李紅炎,郭芝廷,任 英,陸 斐,何 燕,胡一園,伍衛(wèi)剛

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院,浙江杭州 310009

膝骨關(guān)節(jié)炎又稱退行性膝關(guān)節(jié)病,65歲以上的老年人患病率占85%,臨床主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)壓痛、僵硬和活動(dòng)受限等癥狀,影響患者的生活質(zhì)量[1]。膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療嚴(yán)重膝骨關(guān)節(jié)炎的有效措施,可以幫助患者解除疼痛,最大限度恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能[2]。該手術(shù)創(chuàng)傷較大,術(shù)后疼痛、肢體腫脹、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限,可影響手術(shù)效果及患者生活質(zhì)量。術(shù)后良好的康復(fù)方案可減輕患者疼痛,改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度,冷療是被認(rèn)可的一種物理治療方式[3]。在臨床工作中,傳統(tǒng)冰敷袋的冷凝水易導(dǎo)致傷口受潮;由于膝關(guān)節(jié)解剖形態(tài)的特殊性,患肢膝關(guān)節(jié)與冰袋之間貼合不匹配,冰袋容易脫落。這些問(wèn)題不僅降低了冷敷效果,影響膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度,也增加了護(hù)理人員的工作量。針對(duì)上述問(wèn)題,本研究以傳統(tǒng)的冰敷袋為基礎(chǔ),設(shè)計(jì)了基于人體解剖形態(tài)的腘窩膝關(guān)節(jié)可塑冰敷袋(專利號(hào):ZL 2017 2 0837231.7),經(jīng)臨床使用,效果較好?，F(xiàn)將腘窩膝關(guān)節(jié)可塑冰敷袋的設(shè)計(jì)制作及使用效果報(bào)告如下。

1 腘窩膝關(guān)節(jié)可塑冰敷袋的設(shè)計(jì)

腘窩膝關(guān)節(jié)可塑冰敷袋包括雙層模具、冰袋以及冰敷套。雙層模具以高分子聚酯低溫?zé)崴馨鍨樵牧?利用其加熱軟化的特點(diǎn),塑型成梅花形狀。外層模具厚3.2 mm,根據(jù)人體腘窩膝關(guān)節(jié)解剖形態(tài)、膝關(guān)節(jié)周徑塑型3種型號(hào):小號(hào)S、中號(hào)M、大號(hào)L。外層模具設(shè)計(jì)有兩對(duì)子母扣。內(nèi)層模具采用雙層厚1.6 mm材料制成,用于包裹冰袋塑型。冰袋根據(jù)患者平臥位、側(cè)臥位、屈膝臥位狀態(tài)下的膝關(guān)節(jié)形態(tài)塑型后常規(guī)放于冰箱冷凍。冰敷套形狀與冰袋相同,用于患者冰敷時(shí)包裹冰袋,采用雙層設(shè)計(jì),外層全棉布袋,內(nèi)層為不透水的防雨布,兩者可分離。腘窩膝關(guān)節(jié)可塑冰敷袋示意圖見圖1。

1.外層模具;2.內(nèi)層模具;3.冰袋;4.冰敷套。

2 臨床應(yīng)用

2.1 研究對(duì)象

選取2022年9月至2023年4月在浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院進(jìn)行全膝關(guān)節(jié)置換患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):年齡≥18歲;確診為膝骨關(guān)節(jié)炎,并首次進(jìn)行單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù);意識(shí)清楚,能進(jìn)行良好的配合。排除標(biāo)準(zhǔn):病情危重或合并其他嚴(yán)重軀體疾病者;合并有雷諾病、閉塞性脈管炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、冷球蛋白血癥、局部循環(huán)不良患者;精神疾病,不能配合護(hù)理操作者;術(shù)前已明確有下肢深靜脈血栓者。脫落標(biāo)準(zhǔn):術(shù)后發(fā)生下肢深靜脈血栓患者;中途退出。根據(jù)兩組均值的差異性檢驗(yàn)公式計(jì)算樣本量[4],計(jì)算所得樣本量為84例,考慮到15%失訪率,總樣本量為99例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批件號(hào):2022倫審研第0822號(hào))。將2023年1月至4月收治的52例患者作為試驗(yàn)組,使用腘窩膝關(guān)節(jié)可塑型冰敷袋進(jìn)行冰敷;2022年9月至12月收治的52例患者作為對(duì)照組,使用傳統(tǒng)冰敷袋。

2.2 干預(yù)方法

兩組患者均由同一組手術(shù)醫(yī)生手術(shù),手術(shù)采用相同型號(hào)的內(nèi)植物材料,統(tǒng)一手術(shù)流程,均在全身麻醉氣管插管下進(jìn)行全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù),多模式鎮(zhèn)痛方案一致。術(shù)后返回病房即行冰敷治療。遵醫(yī)囑應(yīng)用抗感染、抗凝、止痛等藥物,采取骨科常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練措施[5]。

