胡中華,龍 瑤,魏瑤玲,趙紅艷,韓 夢,沈麗娟,葉 天,盧春鳳

1.湖州師范學(xué)院護(hù)理學(xué)院,浙江湖州 313000;2.湖州市中心醫(yī)院,浙江湖州 313099

耳源性眩暈是一種前庭迷路感受異常引起的平衡失調(diào)癥狀,常由梅尼埃綜合征、良性陣發(fā)性位置性眩暈、前庭神經(jīng)功能異常等疾病引發(fā),患者常由于頭部的位置改變或其他特定刺激導(dǎo)致發(fā)作性眩暈或眼球震顫,其主要的臨床表現(xiàn)為眩暈、惡心、嘔吐、耳鳴、聽力減退、平衡功能障礙等癥狀,從而導(dǎo)致患者的跌倒風(fēng)險(xiǎn)增高[1-3]。跌倒是耳源性眩暈的不良后果之一,會(huì)造成患者心身健康受損,產(chǎn)生恐懼等不良情緒,也是造成我國65歲以上老年人傷害死亡的主要原因[4-5]。及時(shí)對耳源性眩暈患者跌倒的風(fēng)險(xiǎn)和危險(xiǎn)因素進(jìn)行評估并提供相關(guān)護(hù)理措施是預(yù)防該類患者跌倒的重要環(huán)節(jié)。本研究旨在對耳源性眩暈患者跌倒的危險(xiǎn)因素、評估工具及跌倒預(yù)防措施進(jìn)行綜述,以期為降低耳源性眩暈患者跌倒發(fā)生率提供參考。

1 耳源性眩暈患者跌倒的危險(xiǎn)因素

國外對耳源性眩暈患者跌倒的危險(xiǎn)因素研究開展較多。由于耳源性眩暈癥狀發(fā)作的不可預(yù)測性及特殊的軀體癥狀,眩暈成為耳源性眩暈患者跌倒的重要危險(xiǎn)因素之一,睡眠障礙、情緒障礙和心理因素(焦慮、抑郁)也會(huì)導(dǎo)致耳源性眩暈加重,導(dǎo)致跌倒的風(fēng)險(xiǎn)增加[6]。而其他原因?qū)е碌念^暈、平衡功能障礙、行動(dòng)困難等也對患者的跌倒具有重要影響[7]。另有研究[8]表明,絆倒、滑倒、暈厥/視力模糊、注意力下降、路徑上的突然障礙、突發(fā)事件(事故)和環(huán)境因素等是導(dǎo)致耳源性眩暈患者跌倒的常見因素。目前,梅尼埃綜合征的病因仍存在爭議,變態(tài)反應(yīng)是潛在的外在因素,其與潛在的內(nèi)在因素一起,可能導(dǎo)致梅尼埃綜合征發(fā)作,從而導(dǎo)致患者眩暈[7],因此變態(tài)反應(yīng)可能也會(huì)引起耳源性眩暈的發(fā)作,增加患者的跌倒風(fēng)險(xiǎn)。耳源性眩暈跌倒的危險(xiǎn)因素存在共性與爭議。有研究[9]認(rèn)為,高齡、女性、平衡能力降低和步態(tài)受損等因素是耳源性眩暈跌倒的共同危險(xiǎn)因素。但有研究[10]指出,跌倒人群中性別等因素與前庭功能障礙無關(guān)。今后可以開展高質(zhì)量的隨機(jī)對照試驗(yàn)等,采用更科學(xué)的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法進(jìn)行共線性診斷,也可以對耳源性眩暈患者跌倒的影響因素進(jìn)行研究,構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型,制定護(hù)理方案和措施,以降低跌倒的發(fā)生率。

2 耳源性眩暈患者跌倒的評估工具

2.1 跌倒風(fēng)險(xiǎn)評估量表

2.1.1眩暈殘障程度評估量表(Dizziness Handicap Inventory,DHI)

采用量表評估耳源性眩暈患者的跌倒風(fēng)險(xiǎn)是一種簡單快捷的方式。DHI由Jacobson等[11]于1990年編制,共3個(gè)維度,25個(gè)條目,包括9個(gè)功能性問題、9個(gè)情感性問題、7個(gè)物理性問題。每個(gè)條目從“從不”到“總是”分別賦值0～4分,總分0～100分,分?jǐn)?shù)越高表示眩暈程度越重,分值范圍0～29分代表輕度眩暈殘障,30～60分為中度眩暈殘障,61～100分是重度眩暈殘障。2013年,丁雷等[12]驗(yàn)證中文版DHI量表Cronbach's α系數(shù)為0.92,具有良好的信度。然而,該量表?xiàng)l目較多,評估耗費(fèi)時(shí)間較長,且只能將患者分為3個(gè)等級(jí),無法細(xì)化眩暈障礙程度。

