金 穎,張雪松,沈 妤,張 樂,劉寧寧,馮素文

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院,浙江杭州 310006

妊娠期是女性特殊的生理時(shí)期及重要階段,做好妊娠婦女健身運(yùn)動(dòng)管理是保障母嬰健康,推動(dòng)健康中國的重要環(huán)節(jié)[1]。研究[2]顯示,國內(nèi)妊娠婦女的運(yùn)動(dòng)現(xiàn)狀并不樂觀,且隨著我國經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展,人們的生活方式不斷發(fā)生改變,以及二孩、三孩政策的實(shí)施,高齡、營養(yǎng)過?；蜻\(yùn)動(dòng)缺乏引起的不良妊娠結(jié)局與日俱增。妊娠期適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)作為預(yù)防不良妊娠結(jié)局的可控因素,受到越來越多的國內(nèi)外學(xué)者關(guān)注。因此,探討妊娠婦女不同階段運(yùn)動(dòng)狀況與妊娠結(jié)局的相關(guān)性,尋找適宜的干預(yù)措施至關(guān)重要。本研究旨在探討妊娠婦女不同階段運(yùn)動(dòng)變化規(guī)律,并探究其與圍產(chǎn)結(jié)局的相關(guān)性,為進(jìn)一步實(shí)施科學(xué)的、精準(zhǔn)的運(yùn)動(dòng)管理,制定針對(duì)性的干預(yù)策略提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用方便抽樣的方法,選取2020年1-8月在浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院門診就診的妊娠婦女作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):妊娠10～13+6周,單胎妊娠。排除標(biāo)準(zhǔn):因精神或身體原因正?；顒?dòng)受限的妊娠婦女;妊娠期合并有心臟、肝臟、血液系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病的妊娠婦女;語言溝通障礙者。剔除標(biāo)準(zhǔn):研究過程中失訪、自動(dòng)退出的妊娠婦女,因妊娠期合并疾病/并發(fā)癥導(dǎo)致活動(dòng)受限的妊娠婦女,提前終止妊娠者,臨床資料收集不完整者。依據(jù)樣本量粗略估計(jì)法[3],樣本量取研究變量個(gè)數(shù)的5～10倍,本研究共25個(gè)變量,加上隨訪過程中預(yù)估20%的樣本流失率,計(jì)算樣本總量為157～313例。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批件號(hào):IRB-20200043-R)。納入研究的患者均知情同意,自愿參加本研究。

1.2 研究工具

1.2.1一般資料調(diào)查問卷

一般資料調(diào)查問卷由研究者自行設(shè)計(jì)并通過專家審核,內(nèi)容包括研究對(duì)象的一般人口學(xué)資料與產(chǎn)科相關(guān)資料,主要包括年齡、居住地、家庭月收入、職業(yè)類型、文化程度、妊娠前身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index, BMI)、孕次、分娩史、受孕方式、不良孕產(chǎn)史等。

1.2.2妊娠期身體活動(dòng)問卷(Pregnancy Physical Activity Questionnaire,PPAQ)

PPAQ是Chasan-Taber等[4]開發(fā)的測(cè)量妊娠婦女活動(dòng)的問卷,張燕等[5]對(duì)此問卷進(jìn)行漢化,結(jié)合我國國情最終形成中文版PPAQ。中文版PPAQ具有良好的信效度,其共31個(gè)條目,涵蓋家務(wù)及照護(hù)活動(dòng)(14個(gè)條目)、職業(yè)活動(dòng)(5個(gè)條目)、運(yùn)動(dòng)鍛煉(8個(gè)條目)和外出交通(4個(gè)條目)4個(gè)維度?；顒?dòng)強(qiáng)度依據(jù)各條目的賦值代謝當(dāng)量(METs)分為靜坐(<1.5 METs)、輕度強(qiáng)度(1.5～2.9 METs)、中等強(qiáng)度(3.0～6.0 METs)、重度強(qiáng)度(>6.0 METs)。各項(xiàng)活動(dòng)根據(jù)持續(xù)時(shí)間長短、頻率高低分為6個(gè)等級(jí),并有相對(duì)應(yīng)的權(quán)重系數(shù)。根據(jù)參加不同活動(dòng)的頻率及時(shí)間的權(quán)重系數(shù)乘以每項(xiàng)活動(dòng)能量消耗值,計(jì)算出研究對(duì)象在該項(xiàng)活動(dòng)上的能量消耗值,各項(xiàng)活動(dòng)的能量消耗值之和即為總的能量消耗值,活動(dòng)總能量消耗值越大表示妊娠期婦女身體活動(dòng)量越多。

