張雨鈺 江蘇省常州市武進(jìn)人民醫(yī)院血液凈化中心 213000

血液透析就是把血液引出體外,然后通過(guò)透析機(jī),把有毒物質(zhì)與多余的水分去除后回輸至體內(nèi)的過(guò)程。由于血液在體外容易產(chǎn)生凝血,所以必須用肝素抗凝,但是一些患者由于器官出血、手術(shù)等因素?zé)o法使用肝素,需使用無(wú)肝素透析,所以無(wú)肝素透析的應(yīng)用較為廣泛[1]。現(xiàn)階段在無(wú)肝素透析時(shí)通常采用分段式雙壺沖洗法,以免出現(xiàn)透析管路和透析濾器凝血堵塞,進(jìn)而改善體外循環(huán),保證透析效果。急慢性腎功能衰竭除了要做好無(wú)肝素透析之外,同時(shí)還需輔以相應(yīng)的干預(yù)措施?；A(chǔ)護(hù)理雖能夠發(fā)揮一定的護(hù)理作用,但由于單純使用該護(hù)理模式,易導(dǎo)致護(hù)理質(zhì)量較差。集束化護(hù)理干預(yù)作為相對(duì)新穎的干預(yù)策略,堅(jiān)持細(xì)、嚴(yán)、精、準(zhǔn)的原則,基于科學(xué)化、規(guī)范化管理,為患者制定系統(tǒng)化干預(yù)對(duì)策,來(lái)確保護(hù)理工作的安全性,以提高無(wú)肝素透析效果,提高預(yù)后[2]。但集束化護(hù)理干預(yù)聯(lián)合分段式雙壺沖洗法對(duì)無(wú)肝素透析患者的不良事件的改善情況依然需要進(jìn)一步探究?；诖?本次研究選擇165例行無(wú)肝素血液透析的患者,對(duì)分段式雙壺沖洗法聯(lián)合集束化護(hù)理干預(yù)的應(yīng)用價(jià)值展開探討,詳情如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2022年7—12月于我中心行無(wú)肝素血液透析的患者165例,按信封隨機(jī)法分成兩組：對(duì)照組82例,女29例,男53例;年齡25～67歲,平均年齡(43.40±4.56)歲;眼底出血15例,腦出血22例,消化道出血28例,經(jīng)期10例,行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)后7例。試驗(yàn)組83例,女31例,男52例;年齡26～68歲,平均年齡(43.58±4.41)歲;眼底出血14例,腦出血23例,消化道出血27例,經(jīng)期11例,行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)后8例。兩組基線資料對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),可對(duì)比。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均有高危出血傾向;(2)患者均可正常溝通;(3)透析時(shí)長(zhǎng)均超過(guò)3個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在慢性炎癥反應(yīng)、重度營(yíng)養(yǎng)不良患者;(2)肝腎功能經(jīng)評(píng)測(cè)有所障礙者;(3)不愿參加此項(xiàng)研究者。本研究試驗(yàn)設(shè)計(jì)經(jīng)倫理委員會(huì)審批。

