王兆蘭,李軍文,郭雅樂(lè),王 昆,曾 翔

1.成都中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院,四川成都 610075;2．成都市第一人民醫(yī)院,四川成都 610041;3.成都醫(yī)學(xué)院,四川成都 610500

腦卒中是一種急性腦血管疾病,是腦血管病變或血流異常所致的腦部血液循環(huán)障礙引起腦組織損傷的一組疾病,包括缺血性腦卒中和出血性腦卒中[1]。研究[2]表明,2020年全球范圍內(nèi)有1 171萬(wàn)人發(fā)生腦卒中,其中缺血性腦卒中為759萬(wàn)人。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展和醫(yī)療水平的提高,腦卒中的病死率明顯下降,但復(fù)發(fā)性腦卒中病例相應(yīng)增加,一項(xiàng)Meta分析結(jié)果顯示,缺血性腦卒中復(fù)發(fā)率為5.7%～51.3%[3]。腦卒中是我國(guó)成人致死、致殘的主要病因之一,具有高發(fā)病率、高致殘率、高病死率、高復(fù)發(fā)率等特點(diǎn),有效的二級(jí)預(yù)防是減少腦卒中復(fù)發(fā)和患者死亡的重要手段[4]。本研究采用Meta分析的方法,分析缺血性腦卒中復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素,旨在為預(yù)防缺血性腦卒中復(fù)發(fā)提供循證證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)為病例對(duì)照研究或隊(duì)列研究;研究對(duì)象為基于嚴(yán)格的神經(jīng)學(xué)檢查,經(jīng)CT或MRI證實(shí)的缺血性腦卒中復(fù)發(fā)患者,人群來(lái)源不限;原始數(shù)據(jù)提供OR值和95%CI。排除標(biāo)準(zhǔn):重復(fù)發(fā)表、質(zhì)量較低的文獻(xiàn);會(huì)議文獻(xiàn)、綜述、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、病例報(bào)道等;數(shù)據(jù)不完整或無(wú)法提取數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)。

1.2 檢索方法

計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)、維普資訊中文期刊服務(wù)平臺(tái)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、PubMed、Web of Science、Embase、Cochrane Library,檢索時(shí)限為建庫(kù)至2023年3月。采用主題詞與自由詞結(jié)合檢索,檢索MeSH主題詞以及其入口詞,英文檢索詞為“ischemic stroke OR stroke, ischemic OR cryptogenic ischemic stroke OR acute ischemic stroke OR wake up stroke”AND “recurrences OR relapse” AND “risk factor OR health correlates”等。中文檢索詞為“卒中OR中風(fēng)OR腦血管意外OR 腦梗死OR 腦梗塞OR腦血管疾病OR腦栓塞OR腦缺血OR腔隙性梗死OR腦血管障礙OR腦血栓” AND “復(fù)發(fā)OR再發(fā)” AND “危險(xiǎn)因素OR影響因素OR相關(guān)因素”等。

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取

由2名研究者嚴(yán)格按照納入、排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選和數(shù)據(jù)提取,完成后交叉核對(duì),有分歧時(shí)兩人協(xié)商或與第三方討論解決。文獻(xiàn)篩選時(shí),首先排除重復(fù)文獻(xiàn),然后瀏覽題目和摘要進(jìn)行初篩,排除不相關(guān)文獻(xiàn)后獲取并閱讀全文,篩選出納入Meta分析的文獻(xiàn)。提取文獻(xiàn)第一作者、發(fā)表年份、地區(qū)、研究類型、樣本量、危險(xiǎn)因素、OR值以及95%CI、是否校正混雜因素等資料。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

采用紐卡斯?fàn)?渥太華量表(Newcastle-Ottawa Scale,NOS)[5]對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行評(píng)分,NOS分為3個(gè)維度,8個(gè)條目,除了“組間可比性”最高可評(píng)2分外,其余條目最高可評(píng)1分,量表總分為9分,NOS評(píng)價(jià)結(jié)果0～3分為低質(zhì)量,4～6分為中等質(zhì)量,7～9分為高質(zhì)量。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

利用RevMan 5.4軟件進(jìn)行Meta分析。合并效應(yīng)量為OR值及其95%CI。研究[6]表明,在效應(yīng)量較小且初始風(fēng)險(xiǎn)較低的情況下OR、RR、HR之間相似度較高。故本研究忽略效應(yīng)指標(biāo)之間的差異,文獻(xiàn)報(bào)道的RR及HR均認(rèn)為等同于OR。為保證結(jié)果真實(shí)可靠、避免混雜因素對(duì)結(jié)果的干擾,本研究選用倒方差法對(duì)結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行合并分析。采用Q檢驗(yàn)和I2檢驗(yàn)確定各研究間的異質(zhì)性,若各研究間異質(zhì)性較低(P>0.1,I2≤50% ),采用固定效應(yīng)模型合并分析,否則采用隨機(jī)效應(yīng)模型。當(dāng)單個(gè)危險(xiǎn)因素納入文獻(xiàn)≥10篇時(shí)采用漏斗圖檢驗(yàn)發(fā)表偏倚。采用逐篇剔除文獻(xiàn)的方式進(jìn)行敏感性分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選流程