1.2.3圍產(chǎn)結(jié)局指標(biāo)情況記錄表

圍產(chǎn)結(jié)局指標(biāo)情況記錄表內(nèi)容包括妊娠期體重增長、妊娠期并發(fā)癥/合并疾病、分娩孕周、分娩方式、產(chǎn)后出血量、新生兒出生體重、新生兒窒息等。依據(jù)2009年美國國家科學(xué)院標(biāo)準(zhǔn)[6],根據(jù)妊娠前不同BMI制定單胎妊娠婦女妊娠期體重增長推薦范圍,即妊娠前低體重者增重12.5～18.0 kg,體重正常者增重11.5～16.0 kg,體重超重者增重7.0～11.5 kg,體重肥胖者增重5.0～9.0 kg。妊娠期體重增長低于推薦范圍為體重增長不足,超出推薦范圍為體重增長過度。

1.3 資料收集方法

采用現(xiàn)場問卷填寫的方式收集資料,調(diào)查前對(duì)2名調(diào)查員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn),明確研究對(duì)象及調(diào)研職責(zé)。調(diào)查時(shí)由調(diào)查員對(duì)每名符合納入標(biāo)準(zhǔn)的研究對(duì)象進(jìn)行解釋,說明研究的背景、意義、目的。調(diào)查員使用統(tǒng)一指導(dǎo)語,說明填寫問卷的方法和注意事項(xiàng),填寫過程中,若研究對(duì)象對(duì)問卷?xiàng)l目有疑問,調(diào)查員在不影響作答的前提下,給予解釋。問卷填寫后當(dāng)場回收并檢查完成情況,及時(shí)補(bǔ)漏和糾正錯(cuò)誤,以保證問卷的質(zhì)量。分別于妊娠早期(妊娠第10～13+6周)、妊娠中期(妊娠第14～27+6周)、妊娠晚期(妊娠第28周及以后)門診產(chǎn)前檢查時(shí)進(jìn)行問卷調(diào)查。根據(jù)研究對(duì)象預(yù)產(chǎn)期,由調(diào)查員從醫(yī)院信息系統(tǒng)中收集其妊娠結(jié)局相關(guān)信息。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有資料采用Excel雙人錄入,用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。對(duì)于服從正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行描述,計(jì)數(shù)資料用例和/或百分率進(jìn)行描述;采用2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)或方差分析進(jìn)行運(yùn)動(dòng)狀態(tài)與圍產(chǎn)結(jié)局的差異性分析,以P<0.05(雙側(cè))為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩兩比較采用Bonferroni法,以P<0.017為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 隨訪完成情況

本研究在第一階段(妊娠早期)共調(diào)查285例妊娠婦女;第二階段(妊娠中期)脫落18例,隨訪267例;第三階段(妊娠晚期)脫落24例,隨訪243例;第四階段脫落3例,收集240例圍產(chǎn)結(jié)局資料。研究對(duì)象全程參與240例,脫落45例,脫落率為15.8%。脫落原因包括:提前終止妊娠18例,妊娠婦女要求退出研究14例,失去聯(lián)系4例,妊娠期并發(fā)癥、合并疾病導(dǎo)致活動(dòng)受限3例(宮頸機(jī)能不全2例,胎膜早破1例),錯(cuò)過隨訪時(shí)間3例,圍產(chǎn)結(jié)局資料不全3例(外院分娩)。

2.2 研究對(duì)象妊娠期運(yùn)動(dòng)達(dá)標(biāo)情況

240例妊娠婦女每日身體活動(dòng)總能量消耗在妊娠早、中、晚期分別約為20.55 METs-h/d、20.76 METs-h/d、17.19 METs-h/d。依據(jù)美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)的妊娠期運(yùn)動(dòng)指南即妊娠婦女每周進(jìn)行至少7.5 METs-h/w(每周至少5 d,每天30 min)中等強(qiáng)度及以上的運(yùn)動(dòng)鍛煉視為運(yùn)動(dòng)達(dá)標(biāo)。對(duì)妊娠早、中、晚3期婦女運(yùn)動(dòng)達(dá)標(biāo)的動(dòng)態(tài)觀察,妊娠早、中、晚期至少有1個(gè)時(shí)期達(dá)標(biāo)的有85例(35.4%),妊娠早期達(dá)標(biāo)59例(24.6%)、妊娠中期達(dá)標(biāo)68例(28.3%)、妊娠晚期達(dá)標(biāo)65例(27.1%),3個(gè)時(shí)期持續(xù)運(yùn)動(dòng)達(dá)標(biāo)的妊娠婦女為44例(18.3%),分別在妊娠早、中、晚期運(yùn)動(dòng)達(dá)標(biāo)妊娠婦女群體中占比74.6%、64.7%、67.7%。