1.2 方法 兩組均實(shí)施分段式雙壺沖洗法,在無(wú)肝素透析中,每隔60min給予200mL生理鹽水沖洗透析器與管路,透析開始后予以生理鹽水以100mL/h的速度持續(xù)泵入靜脈壺稀釋濾器后血液,同時(shí)對(duì)動(dòng)靜脈壺與透析器的凝血狀況進(jìn)行觀察。對(duì)照組施行基礎(chǔ)護(hù)理,對(duì)患者進(jìn)行多種指標(biāo)的檢查,監(jiān)測(cè)其病情變化與生命體征,無(wú)肝素透析期間要注意對(duì)穿刺部位皮膚進(jìn)行護(hù)理,仔細(xì)觀察記錄患者脈搏、血壓、尿量和呼吸等狀況。試驗(yàn)組施行集束化護(hù)理干預(yù)。(1)成立集束化護(hù)理干預(yù)小組：小組由副主任、血液凈化中心主管護(hù)師與臨床護(hù)士構(gòu)成,對(duì)小組成員開展關(guān)于集束化護(hù)理等專業(yè)知識(shí)的規(guī)范化培訓(xùn),確保護(hù)理流程順利。(2)制定集束化護(hù)理干預(yù)對(duì)策：根據(jù)對(duì)無(wú)肝素透析患者進(jìn)行監(jiān)護(hù)的需要,以及分段式雙壺沖洗治療中可能出現(xiàn)的問(wèn)題,利用網(wǎng)上信息平臺(tái)對(duì)有關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行檢索,尋找依據(jù),從而確定護(hù)理對(duì)策。(3)開展集束化護(hù)理干預(yù)：①嚴(yán)格執(zhí)行每日查房制度,對(duì)患者的情況進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)和評(píng)估,并針對(duì)患者的具體情況,對(duì)護(hù)理計(jì)劃做出相應(yīng)的調(diào)整。②對(duì)無(wú)肝素透析患者與家屬介紹疾病的相關(guān)知識(shí),說(shuō)明分段式雙壺沖洗法的作用,提高患者的依從性。③導(dǎo)管護(hù)理干預(yù)：患者置管側(cè)肢體制動(dòng),同時(shí)要注意觀察穿刺部位有沒(méi)有滲血和感染情況,若出現(xiàn)滲血和感染,及時(shí)采取相應(yīng)的處理措施。治療中確保導(dǎo)管通暢,間歇期每隔4小時(shí)封管1次。④不良事件預(yù)防：定時(shí)采血監(jiān)測(cè)患者的凝血指標(biāo),防止出現(xiàn)凝血異常;合理進(jìn)行液體輸入安排,注意控制血流速度,防止出現(xiàn)低血壓;定時(shí)對(duì)患者體溫進(jìn)行監(jiān)測(cè),做好保暖工作,防止出現(xiàn)低體溫;分段式雙壺沖洗法治療中,嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作,防止感染的出現(xiàn);密切檢測(cè)患者的生命體征,同時(shí)觀察透析器、動(dòng)靜脈壺和管路凝血情況,減少管路凝血異常,避免透析中斷。

1.3 觀察指標(biāo) (1)靜脈壺凝血程度：靜脈壺凝血程度分為4級(jí)[3],靜脈壺底部濾網(wǎng)沒(méi)有凝血(Ⅰ級(jí));靜脈壺底部濾網(wǎng)凝血≤1/3(Ⅱ級(jí));靜脈壺底部濾網(wǎng)凝血1/3～2/3(Ⅲ級(jí));靜脈壺底部濾網(wǎng)凝血>2/3,需更換靜脈血路管(Ⅳ級(jí))。(2)濾器凝血程度：濾器凝血評(píng)價(jià)根據(jù)Daugirdas等[4]凝血程度分級(jí),數(shù)條纖維凝血或無(wú)凝血(0級(jí));<10%纖維凝血(Ⅰ級(jí));≤50%纖維凝血(Ⅱ級(jí));>50%纖維凝血(Ⅲ級(jí))。(3)臨床指標(biāo)：記錄兩組濾器使用時(shí)長(zhǎng)、生理鹽水用量和24h使用濾器數(shù)量等。(4)不良事件：記錄兩組透析中斷、低血壓、無(wú)法回血和低體溫等不良事件發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組靜脈壺凝血程度比較 試驗(yàn)組Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)靜脈壺凝血率高于對(duì)照組,Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)靜脈壺凝血率低于對(duì)照組(Z=2.546,P=0.016<0.05),見表1。

表1 兩組靜脈壺凝血程度比較[n(%)]

2.2 兩組濾器凝血程度比較 試驗(yàn)組0級(jí)、Ⅰ級(jí)濾器凝血率高于對(duì)照組,Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)濾器凝血率低于對(duì)照組(Z=2.378,P=0.022<0.05),見表2。

表2 兩組濾器凝血程度比較[n(%)]

2.3 兩組臨床指標(biāo)比較 試驗(yàn)組濾器使用時(shí)長(zhǎng)短于對(duì)照組,生理鹽水用量與24h使用濾器數(shù)量少于對(duì)照組(P<0.05),見表3。

表3 兩組臨床指標(biāo)比較

2.4 兩組不良事件比較 試驗(yàn)組不良事件總發(fā)生率低于對(duì)照組(χ2=4.101,P=0.043<0.05),見表4。

表4 兩組不良事件比較[n(%)]