2.1.2Hendrich Ⅱ跌倒風(fēng)險(xiǎn)評估量表(Hendrich Ⅱ Fall Risk Model,HFRM Ⅱ)

HFRM Ⅱ于2003年由Hendrich等[13]編制,該量表是單一維度,共8個(gè)條目,分別是性別、定向力障礙、眩暈、排泄方式改變、抑郁狀態(tài)、服用苯二氮卓類藥物、服用抗癲癇類藥物和起立-行走試驗(yàn)。量表總分為16分,>5分即為高危跌倒。2012年王珊珊等[14]驗(yàn)證中文版HFRM Ⅱ的Cronbach's α系數(shù)為0.663。該量表對定向力障礙和眩暈進(jìn)行了評估,且量表簡單易行,耗時(shí)短,是醫(yī)院跌倒評估的常用量表之一[4]。

2.1.3國內(nèi)編制的跌倒風(fēng)險(xiǎn)評估量表

華西醫(yī)院跌倒風(fēng)險(xiǎn)評估量表于2021年在托馬斯跌倒風(fēng)險(xiǎn)評估量表(St Thomas's Risk Assessment Tool,STRATIFY)的基礎(chǔ)上改編而來,共10個(gè)條目,包括年齡、認(rèn)知能力、走動(dòng)能力、排泄自理能力、住院前1年跌倒史、目前使用的特殊藥物(如鎮(zhèn)靜、止痛、安眠、降壓、降糖藥物)、視力障礙、依從性低或溝通障礙、躁動(dòng)不安、其他高危因素,量表總分1～15分,≥4分為跌倒高風(fēng)險(xiǎn)[15]。該量表的受試者工作特征曲線下面積為0.81,優(yōu)于STRATIFY的0.69,表明量表具有良好的預(yù)測能力。該量表在認(rèn)知能力中對患者的定向力障礙進(jìn)行了評估,涉及到眩暈,但對眩暈患者針對性不強(qiáng),且僅在一家醫(yī)院內(nèi)部使用,其他醫(yī)院適用程度有待驗(yàn)證,未來可以進(jìn)一步通過多中心、大樣本研究驗(yàn)證。目前,國內(nèi)尚無完全針對耳源性眩暈患者的跌倒風(fēng)險(xiǎn)評估量表,今后可以進(jìn)一步開發(fā)量表或構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型。

2.2 平衡能力測試

平衡能力測試可以量化耳源性眩暈患者平衡能力,進(jìn)一步評估跌倒風(fēng)險(xiǎn),其分為動(dòng)態(tài)、靜態(tài)兩個(gè)部分,包括動(dòng)態(tài)的30 s坐立試驗(yàn)、起立行走試驗(yàn)和靜態(tài)的加強(qiáng)Romberg試驗(yàn)等。30 s坐立試驗(yàn):被試者30 s內(nèi)坐下、站起,根據(jù)次數(shù)判斷患者的平衡能力,<12次為平衡能力差[16-17]。起立行走試驗(yàn):被試者由坐位改為站立位,不借助手,步行約3 m,轉(zhuǎn)身回來坐下,時(shí)間超過平均值20 s即提示有風(fēng)險(xiǎn)[18-19]。加強(qiáng)Romberg試驗(yàn):患者睜眼站立,分為3種情況,第1種是雙腳平行站立,第2種是一只腳在另一只腳的前半掌的位置平行,第3種是一只腳在另一只腳前,兩者腳趾對腳跟,每種情況維持10 s以上代表患者平衡能力較好[20]。相較于眩暈患者的其他跌倒風(fēng)險(xiǎn)評估方法,平衡能力測試的優(yōu)點(diǎn)在于可以對耳源性眩暈患者的跌倒風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行量化評估,且方法簡單易行,耗費(fèi)時(shí)間較短,結(jié)果可信度高,適用于臨床,缺點(diǎn)是年齡較大的患者、處于眩暈急性期或眩暈癥狀嚴(yán)重的患者無法配合。