2.3 妊娠期運(yùn)動(dòng)狀態(tài)與圍產(chǎn)結(jié)局的關(guān)系

根據(jù)妊娠早、中、晚期運(yùn)動(dòng)量是否達(dá)到指南推薦標(biāo)準(zhǔn)以及達(dá)標(biāo)期數(shù),將研究對(duì)象分為3組:運(yùn)動(dòng)未達(dá)標(biāo)組(妊娠早、中、晚期運(yùn)動(dòng)量均未達(dá)到指南推薦標(biāo)準(zhǔn),n=155)、運(yùn)動(dòng)部分達(dá)標(biāo)組(妊娠早、中、晚3期中運(yùn)動(dòng)量有1期或2期達(dá)到指南推薦標(biāo)準(zhǔn),n=41)、運(yùn)動(dòng)全程達(dá)標(biāo)組(妊娠早、中、晚期運(yùn)動(dòng)量均達(dá)到指南推薦標(biāo)準(zhǔn),n=44)。探討3組妊娠期運(yùn)動(dòng)狀態(tài)與圍產(chǎn)結(jié)局的關(guān)系。

2.3.13組妊娠婦女一般資料比較

3組妊娠婦女在年齡、居住地、家庭月收入、職業(yè)類型、文化程度、妊娠前BMI、孕次、分娩史、受孕方式及不良孕產(chǎn)史方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 3組妊娠婦女一般資料比較(n=240) 例(%)

2.3.2妊娠期運(yùn)動(dòng)狀態(tài)與孕母圍產(chǎn)結(jié)局的關(guān)系

3組妊娠婦女妊娠期體重增長、產(chǎn)后出血量、妊娠期糖尿病發(fā)生率、妊娠期高血壓發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05),妊娠期運(yùn)動(dòng)狀態(tài)與孕母圍產(chǎn)結(jié)局的關(guān)系見表2。進(jìn)一步兩兩比較,全程達(dá)標(biāo)組妊娠期體重增長、產(chǎn)后出血量及妊娠期糖尿病發(fā)生率均低于未達(dá)標(biāo)組和部分達(dá)標(biāo)組,且全程達(dá)標(biāo)組妊娠期體重增長過度、妊娠期高血壓發(fā)生率、剖宮產(chǎn)發(fā)生率低于未達(dá)標(biāo)組(P均<0.017)。

表2 妊娠期運(yùn)動(dòng)狀態(tài)與孕母圍產(chǎn)結(jié)局的關(guān)系(n=240)

2.3.3妊娠期運(yùn)動(dòng)狀態(tài)與圍產(chǎn)兒結(jié)局的關(guān)系

3組新生兒出生體重、巨大兒發(fā)生率、早產(chǎn)兒發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05),妊娠期運(yùn)動(dòng)狀態(tài)與圍產(chǎn)兒結(jié)局的關(guān)系見表3。進(jìn)一步兩兩比較,全程達(dá)標(biāo)組新生兒出生體重低于未達(dá)標(biāo)組和部分達(dá)標(biāo)組,且全程達(dá)標(biāo)組巨大兒、早產(chǎn)兒發(fā)生率低于未達(dá)標(biāo)組(P均<0.017)。

表3 妊娠期運(yùn)動(dòng)狀態(tài)與圍產(chǎn)兒結(jié)局的關(guān)系(n=240)