3 討論

血液透析是急慢性腎功能衰竭患者重要的腎臟替代療法,而充分的抗凝是確保血液透析順利進(jìn)行的基礎(chǔ)。在臨床上,對(duì)于有高危出血傾向或合并凝血機(jī)制異常、活動(dòng)性出血等透析患者,如果應(yīng)用抗凝劑,會(huì)使腎功能衰竭患者本身就存在的高危出血或活動(dòng)性出血加重,嚴(yán)重的情況可致死[5]。這時(shí)無(wú)肝素透析就成為透析治療的重要方式。我院在非肝素透析中,通常采用的是分段雙壺沖洗,當(dāng)生理鹽水沖洗完管路和透析器之后,在動(dòng)脈端的血液還沒(méi)有到達(dá)靜脈壺之前,通過(guò)靜脈壺迅速地將生理鹽水脈沖式注入,這樣就可以直接沖洗靜脈壺和壺壁上的血液,從而稀釋血液,減少靜脈壺中的血液黏稠度使用分段式雙壺沖洗法期間,對(duì)患者進(jìn)行相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)也不容忽視[6]。

基礎(chǔ)護(hù)理方法雖可對(duì)無(wú)肝素透析患者發(fā)揮一定干預(yù)作用,但由于其未制定綜合干預(yù)計(jì)劃,易導(dǎo)致不良事件改善不佳[7]。集束化護(hù)理干預(yù)是針對(duì)某些特定疾病制定的多個(gè)具有循證依據(jù)的干預(yù)方式,其是一種系統(tǒng)化、全面化的護(hù)理模式,通過(guò)成立集束化護(hù)理干預(yù)小組,對(duì)相關(guān)的護(hù)理流程標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行完善,對(duì)無(wú)肝素透析與分段式雙壺沖洗過(guò)程進(jìn)行規(guī)范化管理,為減少透析器凝血與靜脈壺提供基本保障,提高預(yù)后[8-9]。本文結(jié)果顯示,試驗(yàn)組Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)靜脈壺凝血率高于對(duì)照組,Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)靜脈壺凝血率低于對(duì)照組(P<0.05);試驗(yàn)組0級(jí)、Ⅰ級(jí)濾器凝血率高于對(duì)照組,Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)濾器凝血率低于對(duì)照組(P<0.05)。提示集束化護(hù)理干預(yù)有助于降低無(wú)肝素透析患者靜脈壺凝血率與濾器凝血率,與既往研究結(jié)果一致[10]。分析其原因可能為,集束化護(hù)理干預(yù)可以根據(jù)循證醫(yī)學(xué)為患者制定個(gè)體化的干預(yù)計(jì)劃,注重對(duì)無(wú)肝素透析患者情況的細(xì)致觀察,在預(yù)沖透析器與管路、上下機(jī)流程能夠做到精細(xì)化、系統(tǒng)化,有助于減少靜脈壺凝血與濾器凝血的發(fā)生。同時(shí)本文結(jié)果顯示,試驗(yàn)組濾器使用時(shí)長(zhǎng)短于對(duì)照組,生理鹽水用量與24h使用濾器數(shù)量少于對(duì)照組(P<0.05),試驗(yàn)組不良事件總發(fā)生率為6.02%,低于對(duì)照組的15.85%(P<0.05)。表明對(duì)接受分段式雙壺沖洗法的無(wú)肝素透析患者使用集束化護(hù)理干預(yù),可縮短患者濾器使用時(shí)長(zhǎng),減少生理鹽水用量,降低不良事件風(fēng)險(xiǎn)。分析其原因可能為,集束化護(hù)理干預(yù)具備整體性和連續(xù)性等特點(diǎn),可以讓護(hù)理過(guò)程變得更加高效、嚴(yán)謹(jǐn),同時(shí)也不會(huì)失去側(cè)重點(diǎn),通過(guò)準(zhǔn)確地了解無(wú)肝素透析患者的病情變化,尋找科學(xué)的依據(jù),給予患者監(jiān)測(cè)患者的凝血指標(biāo)、合理進(jìn)行液體輸入安排、抗感染、多種保暖方案、嚴(yán)格無(wú)菌操作等,從而防止出現(xiàn)不良事件。但本研究仍存在不足之處,如研究用時(shí)較短,不能對(duì)分段式雙壺沖洗法聯(lián)合集束化護(hù)理干預(yù)的長(zhǎng)期效果進(jìn)行評(píng)價(jià),故可進(jìn)行較長(zhǎng)時(shí)間的病例分析,以提高結(jié)果準(zhǔn)確性。

綜上所述,在無(wú)肝素透析中,分段式雙壺沖洗法聯(lián)合集束化護(hù)理干預(yù)的應(yīng)用效果顯著,有助于降低其靜脈壺凝血與濾器凝血率,縮短濾器使用時(shí)長(zhǎng),減少不良事件風(fēng)險(xiǎn),可推廣應(yīng)用。