共檢索到文獻(xiàn)3 791篇,其中中文1 459篇、外文2 332篇,經(jīng)過(guò)剔除重復(fù)文獻(xiàn)、篩除文獻(xiàn)后,最終進(jìn)行Meta分析的文獻(xiàn)為18篇[7-24]。文獻(xiàn)篩選流程圖見(jiàn)圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 納入文獻(xiàn)的基本情況與質(zhì)量評(píng)價(jià)

納入的18篇文獻(xiàn)中,7篇[7-13]為病例對(duì)照研究,11篇[14-24]為隊(duì)列研究,共涉及10項(xiàng)危險(xiǎn)因素,累計(jì)樣本量為7 798例。納入文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)分為6～9分,為中高質(zhì)量文獻(xiàn)。納入文獻(xiàn)基本特征及文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)分見(jiàn)表1。

表1 納入文獻(xiàn)基本特征及文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)分

2.3 Meta分析結(jié)果

對(duì)10項(xiàng)危險(xiǎn)因素進(jìn)行Meta分析,吸煙、阿司匹林抵抗、抗血小板藥物服藥依從性差具有同質(zhì)性,使用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析,其余7項(xiàng)因素異質(zhì)性強(qiáng),采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示:冠心病和超敏C反應(yīng)蛋白合并結(jié)果無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;高血壓、糖尿病、年齡、吸煙、血脂異常、高同型半胱氨酸、阿司匹林抵抗、抗血小板藥物服藥依從性差合并結(jié)果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,其是缺血性腦卒中復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。缺血性腦卒中復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素的Meta分析結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 缺血性腦卒中復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素的Meta分析結(jié)果

2.4 敏感性分析

敏感性分析結(jié)果顯示,逐篇排除文獻(xiàn)后高血壓、糖尿病、年齡、吸煙、血脂異常、高同型半胱氨酸、阿司匹林抵抗、抗血小板藥物服藥依從性差總體效應(yīng)量未見(jiàn)明顯改變。

2.5 發(fā)表偏倚分析

高血壓、糖尿病分析納入文獻(xiàn)≥10篇,通過(guò)漏斗圖檢驗(yàn)發(fā)表偏倚,結(jié)果表明存在發(fā)表偏倚。高血壓因素的發(fā)表偏倚漏斗圖見(jiàn)圖2,糖尿病因素的發(fā)表偏倚漏斗圖見(jiàn)圖3。

圖2 高血壓因素的發(fā)表偏倚漏斗圖

圖3 糖尿病因素的發(fā)表偏倚漏斗圖

3 討論

3.1 納入文獻(xiàn)質(zhì)量與異質(zhì)性結(jié)果分析

本研究納入的18篇文獻(xiàn)被評(píng)為中高質(zhì)量文獻(xiàn),結(jié)果較可靠;雖然研究間存在異質(zhì)性,且漏斗圖分析顯示高血壓、糖尿病存在發(fā)表偏倚風(fēng)險(xiǎn),可能會(huì)高估或低估對(duì)缺血性腦卒中復(fù)發(fā)的影響,但敏感性分析表明結(jié)果較穩(wěn)定。因此,本研究的Meta分析結(jié)果對(duì)臨床有一定指導(dǎo)意義。

3.2 缺血性腦卒中復(fù)發(fā)不可干預(yù)的危險(xiǎn)因素

本研究結(jié)果表明,年齡是缺血性腦卒中復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。熊文婧等[25]研究表明,年齡越大發(fā)生腦卒中的可能性越大,腦梗死復(fù)發(fā)的概率也越高。但年齡的增長(zhǎng),身體機(jī)能的衰退是不可逆的,因此,此項(xiàng)危險(xiǎn)因素較難干預(yù)。

3.3 缺血性腦卒中復(fù)發(fā)可干預(yù)的危險(xiǎn)因素

3.3.1高血壓對(duì)缺血性腦卒中復(fù)發(fā)的影響

本研究結(jié)果表明,高血壓是缺血性腦卒中復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。在血壓升高狀態(tài)下,血液對(duì)血管壁的壓力增加,引起血管內(nèi)皮機(jī)械性損傷和功能異常,黏附因子表達(dá)增加,單核細(xì)胞黏附于血管壁,引發(fā)血管炎癥反應(yīng),同時(shí)血管舒縮因子分泌失衡,引起血管舒縮功能障礙,影響腦部血液循環(huán),促使動(dòng)脈粥樣硬化或形成血栓[26]。另外,高血壓會(huì)導(dǎo)致腦部小動(dòng)脈玻璃樣變,導(dǎo)致動(dòng)脈狹窄、閉塞或栓塞[27]。加拿大腦卒中最佳實(shí)踐建議表明,對(duì)于缺血性腦卒中患者,急性期后建議進(jìn)行降壓治療,以達(dá)到血壓持續(xù)低于140/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),從而幫助減少?gòu)?fù)發(fā)事件[28]。