3 討論

3.1 妊娠婦女運(yùn)動(dòng)達(dá)標(biāo)率有待進(jìn)一步提高

隨著運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)和婦產(chǎn)科學(xué)的發(fā)展,妊娠婦女適當(dāng)運(yùn)動(dòng)的必要性及意義已得到普遍認(rèn)同。《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》強(qiáng)調(diào),保障母嬰健康是推動(dòng)健康中國的重要環(huán)節(jié),提倡妊娠期在無運(yùn)動(dòng)禁忌的前提下進(jìn)行合理的體育鍛煉[1]。本研究對(duì)258例妊娠婦女運(yùn)動(dòng)水平進(jìn)行縱向調(diào)查,最終240例完成隨訪,結(jié)果顯示妊娠早、中、晚3期運(yùn)動(dòng)量達(dá)到指南推薦標(biāo)準(zhǔn)的妊娠婦女分別有59例(24.6%)、68例(28.3%)、65例(27.1%)。其結(jié)果與楊紅梅等[7]對(duì)廣州市274例妊娠婦女的調(diào)查結(jié)果約有22.6%運(yùn)動(dòng)達(dá)標(biāo)率相近,但與Aljehani等[8]的調(diào)查發(fā)現(xiàn)有45.9%的妊娠婦女在妊娠期達(dá)到指南推薦的運(yùn)動(dòng)水平有較大差異。這可能與近年來對(duì)妊娠期運(yùn)動(dòng)的重視和健康知識(shí)普及的程度提高有關(guān),但與國外相比仍有較大差距。此外,本研究對(duì)妊娠婦女運(yùn)動(dòng)達(dá)標(biāo)的動(dòng)態(tài)觀察發(fā)現(xiàn),3個(gè)時(shí)期持續(xù)運(yùn)動(dòng)達(dá)標(biāo)的妊娠婦女有44例(18.3%),分別在妊娠早、中、晚期運(yùn)動(dòng)達(dá)標(biāo)妊娠婦女群體中占比74.6%、64.7%、67.7%,說明妊娠早期運(yùn)動(dòng)達(dá)標(biāo)的婦女在其后的不同階段仍舊維持著較高水平的運(yùn)動(dòng)量,運(yùn)動(dòng)達(dá)標(biāo)的可能性更大。這提示妊娠早期是妊娠婦女建立運(yùn)動(dòng)意識(shí)與習(xí)慣的重要時(shí)期,醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)與輔助其在此時(shí)期建立良好的運(yùn)動(dòng)習(xí)慣,更大可能地將運(yùn)動(dòng)習(xí)慣延續(xù)至整個(gè)妊娠期。

3.2 妊娠期運(yùn)動(dòng)狀態(tài)與孕母圍產(chǎn)結(jié)局的關(guān)系分析

3.2.1妊娠期運(yùn)動(dòng)狀態(tài)與妊娠期體重增長及妊娠合并疾病的關(guān)系

妊娠期體重增長是評(píng)估母嬰在妊娠期營養(yǎng)健康狀況的重要指標(biāo)。現(xiàn)有研究[9]顯示,在我國育齡女性群體中其平均體重與妊娠期體重呈逐年遞增的趨勢(shì),約有50%的妊娠婦女妊娠期體重增長過度。妊娠期體重增長過度會(huì)導(dǎo)致機(jī)體脂質(zhì)代謝異常、胰島素抵抗等不良現(xiàn)象,從而加劇妊娠期并發(fā)癥和不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)[10]。本研究結(jié)果顯示,全程達(dá)標(biāo)組妊娠期體重增長低于未達(dá)標(biāo)組,且妊娠期體重增長過度發(fā)生率低于未達(dá)標(biāo)組,與一項(xiàng)成都地區(qū)的妊娠中、晚期婦女運(yùn)動(dòng)水平調(diào)查結(jié)果相似[11]。這證實(shí)了妊娠期維持適量的運(yùn)動(dòng)是保持正常妊娠期體重的重要手段。本研究顯示,妊娠期糖尿病發(fā)生率為13.8%(33/240),運(yùn)動(dòng)全程達(dá)標(biāo)組妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病發(fā)生率低于未達(dá)標(biāo)組,這與既往研究結(jié)果相似[12]。研究結(jié)果進(jìn)一步佐證,妊娠期有效的運(yùn)動(dòng)鍛煉可降低妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病發(fā)生率。