2.3 遠(yuǎn)程預(yù)測

隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展,智能化測試設(shè)備可以詳細(xì)采集人體各項(xiàng)數(shù)據(jù)。感覺統(tǒng)合測試(sensory organization test,SOT)可以細(xì)致采集和記錄人體平衡調(diào)節(jié)的過程和策略,并且通過傳感器提高測試的數(shù)據(jù)質(zhì)量,對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析,以評估和預(yù)測耳源性眩暈患者的跌倒風(fēng)險(xiǎn)[21-23]。此外,內(nèi)耳功能測試,如視頻眼震電圖或視頻頭脈沖試驗(yàn),對于識(shí)別和測量平衡障礙(包括與年齡相關(guān)的平衡功能下降)具有重要意義[24]。陳蓓蓓等[25]構(gòu)建了基于眼球運(yùn)動(dòng)軌跡的線上平臺(tái),可對患者的眩暈癥狀進(jìn)行診斷和評估。智能化的遠(yuǎn)程預(yù)測系統(tǒng)具有數(shù)據(jù)更加精細(xì)、準(zhǔn)確,方法可靠的特點(diǎn),但部分測試設(shè)備因操作復(fù)雜,價(jià)格昂貴等原因被限制應(yīng)用[23]。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展,設(shè)備持續(xù)更新迭代,資源整合利用,可以把日常鍛煉、監(jiān)測、預(yù)防、康復(fù)、虛擬現(xiàn)實(shí)、游戲等融為一體的交互式可穿戴設(shè)備作為一個(gè)探索方向。

3 耳源性眩暈患者跌倒的預(yù)防措施

3.1 康復(fù)護(hù)理

適宜強(qiáng)度和時(shí)間的康復(fù)護(hù)理可以有效提高眩暈患者平衡能力,減少跌倒風(fēng)險(xiǎn)[26]。康復(fù)訓(xùn)練包括凝視穩(wěn)定性訓(xùn)練和姿勢穩(wěn)定性訓(xùn)練,可以改善患者的動(dòng)態(tài)視力、眩暈癥狀以及平衡能力。莊宇等[27]研究表明,根據(jù)患者病情變化制定個(gè)性化康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容并進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整,及時(shí)終止或新增康復(fù)項(xiàng)目,可有效降低耳源性眩暈患者跌倒發(fā)生率。吳悠悠等[28]發(fā)現(xiàn),眩暈患者跌倒預(yù)防性康復(fù)可有效降低跌倒風(fēng)險(xiǎn),該方案包括醫(yī)院他練和患者自練兩種模式,內(nèi)容涵蓋肌力協(xié)調(diào)、重心變化、平衡協(xié)調(diào)、步態(tài)功能等相關(guān)的康復(fù)運(yùn)動(dòng)。此外,Wu等[29]的一項(xiàng)隨機(jī)對照研究設(shè)計(jì)了平衡練習(xí)、傳球練習(xí)等15項(xiàng)耳源性眩暈患者康復(fù)方案并拍攝成視頻,通過微信公眾平臺(tái)發(fā)放給患者,患者每日在家鍛煉兩次,每次至少12 min,康復(fù)訓(xùn)練8周后,評估患者功能性步態(tài)、動(dòng)態(tài)平衡功能等,目前仍處于研究階段。康復(fù)護(hù)理和訓(xùn)練在患者的前庭功能恢復(fù)、平衡改善、跌倒預(yù)防中起到了不可替代的作用。目前大多數(shù)眩暈患者的康復(fù)護(hù)理時(shí)間>8周,并且越早康復(fù)效果越好,但是由于患者個(gè)體之間存在差異,每個(gè)人的耐受程度和接受能力不同,針對不同的患者,應(yīng)當(dāng)充分評估患者的基本情況,提供適合不同患者的個(gè)性化康復(fù)護(hù)理。