3.3.2糖尿病對(duì)缺血性腦卒中復(fù)發(fā)的影響

本研究表明,糖尿病是缺血性腦卒中復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。這可能與糖尿病并發(fā)代謝綜合征時(shí)血脂異常、高血糖和胰島素抵抗導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化及血管內(nèi)皮功能障礙等一系列生理變化有關(guān),糖尿病患者進(jìn)行血糖管理能降低缺血性腦卒中復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)[29]。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)健康教育,尤其是對(duì)老年糖尿病患者的健康宣教,強(qiáng)調(diào)積極控制血糖對(duì)預(yù)防缺血性腦卒中復(fù)發(fā)的重要性。

3.3.3吸煙對(duì)缺血性腦卒中復(fù)發(fā)的影響

本研究結(jié)果表明,吸煙是缺血性腦卒中復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。既往研究[30]表明,吸煙會(huì)誘導(dǎo)促凝,煙草中的有害物質(zhì)可能會(huì)導(dǎo)致血管壁狹窄、加速動(dòng)脈粥樣硬化,在缺血性腦卒中發(fā)生后6個(gè)月內(nèi)戒煙可以降低未來(lái)4.8年內(nèi)腦卒中復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)積極向患者宣講吸煙的危害以及戒煙的益處,為患者以及患者家屬講解戒煙的方法,與患者共同制定具體的戒煙目標(biāo),聯(lián)合患者家屬參與到患者戒煙的過(guò)程中,創(chuàng)造良好的戒煙環(huán)境與家庭支持。

3.3.4血脂異常對(duì)缺血性腦卒中復(fù)發(fā)的影響

本研究結(jié)果表明,血脂異常是缺血性腦卒中復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。研究[31]表明,總膽固醇、非高密度脂蛋白膽固醇水平與缺血性腦卒中相關(guān),血脂異常引起動(dòng)脈粥樣硬化,繼發(fā)血栓形成、血管管腔狹窄等,引起供血區(qū)域血流量減少甚至中斷,導(dǎo)致缺血性腦卒中再次發(fā)生。一項(xiàng)Meta分析[32]結(jié)果顯示,有效的降脂治療以及改變生活方式可降低血液低密度脂蛋白膽固醇水平,對(duì)腦卒中復(fù)發(fā)具有保護(hù)作用。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該指導(dǎo)患者建立健康的生活方式以及飲食習(xí)慣,同時(shí)指導(dǎo)患者合理用藥,提高用藥依從性。

3.3.5高同型半胱氨酸對(duì)缺血性腦卒中復(fù)發(fā)的影響

本研究結(jié)果表明,血漿高同型半胱氨酸是缺血性腦卒中復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。在腦卒中恢復(fù)期,持續(xù)較高的血漿同型半胱氨酸水平與缺血性腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加獨(dú)立相關(guān),在大動(dòng)脈粥樣硬化腦卒中亞型中尤為顯著[33]。血漿同型半胱氨酸升高會(huì)損害血管內(nèi)皮功能,從而導(dǎo)致血栓形成,通過(guò)降低血漿同型半胱氨酸水平抑制氧化應(yīng)激反應(yīng),可能降低缺血性腦卒中后卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[34]。醫(yī)護(hù)人員需要關(guān)注患者血漿同型半胱氨酸水平,指導(dǎo)患者日常生活中注意合理飲食,同時(shí)明確病因,對(duì)癥治療。

3.3.6藥物抵抗與用藥依從性對(duì)缺血性腦卒中復(fù)發(fā)的影響

本研究顯示,阿司匹林抵抗、抗血小板藥物服藥依從性差是缺血性腦卒中復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。研究[35]發(fā)現(xiàn),使用阿司匹林進(jìn)行短期抗血小板治療可減少血小板聚集和凝集,降低缺血性腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)?；颊叱霈F(xiàn)阿司匹林抵抗時(shí),醫(yī)生可能需要對(duì)患者用藥進(jìn)行調(diào)節(jié),同時(shí),告誡患者按時(shí)服用抗血小板藥物的重要性,對(duì)于居家的老年患者或記憶力較差的患者,告知家屬留意患者的用藥情況,可以在每次服藥后進(jìn)行記錄,或通過(guò)每日預(yù)定鬧鐘提醒患者服藥等措施提高患者用藥依從性。

3.4 本研究的局限性和展望

本研究納入文獻(xiàn)危險(xiǎn)因素不全,一些危險(xiǎn)因素的研究文獻(xiàn)過(guò)少,未納入本研究;本研究未對(duì)缺血性腦卒中各亞型,以及各個(gè)危險(xiǎn)因素水平進(jìn)行分析。未來(lái)可以進(jìn)一步分析缺血性腦卒中各亞型復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。