2.2.1試驗(yàn)組

使用前,協(xié)助患者取舒適臥位,根據(jù)患者臥位選擇相應(yīng)的內(nèi)層模具,將冰袋置于內(nèi)層模具中,放冰箱冷凍2 h后取出塑型后的冰袋。將冰袋置于冰敷套內(nèi),再與患者膝部對(duì)應(yīng)包裹,選擇合適型號(hào)的外層模具,覆蓋于冰袋上,并將兩側(cè)子母扣粘貼。松緊度以冰袋不掉落且患者舒適為宜。冰敷2次/d,每次30 min,間隔8 h,總計(jì)4次。腘窩膝關(guān)節(jié)可塑冰敷袋使用實(shí)物圖見圖2。

圖2 腘窩膝關(guān)節(jié)可塑冰敷袋使用實(shí)物圖

2.2.2對(duì)照組

將普通冰袋置于一次性保鮮袋后放入傳統(tǒng)冰袋套(長(zhǎng)方形,有兩對(duì)子母扣用于固定),置于患肢膝部,再將固定于冰袋套上的子母扣相互粘貼。如冰袋掉落,告知護(hù)士后再次固定。冰敷2次/d,每次30 min,間隔8 h,總計(jì)4次。

2.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

2.3.1髕骨上下10 cm周徑

患者取平臥位,以髕骨為中心點(diǎn),測(cè)量患肢髕骨上、下10 cm周徑。用同一規(guī)格皮尺測(cè)量[6],并使用黑色記號(hào)筆標(biāo)記。分別于術(shù)前、術(shù)后24 h、術(shù)后48 h由康復(fù)治療師測(cè)量髕骨上、下10 cm周徑,評(píng)估患肢腫脹情況。

2.3.2患肢膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸度

患者取平臥位,髖關(guān)節(jié)無(wú)內(nèi)收、外展、屈曲及旋轉(zhuǎn),用量角器測(cè)量,以股骨外側(cè)髁為軸心,固定臂為股骨縱軸,移動(dòng)臂為腓骨小頭與外踝連線,測(cè)量患者伸膝及屈膝角度[6]。使用黑色記號(hào)筆標(biāo)記,在所標(biāo)記的區(qū)域測(cè)量。分別于術(shù)前、術(shù)后24 h、術(shù)后48 h由康復(fù)治療師測(cè)量膝關(guān)節(jié)主動(dòng)伸屈度。

2.3.3患者舒適度

參考相關(guān)文獻(xiàn)[7],自制患者舒適度評(píng)分表,內(nèi)容包括冰袋冷凝水、脫落、貼合度是否合適、皮膚是否有變態(tài)反應(yīng)、水泡等不適反應(yīng)5個(gè)問(wèn)題,采用Likert 5級(jí)評(píng)分方法,非常不滿意、不滿意、基本滿意、滿意、非常滿意分別計(jì) 1～5分,分?jǐn)?shù)越高代表滿意度越高。4次冰敷結(jié)束后由患者進(jìn)行評(píng)價(jià)。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述,計(jì)量資料的比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),不同時(shí)間點(diǎn)計(jì)量資料的比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比進(jìn)行描述,組間比較采用2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 研究對(duì)象一般資料

試驗(yàn)組脫落2例,對(duì)照組脫落3例,均為發(fā)生患肢肌間靜脈血栓。最終納入分析的研究對(duì)象99例,試驗(yàn)組50例,對(duì)照組49例。試驗(yàn)組男19例,女31例;年齡58～82歲,平均(69.22±5.75)歲;體重指數(shù)(26.79±4.25)kg/m2;手術(shù)時(shí)間40～150 min,平均(84.30±24.43)min;術(shù)中出血量(58.00±19.17)mL。對(duì)照組男12例,女37例;年齡54～83歲,平均(69.24±6.59)歲;體重指數(shù)(26.11±3.60)kg/m2;手術(shù)時(shí)間40～115 min,平均(83.04±19.76)min;術(shù)中出血量(68.37±24.69)mL。兩組患者一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

3.2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)髕骨上下10 cm周徑及患肢膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸度比較

重復(fù)測(cè)量方差分析顯示,兩組髕骨上10 cm周徑在組間、時(shí)間、時(shí)間與組間交互效應(yīng)比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01);髕骨下10 cm周徑的組間、時(shí)間、時(shí)間與組間交互效應(yīng)比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。主動(dòng)屈膝關(guān)節(jié)角度在組間、時(shí)間效應(yīng)上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),在時(shí)間與組間交互效應(yīng)上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);主動(dòng)伸膝關(guān)節(jié)角度的組間、時(shí)間與組間交互效應(yīng)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),但在時(shí)間效應(yīng)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表1、表2。

表1 兩組患者髕骨上下10 cm周徑比較 cm

表2 兩組患者主動(dòng)伸屈膝關(guān)節(jié)角度比較 (°)