3.2 分級(jí)護(hù)理

耳源性眩暈患者根據(jù)其眩暈程度進(jìn)行等級(jí)分類,并采取相應(yīng)的護(hù)理措施以減少和預(yù)防跌倒的發(fā)生。以美國耳鼻咽喉科學(xué)會(huì)聽力與平衡委員會(huì)(American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery,AAO-HNS)制定的眩暈功能水平分級(jí)為標(biāo)準(zhǔn),將眩暈功能水平分為3個(gè)等級(jí):1級(jí)即患者停止活動(dòng)片刻后眩暈消失,可恢復(fù)活動(dòng);2級(jí)即眩暈消失后不能繼續(xù)之前的活動(dòng);3級(jí)即患者不能工作和完成某些日?；顒?dòng),甚至必要活動(dòng)受到一定限制。譚雁紅等[30]將眩暈患者隨機(jī)分為兩組,實(shí)驗(yàn)組先用AAO-HNS眩暈功能水平分為3個(gè)等級(jí),再用DHI對殘障程度進(jìn)行評估,并給予相對應(yīng)的護(hù)理措施,1級(jí)給予動(dòng)、靜態(tài)平衡訓(xùn)練和自我情緒調(diào)節(jié),2級(jí)給予跌倒風(fēng)險(xiǎn)評估、跌倒安全教育和眩暈急性期應(yīng)急措施,3級(jí)給予生命體征監(jiān)測,合適的體位,藥物治療和生活照顧。結(jié)果顯示,實(shí)驗(yàn)組患者的滿意度和依從性均高于對照組,實(shí)驗(yàn)組未發(fā)生跌倒,對照組跌倒發(fā)生率為10%。王芳等[2]在兩組樣本量均為56例的對照研究中,將AAO-HNS眩暈功能水平分級(jí)與跌倒風(fēng)險(xiǎn)評估的高危因素相結(jié)合,通過logistic回歸分析預(yù)測患者的疾病走向和風(fēng)險(xiǎn)并提前采取個(gè)性化分級(jí)護(hù)理措施,該研究將患者的眩暈程度由輕到重分為3個(gè)等級(jí),并采取不同干預(yù)措施,1級(jí)患者給予平衡訓(xùn)練和心理健康指導(dǎo),2級(jí)患者在1級(jí)基礎(chǔ)上給予頭部按摩和眩暈、跌倒相關(guān)的健康宣教,3級(jí)患者在2級(jí)基礎(chǔ)上給予體位調(diào)節(jié)、遵醫(yī)囑給藥和病情監(jiān)測。結(jié)果顯示,觀察組發(fā)生跌倒3例,顯著少于對照組的10例。分級(jí)護(hù)理模式的優(yōu)點(diǎn)在于可以根據(jù)患者的不同癥狀采取不同的護(hù)理干預(yù)措施,干預(yù)措施更加明確和具有針對性,使護(hù)理工作更加精準(zhǔn)細(xì)致和科學(xué)高效。但是患者的病情是一個(gè)動(dòng)態(tài)變化的過程,臨床應(yīng)用時(shí)應(yīng)當(dāng)及時(shí)、動(dòng)態(tài)評估患者眩暈狀態(tài),并調(diào)整相應(yīng)的護(hù)理操作。

4 結(jié)語

耳源性眩暈潛伏期短,發(fā)病時(shí)間不固定,發(fā)作時(shí)持續(xù)數(shù)分鐘,軀體癥狀特殊,導(dǎo)致患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)增加,耳源性眩暈患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)評估和預(yù)防護(hù)理尤為重要。目前國內(nèi)外關(guān)于眩暈跌倒的評估工具種類眾多,國外研究起步早,量表信效度良好,國內(nèi)以漢化國外量表為主,開發(fā)的一些量表由于評估耗時(shí)較長,信效度待檢驗(yàn),臨床適用性仍有待研究,且尚無針對耳源性眩暈患者的跌倒風(fēng)險(xiǎn)評估量表,未來需要進(jìn)一步開發(fā)更具有針對性的評估工具。醫(yī)護(hù)人員可以將平衡能力測試和量表適當(dāng)結(jié)合,提高評估的準(zhǔn)確度;遠(yuǎn)程評估可作為進(jìn)一步探索的方向。國外康復(fù)護(hù)理起步早,體系完善,而國內(nèi)仍處于起步階段,在以護(hù)士為主導(dǎo)的康復(fù)鍛煉及護(hù)理中仍然有很大的發(fā)展空間,可以對基于互聯(lián)網(wǎng)、虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)等方面作進(jìn)一步探索。在分級(jí)護(hù)理中可以對患者進(jìn)行快速高效地分組,合理分配醫(yī)療和護(hù)理資源,但是仍需注意根據(jù)患者的病情變化進(jìn)行動(dòng)態(tài)評估,規(guī)范評估時(shí)機(jī)以保證分級(jí)的時(shí)效性,選擇與各等級(jí)相對應(yīng)的護(hù)理措施。