李紅炎,郭芝廷,任 英,陸 斐,何 燕,胡一園,伍衛(wèi)剛

浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院,浙江杭州 310009

膝骨關節(jié)炎又稱退行性膝關節(jié)病,65歲以上的老年人患病率占85%,臨床主要表現(xiàn)為關節(jié)壓痛、僵硬和活動受限等癥狀,影響患者的生活質(zhì)量[1]。膝關節(jié)置換術是治療嚴重膝骨關節(jié)炎的有效措施,可以幫助患者解除疼痛,最大限度恢復膝關節(jié)功能[2]。該手術創(chuàng)傷較大,術后疼痛、肢體腫脹、關節(jié)活動受限,可影響手術效果及患者生活質(zhì)量。術后良好的康復方案可減輕患者疼痛,改善關節(jié)活動度,冷療是被認可的一種物理治療方式[3]。在臨床工作中,傳統(tǒng)冰敷袋的冷凝水易導致傷口受潮;由于膝關節(jié)解剖形態(tài)的特殊性,患肢膝關節(jié)與冰袋之間貼合不匹配,冰袋容易脫落。這些問題不僅降低了冷敷效果,影響膝關節(jié)活動度,也增加了護理人員的工作量。針對上述問題,本研究以傳統(tǒng)的冰敷袋為基礎,設計了基于人體解剖形態(tài)的腘窩膝關節(jié)可塑冰敷袋(專利號:ZL 2017 2 0837231.7),經(jīng)臨床使用,效果較好。現(xiàn)將腘窩膝關節(jié)可塑冰敷袋的設計制作及使用效果報告如下。

1 腘窩膝關節(jié)可塑冰敷袋的設計

腘窩膝關節(jié)可塑冰敷袋包括雙層模具、冰袋以及冰敷套。雙層模具以高分子聚酯低溫熱塑板為原材料,利用其加熱軟化的特點,塑型成梅花形狀。外層模具厚3.2 mm,根據(jù)人體腘窩膝關節(jié)解剖形態(tài)、膝關節(jié)周徑塑型3種型號:小號S、中號M、大號L。外層模具設計有兩對子母扣。內(nèi)層模具采用雙層厚1.6 mm材料制成,用于包裹冰袋塑型。冰袋根據(jù)患者平臥位、側(cè)臥位、屈膝臥位狀態(tài)下的膝關節(jié)形態(tài)塑型后常規(guī)放于冰箱冷凍。冰敷套形狀與冰袋相同,用于患者冰敷時包裹冰袋,采用雙層設計,外層全棉布袋,內(nèi)層為不透水的防雨布,兩者可分離。腘窩膝關節(jié)可塑冰敷袋示意圖見圖1。

1.外層模具;2.內(nèi)層模具;3.冰袋;4.冰敷套。

2 臨床應用

2.1 研究對象

選取2022年9月至2023年4月在浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院進行全膝關節(jié)置換患者為研究對象。納入標準:年齡≥18歲;確診為膝骨關節(jié)炎,并首次進行單側(cè)全膝關節(jié)置換手術;意識清楚,能進行良好的配合。排除標準:病情危重或合并其他嚴重軀體疾病者;合并有雷諾病、閉塞性脈管炎、風濕性關節(jié)炎、冷球蛋白血癥、局部循環(huán)不良患者;精神疾病,不能配合護理操作者;術前已明確有下肢深靜脈血栓者。脫落標準:術后發(fā)生下肢深靜脈血栓患者;中途退出。根據(jù)兩組均值的差異性檢驗公式計算樣本量[4],計算所得樣本量為84例,考慮到15%失訪率,總樣本量為99例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(批件號:2022倫審研第0822號)。將2023年1月至4月收治的52例患者作為試驗組,使用腘窩膝關節(jié)可塑型冰敷袋進行冰敷;2022年9月至12月收治的52例患者作為對照組,使用傳統(tǒng)冰敷袋。

2.2 干預方法

兩組患者均由同一組手術醫(yī)生手術,手術采用相同型號的內(nèi)植物材料,統(tǒng)一手術流程,均在全身麻醉氣管插管下進行全膝關節(jié)置換手術,多模式鎮(zhèn)痛方案一致。術后返回病房即行冰敷治療。遵醫(yī)囑應用抗感染、抗凝、止痛等藥物,采取骨科常規(guī)康復訓練措施[5]。