3.3 兩組舒適度比較

舒適度評(píng)分試驗(yàn)組為(22.08±0.99)分 ,對(duì)照組為(16.14±2.01)分,兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=18.711,P<0.001)。

4 討論

4.1 基于人體解剖形態(tài)的腘窩膝關(guān)節(jié)可塑冰敷袋冰敷可減輕腫脹程度及增加主動(dòng)屈膝關(guān)節(jié)角度

維持良好的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度是膝關(guān)節(jié)置換的最終目標(biāo)[8]。傳統(tǒng)的膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)后,患者往往由于疼痛限制活動(dòng),造成關(guān)節(jié)僵硬,影響關(guān)節(jié)活動(dòng)度。冰敷能減輕疼痛感,增加舒適度,使患者能夠更愿意進(jìn)行伸屈膝關(guān)節(jié)活動(dòng)。屈伸膝關(guān)節(jié)鍛煉可使關(guān)節(jié)腔容積發(fā)生變化,產(chǎn)生擠壓效應(yīng),從而使關(guān)節(jié)腔內(nèi)的積血流動(dòng),把滲透到軟組織的血液盡量減至最少,以減輕關(guān)節(jié)腫脹,避免關(guān)節(jié)僵硬,增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度[9]。本研究?jī)山M髕骨上10 cm周徑在組間、時(shí)間、時(shí)間與組間交互效應(yīng)比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),提示可塑型冰敷袋冰敷有助于減輕局部腫脹,但髕骨下10 cm周徑在組間、時(shí)間、時(shí)間與組間交互效應(yīng)比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),這可能是因?yàn)樾⊥溶浗M織結(jié)構(gòu)不及大腿軟組織結(jié)構(gòu)松散,且切口更靠近髕骨上,因此髕骨上10 cm周徑變化大而髕骨下10 cm周徑變化不明顯。兩組主動(dòng)屈膝關(guān)節(jié)角度在組間、時(shí)間效應(yīng)上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),在時(shí)間與組間交互效應(yīng)上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);主動(dòng)伸膝關(guān)節(jié)角度的組間、時(shí)間與組間交互效應(yīng)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),但時(shí)間效應(yīng)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。盡管試驗(yàn)組患者的主動(dòng)伸膝關(guān)節(jié)角度優(yōu)于對(duì)照組,但組間效應(yīng)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,這可能與伸膝關(guān)節(jié)角度較小,納入樣本量較小有關(guān)。上述結(jié)果綜合說(shuō)明基于人體解剖形態(tài)的可塑型冰敷袋冰敷可增加全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的主動(dòng)屈膝關(guān)節(jié)角度。

4.2 基于人體解剖形態(tài)的腘窩膝關(guān)節(jié)可塑冰敷袋冰敷可增加患者舒適程度

有研究[10]表明,冰敷后低溫抑制細(xì)胞代謝,使其減少炎性因子釋放,從而降低神經(jīng)末梢敏感性,緩解疼痛。針對(duì)冰敷過(guò)程中,患者臥位改變,患肢活動(dòng),冰敷袋極易掉落,以及無(wú)法充分對(duì)患肢進(jìn)行全面冰敷的問(wèn)題,本研究結(jié)合臨床需求,將冰敷袋設(shè)置成梅花形狀,保證膝關(guān)節(jié)傷口周圍的全覆蓋,在冰敷之前放入模具后進(jìn)行冷凍,形成符合膝關(guān)節(jié)解剖形態(tài)的冰敷袋,使冰敷袋與膝關(guān)節(jié)之間的貼合更緊密,最大程度發(fā)揮冰敷作用。冰敷套采用防雨布及全棉外套雙層保護(hù),防雨布可避免包布受潮,全棉布袋透氣、親膚。冰敷套可以反復(fù)拆洗、循環(huán)使用,符合醫(yī)院感染要求,且術(shù)后佩戴冰敷期間可進(jìn)行適量功能鍛煉,不易松脫。本研究試驗(yàn)組患者舒適度評(píng)分高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001),說(shuō)明基于人體解剖形態(tài)的腘窩膝關(guān)節(jié)可塑冰敷袋冰敷可提高患者舒適度。

4.3 基于人體解剖形態(tài)的腘窩膝關(guān)節(jié)可塑冰敷袋的不足與改進(jìn)

本研究設(shè)計(jì)的基于人體解剖形態(tài)的腘窩膝關(guān)節(jié)可塑冰敷袋包含內(nèi)外層模具、雙層冰敷套,效果優(yōu)于傳統(tǒng)冰敷袋,但模具的塑型及操作流程需一定專業(yè)性,難以滿足有冰敷需求的患者出院自行使用。本研究團(tuán)隊(duì)后期將對(duì)冰敷袋進(jìn)一步改良,設(shè)計(jì)制作可穿戴、便于居家使用的一體化冰敷袋。