3.2.2妊娠期運(yùn)動(dòng)狀態(tài)與剖宮產(chǎn)的關(guān)系

在本研究中,妊娠期運(yùn)動(dòng)全程達(dá)標(biāo)組剖宮產(chǎn)率為25.0%,低于未達(dá)標(biāo)組的45.2%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;且全程達(dá)標(biāo)組的產(chǎn)后出血量低于部分達(dá)標(biāo)組和未達(dá)標(biāo)組,這與彭檢妹等[13]提出妊娠期有效的運(yùn)動(dòng)鍛煉促進(jìn)自然分娩,降低剖宮產(chǎn)率和減少產(chǎn)后出血量的結(jié)論相符。分析原因:其一,妊娠期有效的運(yùn)動(dòng)鍛煉影響分娩機(jī)制,規(guī)律的運(yùn)動(dòng)使參與分娩的肌群得到科學(xué)、有序鍛煉,增加肌群及其韌帶的張力與彈性,改善血液循環(huán),有助于胎兒順利通過產(chǎn)道,縮短產(chǎn)程,減少產(chǎn)后出血量[14];其二,妊娠期有效的運(yùn)動(dòng)鍛煉可減少妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病、肥胖、巨大兒等并發(fā)癥/合并疾病的發(fā)生率,從而減少醫(yī)學(xué)剖宮產(chǎn)因素[13];其三,運(yùn)動(dòng)鍛煉可增加妊娠婦女大腦興奮性,調(diào)節(jié)其情緒,減少抑郁、焦慮、恐懼等不良心理問題,同時(shí),運(yùn)動(dòng)鍛煉可提高妊娠婦女在產(chǎn)程中的疼痛閾值,增加其陰道分娩的信心,減少因不良心理及疼痛等因素所致的呼吸紊亂、宮縮乏力和產(chǎn)程延長問題,在分娩時(shí)更好地配合助產(chǎn)人員指導(dǎo),促進(jìn)自然分娩[15]。

3.3 妊娠期運(yùn)動(dòng)狀態(tài)與圍產(chǎn)兒結(jié)局的關(guān)系分析

現(xiàn)有的醫(yī)療條件已使早產(chǎn)兒存活率得到提升,但存活的早產(chǎn)兒在生長發(fā)育過程中所面臨的疾病和健康問題遠(yuǎn)多于足月兒,如認(rèn)知障礙、視聽損害、腦癱、神經(jīng)發(fā)育遲緩等,不僅給家庭和社會(huì)帶來巨大的經(jīng)濟(jì)壓力,同時(shí)增加醫(yī)療救治資源的成本投入[16]。因此,預(yù)防早產(chǎn)、降低早產(chǎn)兒的發(fā)生率是保障母嬰健康的重要環(huán)節(jié)之一。Hoffmann 等[17]在調(diào)查2 286例妊娠婦女的研究中發(fā)現(xiàn),與運(yùn)動(dòng)不活躍的女性相比,在妊娠期運(yùn)動(dòng)活躍的女性早產(chǎn)的可能性較小(OR=0.66,95%CI為0.44～0.98)。本研究也得出一致結(jié)論,即妊娠期進(jìn)行有效的運(yùn)動(dòng)鍛煉可降低早產(chǎn)兒發(fā)生率,這提示無運(yùn)動(dòng)禁忌的妊娠婦女進(jìn)行運(yùn)動(dòng)鍛煉是安全、可行的。此外,本研究發(fā)現(xiàn),相較于未達(dá)標(biāo)組,全程達(dá)標(biāo)組巨大兒發(fā)生率降低,且全程達(dá)標(biāo)組的新生兒出生體重低于未達(dá)標(biāo)組和部分達(dá)標(biāo)組。Bisson等[18]提出妊娠婦女身體活動(dòng)能量消耗與新生兒出生體重呈負(fù)相關(guān)性,妊娠期運(yùn)動(dòng)鍛煉水平每增加1 METs-h/w,新生兒出生體重降低2.5 g。一項(xiàng)對(duì)1 348例妊娠婦女進(jìn)行妊娠期及產(chǎn)后隨訪的研究也發(fā)現(xiàn),妊娠期適量運(yùn)動(dòng)對(duì)巨大兒的發(fā)生具有潛在的保護(hù)作用,且降低新生兒出生后1年發(fā)生超重或肥胖的風(fēng)險(xiǎn)(OR=0.20,95%CI為0.06～0.63)[19]。因此,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)鼓勵(lì)和引導(dǎo)妊娠期婦女積極參與運(yùn)動(dòng),避免久坐,這有利于控制新生兒出生體重,降低巨大兒發(fā)生率,促進(jìn)新生兒近期及遠(yuǎn)期身體健康。