2.2.1試驗組

使用前,協(xié)助患者取舒適臥位,根據(jù)患者臥位選擇相應的內(nèi)層模具,將冰袋置于內(nèi)層模具中,放冰箱冷凍2 h后取出塑型后的冰袋。將冰袋置于冰敷套內(nèi),再與患者膝部對應包裹,選擇合適型號的外層模具,覆蓋于冰袋上,并將兩側(cè)子母扣粘貼。松緊度以冰袋不掉落且患者舒適為宜。冰敷2次/d,每次30 min,間隔8 h,總計4次。腘窩膝關節(jié)可塑冰敷袋使用實物圖見圖2。

圖2 腘窩膝關節(jié)可塑冰敷袋使用實物圖

2.2.2對照組

將普通冰袋置于一次性保鮮袋后放入傳統(tǒng)冰袋套(長方形,有兩對子母扣用于固定),置于患肢膝部,再將固定于冰袋套上的子母扣相互粘貼。如冰袋掉落,告知護士后再次固定。冰敷2次/d,每次30 min,間隔8 h,總計4次。

2.3 評價指標

2.3.1髕骨上下10 cm周徑

患者取平臥位,以髕骨為中心點,測量患肢髕骨上、下10 cm周徑。用同一規(guī)格皮尺測量[6],并使用黑色記號筆標記。分別于術前、術后24 h、術后48 h由康復治療師測量髕骨上、下10 cm周徑,評估患肢腫脹情況。

2.3.2患肢膝關節(jié)主動屈伸度

患者取平臥位,髖關節(jié)無內(nèi)收、外展、屈曲及旋轉(zhuǎn),用量角器測量,以股骨外側(cè)髁為軸心,固定臂為股骨縱軸,移動臂為腓骨小頭與外踝連線,測量患者伸膝及屈膝角度[6]。使用黑色記號筆標記,在所標記的區(qū)域測量。分別于術前、術后24 h、術后48 h由康復治療師測量膝關節(jié)主動伸屈度。

2.3.3患者舒適度

參考相關文獻[7],自制患者舒適度評分表,內(nèi)容包括冰袋冷凝水、脫落、貼合度是否合適、皮膚是否有變態(tài)反應、水泡等不適反應5個問題,采用Likert 5級評分方法,非常不滿意、不滿意、基本滿意、滿意、非常滿意分別計 1～5分,分數(shù)越高代表滿意度越高。4次冰敷結(jié)束后由患者進行評價。

2.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 26.0統(tǒng)計學軟件對所得數(shù)據(jù)進行分析。計量資料采用均數(shù)±標準差描述,計量資料的比較采用兩獨立樣本t檢驗,不同時間點計量資料的比較采用重復測量方差分析。計數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比進行描述,組間比較采用2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3 結(jié)果

3.1 研究對象一般資料

試驗組脫落2例,對照組脫落3例,均為發(fā)生患肢肌間靜脈血栓。最終納入分析的研究對象99例,試驗組50例,對照組49例。試驗組男19例,女31例;年齡58～82歲,平均(69.22±5.75)歲;體重指數(shù)(26.79±4.25)kg/m2;手術時間40～150 min,平均(84.30±24.43)min;術中出血量(58.00±19.17)mL。對照組男12例,女37例;年齡54～83歲,平均(69.24±6.59)歲;體重指數(shù)(26.11±3.60)kg/m2;手術時間40～115 min,平均(83.04±19.76)min;術中出血量(68.37±24.69)mL。兩組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。

3.2 兩組不同時間點髕骨上下10 cm周徑及患肢膝關節(jié)主動屈伸度比較

重復測量方差分析顯示,兩組髕骨上10 cm周徑在組間、時間、時間與組間交互效應比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01);髕骨下10 cm周徑的組間、時間、時間與組間交互效應比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。主動屈膝關節(jié)角度在組間、時間效應上差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01),在時間與組間交互效應上差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);主動伸膝關節(jié)角度的組間、時間與組間交互效應差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),但在時間效應比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表1、表2。

