金 昊 熊 偉 1 遵義醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)教研室,貴州省遵義市 563000; 遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科

世界衛(wèi)生組織(WHO)數(shù)據(jù)顯示,50%～75%的腦卒中患者存在手功能障礙,在發(fā)病3個(gè)月后仍無(wú)法獨(dú)立完成日常生活活動(dòng)(Activities of daily living,ADL),嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1]。因此,改善手功能障礙是腦卒中康復(fù)的核心任務(wù)。針對(duì)腦卒中后手功能障礙有多種康復(fù)治療方法,但傳統(tǒng)的“外周干預(yù)”手段局限性逐漸突顯。目前,基于“中樞—外周—中樞”閉環(huán)康復(fù)干預(yù)模式已成為一種腦卒中后手功能障礙新的康復(fù)策略[2]?？祻?fù)機(jī)器人手套是基于中樞神經(jīng)可塑性理論的“外周干預(yù)”手段,能夠通過(guò)仿生氣動(dòng)人工肌肉驅(qū)使手指關(guān)節(jié)活動(dòng),并通過(guò)外周干預(yù)機(jī)制作用于中樞神經(jīng),促進(jìn)手功能的恢復(fù)[3]。鏡像療法(Mirror therapy,MT)是在視覺(jué)反饋的基礎(chǔ)上,結(jié)合重復(fù)想象力和心理訓(xùn)練的康復(fù)方法[4]。該療法作為中樞干預(yù)手段之一,可通過(guò)聯(lián)合“外周干預(yù)”將有助于強(qiáng)化中樞興奮性改變,以促進(jìn)肢體功能恢復(fù)。本研究基于“中樞—外周—中樞”閉環(huán)康復(fù)理念,觀察康復(fù)機(jī)器人手套結(jié)合鏡像療法對(duì)腦卒中后手功能障礙患者的影響,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2022年6月—2023年6月在遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院住院的腦卒中手功能障礙患者60例。腦卒中診斷符合《中國(guó)腦血管疾病分類2015》標(biāo)準(zhǔn)[5]。(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①腦卒中首次發(fā)作,發(fā)生時(shí)間≤6個(gè)月,且經(jīng)頭顱CT或MRI證實(shí);②年齡在18～60周歲,無(wú)嚴(yán)重認(rèn)知障礙;③中重度上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙(FMA-UE評(píng)分<40分);④生命體征、意識(shí)穩(wěn)定;⑤簽署知情同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①腦腫瘤、腦外傷等疾病引起的上肢功能障礙;②有認(rèn)知障礙,不能配合治療;③患側(cè)上肢或手有嚴(yán)重疼痛或痙攣(改良Ashworth分級(jí)>2級(jí))等;④伴有嚴(yán)重原發(fā)性疾病。按隨機(jī)數(shù)字表法分為常規(guī)組(n=20)、鏡像組(n=20)和聯(lián)合組(n=20)。三組患者一般資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),見(jiàn)表1。

表1 三組患者一般資料比較

1.2 研究方法 三組均采用常規(guī)康復(fù)治療,鏡像組增加鏡像療法,聯(lián)合組增加康復(fù)機(jī)器人手套聯(lián)合鏡像療法。療程均為30min/次,1次/d,6d/周,共4周。

1.2.1 常規(guī)治療。包括患側(cè)手肌力訓(xùn)練、抗痙攣訓(xùn)練、作業(yè)治療(上肢和手主、被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練、抓握等)、物理因子治療、針灸治療等康復(fù)治療。

1.2.2 康復(fù)機(jī)器人手套治療?；颊咦?將患側(cè)手置于治療臺(tái),協(xié)助患者穿戴康復(fù)機(jī)器人手套(上海司羿智能科技有限公司,型號(hào)：SY-HR03),采用被動(dòng)、主動(dòng)及抗阻模式訓(xùn)練手部,還涉及全部屈伸手指、屈伸單個(gè)手指、抗阻運(yùn)動(dòng)及功能場(chǎng)景訓(xùn)練,完成抓握、撿球、持物等多個(gè)動(dòng)作。

1.2.3 鏡像療法。訓(xùn)練方法[6]：初次治療時(shí),由治療師向患者和家屬演示、講解鏡像療法。患者坐于治療桌前,雙臂放在桌上,并在患者雙臂之間放置一面鏡子(35cm×35cm)。將健側(cè)手臂放在鏡子前面,患側(cè)手臂放在鏡子后面并遮擋。治療師指導(dǎo)患者完成健側(cè)手臂的運(yùn)動(dòng),同時(shí)在鏡中觀察并想象患側(cè)手臂的運(yùn)動(dòng)情況?？梢蠡颊弑M可能一致地用健、患側(cè)手臂進(jìn)行相同的動(dòng)作(如有必要,治療師協(xié)助患側(cè)手臂)。動(dòng)作包括手指屈伸、抓握等動(dòng)作,并進(jìn)行勾、捏等訓(xùn)練,每個(gè)動(dòng)作重復(fù)5min,速度約為1次/s?？筛鶕?jù)患者手的功能選擇合適的運(yùn)動(dòng)任務(wù)。

1.3 評(píng)估方法 (1)Fugl-Meyer評(píng)定量表手部分(Fugl-Meyer Assessment-Hand,FMA-H)：評(píng)估腦卒中后手功能的常用量表,包括手的抓握、捏力、協(xié)調(diào)和速度等。共20 分,分?jǐn)?shù)越高代表功能越好。(2)手握力、捏力：采用握力測(cè)評(píng)儀(英國(guó)BIOMETRICS公司)測(cè)定患手最大握力和捏力,重復(fù)測(cè)定3 次,取平均值。(3)日常生活活動(dòng)能力(ADL)：采用改良Barthel指數(shù)(Modified Barthel Index,MBI),其為國(guó)際上常用的測(cè)試ADL能力的評(píng)估工具。包括10 個(gè)項(xiàng)目,總分100 分,分?jǐn)?shù)越低表示依賴性越大。

2 結(jié)果

治療前,三組患者FMA-H評(píng)分、患手最大握力和捏力、MBI評(píng)分比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療4周后,三組患者FMA-H評(píng)分、患手最大握力和捏力、MBI評(píng)分均較治療前有明顯改善(P<0.05);組間比較顯示,鏡像組各評(píng)分較常規(guī)組顯著提高(P<0.05),且聯(lián)合組各評(píng)分較常規(guī)組和鏡像組顯著提高(P<0.05)。見(jiàn)表2～4。

表2 三組患者治療前后FMA-H評(píng)分比較分)

表3 三組患者治療前后最大握力、捏力比較

表4 三組患者治療前后MBI 評(píng)分比較分)

3 討論

腦卒中后可出現(xiàn)各種功能障礙,手功能障礙是其常見(jiàn)的功能障礙之一。手功能的恢復(fù)對(duì)于患者重新獲得獨(dú)立至關(guān)重要,已成為神經(jīng)康復(fù)領(lǐng)域研究的熱點(diǎn)和難點(diǎn)。

近年來(lái),針對(duì)手功能障礙研發(fā)的康復(fù)機(jī)器手套也逐漸應(yīng)用于腦卒中康復(fù)的臨床實(shí)踐,可為腦卒中患者患側(cè)手提供重復(fù)性、定量化、高標(biāo)準(zhǔn)化、趣味性的肢體功能訓(xùn)練,已取得良好療效[7]?；颊咄ㄟ^(guò)佩戴仿生構(gòu)造的軟體氣動(dòng)分指手套來(lái)帶動(dòng)手部進(jìn)行運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的訓(xùn)練,不斷將外周刺激正向反饋給大腦中樞,促進(jìn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)重塑和神經(jīng)再支配,實(shí)現(xiàn)腦卒中后手部運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)。MT是基于鏡像神經(jīng)元系統(tǒng),利用平面鏡成像原理,將對(duì)側(cè)活動(dòng)圖像投射到患側(cè),同時(shí)結(jié)合了視錯(cuò)覺(jué)、視覺(jué)反饋和虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)的方法[4]。鏡像療法可能的神經(jīng)生理學(xué)機(jī)制為：減少大腦半球之間的不對(duì)稱激活,刺激同側(cè)和對(duì)側(cè)初級(jí)運(yùn)動(dòng)皮層,激活鏡像神經(jīng)元系統(tǒng),誘導(dǎo)患側(cè)部分運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元通路,促進(jìn)大腦功能重建。此外,鏡像療法也可通過(guò)視覺(jué)反饋提高大腦皮質(zhì)區(qū)域的興奮性,促進(jìn)功能重組,誘發(fā)運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)[8]。本研究中使用的康復(fù)機(jī)器人手套提供的“外周干預(yù)”作用則可增強(qiáng)感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)控制模式對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的正反饋和輸入,與MT的“中樞干預(yù)”功能互補(bǔ),形成“中樞—外周—中樞”的閉合回路,促進(jìn)腦卒中患者手功能恢復(fù)。這與本研究中兩者聯(lián)合使用顯著改善手部運(yùn)動(dòng)功能、增強(qiáng)手最大握力和捏力的結(jié)果相互印證。

本文結(jié)果顯示,治療4周后在FMA-H評(píng)分、患手最大握力和捏力方面,聯(lián)合組優(yōu)于常規(guī)組和鏡像組(P<0.05),鏡像組優(yōu)于常規(guī)組(P<0.05)。以上結(jié)果表明基于“中樞—外周—中樞”康復(fù)閉環(huán)理論的聯(lián)合干預(yù)技術(shù)的療效明顯大于單一中樞或外周干預(yù),這與之前的研究一致[9]。MBI評(píng)分可反映患者日常生活活動(dòng)能力,而日常生活活動(dòng)能力高度依賴于手功能。本研究進(jìn)一步表明,與常規(guī)組和鏡像組相比,康復(fù)機(jī)器人手套聯(lián)合MT可明顯提高患者的生活獨(dú)立和日常生活活動(dòng)能力,這一結(jié)果與之前的研究一致[10]。但本研究所選擇的病例為發(fā)病后6個(gè)月內(nèi)單側(cè)上肢癱瘓的患者,并不排除患者自行恢復(fù)的可能性,因?yàn)椴糠只颊呖赡茉谀X卒中發(fā)病后數(shù)周內(nèi)自行恢復(fù)運(yùn)動(dòng)功能。

本研究存在一定局限性：治療療程較短、缺乏長(zhǎng)期的療效評(píng)估、樣本量較小等。因此,建議在今后的臨床研究中延長(zhǎng)療程,完善后期隨訪,開(kāi)展多中心、大樣本的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),以便進(jìn)一步評(píng)估康復(fù)機(jī)器人手套聯(lián)合鏡像療法對(duì)腦卒中患者手功能的療效及機(jī)制。

綜上所述,康復(fù)機(jī)器人手套結(jié)合鏡像治療形成的“中樞—外周—中樞”的閉環(huán)康復(fù)策略,能促進(jìn)大腦神經(jīng)元的可塑性,更好地改善腦卒中偏癱患者手功能障礙。