表1 兩組患者髕骨上下10 cm周徑比較 cm

表2 兩組患者主動伸屈膝關節(jié)角度比較 (°)

3.3 兩組舒適度比較

舒適度評分試驗組為(22.08±0.99)分 ,對照組為(16.14±2.01)分,兩組差異有統(tǒng)計學意義(t=18.711,P<0.001)。

4 討論

4.1 基于人體解剖形態(tài)的腘窩膝關節(jié)可塑冰敷袋冰敷可減輕腫脹程度及增加主動屈膝關節(jié)角度

維持良好的膝關節(jié)活動度是膝關節(jié)置換的最終目標[8]。傳統(tǒng)的膝關節(jié)置換手術后,患者往往由于疼痛限制活動,造成關節(jié)僵硬,影響關節(jié)活動度。冰敷能減輕疼痛感,增加舒適度,使患者能夠更愿意進行伸屈膝關節(jié)活動。屈伸膝關節(jié)鍛煉可使關節(jié)腔容積發(fā)生變化,產(chǎn)生擠壓效應,從而使關節(jié)腔內(nèi)的積血流動,把滲透到軟組織的血液盡量減至最少,以減輕關節(jié)腫脹,避免關節(jié)僵硬,增加關節(jié)活動度[9]。本研究兩組髕骨上10 cm周徑在組間、時間、時間與組間交互效應比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01),提示可塑型冰敷袋冰敷有助于減輕局部腫脹,但髕骨下10 cm周徑在組間、時間、時間與組間交互效應比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),這可能是因為小腿軟組織結(jié)構(gòu)不及大腿軟組織結(jié)構(gòu)松散,且切口更靠近髕骨上,因此髕骨上10 cm周徑變化大而髕骨下10 cm周徑變化不明顯。兩組主動屈膝關節(jié)角度在組間、時間效應上差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01),在時間與組間交互效應上差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);主動伸膝關節(jié)角度的組間、時間與組間交互效應差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),但時間效應比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。盡管試驗組患者的主動伸膝關節(jié)角度優(yōu)于對照組,但組間效應差異無統(tǒng)計學意義,這可能與伸膝關節(jié)角度較小,納入樣本量較小有關。上述結(jié)果綜合說明基于人體解剖形態(tài)的可塑型冰敷袋冰敷可增加全膝關節(jié)置換術后患者的主動屈膝關節(jié)角度。

4.2 基于人體解剖形態(tài)的腘窩膝關節(jié)可塑冰敷袋冰敷可增加患者舒適程度

有研究[10]表明,冰敷后低溫抑制細胞代謝,使其減少炎性因子釋放,從而降低神經(jīng)末梢敏感性,緩解疼痛。針對冰敷過程中,患者臥位改變,患肢活動,冰敷袋極易掉落,以及無法充分對患肢進行全面冰敷的問題,本研究結(jié)合臨床需求,將冰敷袋設置成梅花形狀,保證膝關節(jié)傷口周圍的全覆蓋,在冰敷之前放入模具后進行冷凍,形成符合膝關節(jié)解剖形態(tài)的冰敷袋,使冰敷袋與膝關節(jié)之間的貼合更緊密,最大程度發(fā)揮冰敷作用。冰敷套采用防雨布及全棉外套雙層保護,防雨布可避免包布受潮,全棉布袋透氣、親膚。冰敷套可以反復拆洗、循環(huán)使用,符合醫(yī)院感染要求,且術后佩戴冰敷期間可進行適量功能鍛煉,不易松脫。本研究試驗組患者舒適度評分高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001),說明基于人體解剖形態(tài)的腘窩膝關節(jié)可塑冰敷袋冰敷可提高患者舒適度。

4.3 基于人體解剖形態(tài)的腘窩膝關節(jié)可塑冰敷袋的不足與改進

本研究設計的基于人體解剖形態(tài)的腘窩膝關節(jié)可塑冰敷袋包含內(nèi)外層模具、雙層冰敷套,效果優(yōu)于傳統(tǒng)冰敷袋,但模具的塑型及操作流程需一定專業(yè)性,難以滿足有冰敷需求的患者出院自行使用。本研究團隊后期將對冰敷袋進一步改良,設計制作可穿戴、便于居家使用的一體化冰敷袋。