梁綺霞 何卓鈴 廣東醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院(佛山市順德區(qū)龍江醫(yī)院)藥劑科,廣東省佛山市 528318

剝脫性皮炎又稱紅皮病,是一種危及生命的重度疾病,其特征是彌漫性紅斑和鱗屑累及≥90%的體表面積[1]。引起剝脫性皮炎的病因有很多,藥物相關(guān)性剝脫性皮炎為第二常見病因,占所有剝脫性皮炎的10%～20%[2],屬于變態(tài)反應(yīng)性疾病。研究表明最常引起剝脫性皮炎的藥物有抗痛風(fēng)類(如別嘌醇等)、抗感染藥物(如抗結(jié)核類、青霉素類和磺胺類等)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)類藥物(如卡馬西平、苯妥英和巴比妥類等)等[3],由苯磺酸氨氯地平片引起剝脫性皮炎的相關(guān)文獻(xiàn)報道較少。本文通過對1例臨床藥師參與的苯磺酸氨氯地平片致糖尿病伴高血壓患者發(fā)生剝脫性皮炎的病例進(jìn)行分析,從藥物不良反應(yīng)的判斷為切入點,進(jìn)一步探究該病的病因機制和個體化用藥治療方案等,以期為臨床安全合理用藥提供參考。

1 病例資料

患者女,56歲,既往無藥物過敏史,2022年12月24日因空腹血糖明顯升高于我院內(nèi)分泌門診就診,臨床診斷為“2型糖尿病、高血壓2級”,開具二甲雙胍片(北京京豐制藥集團(tuán)有限公司,批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H11021518,規(guī)格：0.25g/片)0.5g tid和達(dá)格列凈片(AstraZeneca Pharmaceuticals LP,批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字J20170040,規(guī)格：10mg/片)10mg qd降糖,苯磺酸氨氯地平片(重慶藥友制藥有限責(zé)任公司,批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20183234,規(guī)格：5mg/片)5mg qd降壓治療。2022年12月28日患者無明顯誘因下出現(xiàn)臉部及全身散在的皮膚紅斑,面積約3cm×2cm,伴瘙癢,可忍受,不突出皮面,無破潰、剝脫等。患者自行去藥店購買“依匹斯汀膠囊、爐甘石洗劑”治療后上述癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)。隨后發(fā)展到全身皮膚紅斑進(jìn)行性增多,累及全身皮膚,融合成片,2023年1月1日開始出現(xiàn)皮膚剝脫,伴發(fā)熱,最高體溫38.5℃,顏面及四肢水腫,至我院內(nèi)分泌科進(jìn)一步住院治療,入院診斷為剝脫性皮炎(藥物相關(guān)性)。

2 治療

2023年1月2日患者最高體溫38.6℃,血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)12.03×109/L↑,中性粒細(xì)胞比率78.6%↑,嗜酸性粒細(xì)胞比率12.1%↑;炎癥指標(biāo)：降鈣素原 1.21ng/mL↑,超敏C反應(yīng)蛋白 36.5mg/L↑;總免疫球蛋白E>5 000.00kUa/L↑?；颊呷朐汉蟀l(fā)熱,感染指標(biāo)升高,查總免疫球蛋白E、嗜酸粒細(xì)胞比率升高,藥物過敏診斷明確,予氯雷他定片、依匹斯汀膠囊和復(fù)方甘草酸苷片抗過敏,注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉抗感染,苯磺酸氨氯地平片控制血壓,胰島素注射液控制血糖治療。2023年1月4日患者無發(fā)熱,血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù) 10.04×109/L↑,中心粒細(xì)胞比率72.5%;炎癥指標(biāo)：降鈣素原0.65ng/mL↑,超敏C反應(yīng)蛋白 10.02mg/L↑。2023年1月5日起患者皮損加重伴滲液改變,予請臨床藥師會診。

臨床藥師通過仔細(xì)詢問患者既往用藥史及目前用藥情況,結(jié)合查閱文獻(xiàn)資料,根據(jù)諾氏(Naranjo’s)評估量表法[4]對苯磺酸氨氯地平片與剝脫性皮炎的關(guān)聯(lián)性進(jìn)行分析,苯磺酸氨氯地平片總分值為7分,具體見表1,表明該藥物與不良反應(yīng)的因果關(guān)系為很可能,建議停用,調(diào)整為厄貝沙坦片控制血壓?？紤]患者藥物過敏加重,建議予靜注人免疫球蛋白20g qd聯(lián)合注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉40mg qd靜脈沖擊抗過敏治療,連續(xù)使用3～5d,病情好轉(zhuǎn)后改為潑尼松片20mg qd口服,最后逐漸減量至5mg qd維持治療,同時繼續(xù)使用氯雷他定片、依匹斯汀膠囊和復(fù)方甘草酸苷片抗過敏,艾司奧美拉唑腸溶片護(hù)胃治療,并對糖皮質(zhì)激素常見的不良反應(yīng)給予藥學(xué)監(jiān)護(hù)。醫(yī)生按臨床藥師建議處理后患者全身皮膚滲液、紅斑皮疹和瘙癢等癥狀明顯好轉(zhuǎn)。2023年1月12日血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù) 7.46×109/L,中性粒細(xì)胞比率 51.6%,嗜酸性粒細(xì)胞比率 0.0%↓;炎癥指標(biāo)：降鈣素原 0.12ng/mL↑,超敏C反應(yīng)蛋白 6.61mg/L↑。2023年1月15日患者無發(fā)熱,皮膚滲液明顯改善,皮疹大部分消退,全身皮膚瘙癢、脫屑好轉(zhuǎn),復(fù)查總免疫球蛋白E下降,藥物過敏狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn),準(zhǔn)予辦理出院,患者在門診隨訪1個月皮疹未再復(fù)發(fā)。

表1 Naranjo’s評估量表法得分

3 討論

本例患者診斷為“2型糖尿病、高血壓2級”,既往無藥物過敏史,予二甲雙胍片和達(dá)格列凈片降糖,苯磺酸氨氯地平片降壓,治療4d后首先出現(xiàn)皮膚紅斑伴瘙癢,隨后進(jìn)展為剝脫性皮炎,住院期間予氯雷他定片、依匹斯汀膠囊和復(fù)方甘草酸苷片抗過敏,注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉抗感染,苯磺酸氨氯地平片控制血壓,胰島素注射液控制血糖,治療后患者皮損加重伴滲液改變。臨床藥師會診后考慮苯磺酸氨氯地平片與患者剝脫性皮炎的發(fā)生存在合理的時間相關(guān)性,患者在住院前合并使用的藥物中二甲雙胍片和達(dá)格列凈片在住院期間已經(jīng)停用,但皮損加重伴滲液改變,基本可排除合并用藥的影響。因此,根據(jù)我國藥品不良反應(yīng)因果關(guān)系評價標(biāo)準(zhǔn),判斷苯磺酸氨氯地平片與不良反應(yīng)的因果關(guān)系為很可能,予停用苯磺酸氨氯地平片,調(diào)整為厄貝沙坦片控制血壓,并采取糖皮質(zhì)激素、人免疫球蛋白和抗組胺藥等對癥處理后,患者皮損癥狀明顯好轉(zhuǎn)。

苯磺酸氨氯地平化學(xué)名為3-乙基-5-甲基-2-(2-氨基乙氧甲基)-4-(2-氯苯基)-1,4-二氫-6-甲基-3,5-吡啶二羧酸酯苯磺酸鹽,為鈣通道阻滯劑,臨床主要用于高血壓和冠心病的治療。苯磺酸氨氯地平片的常規(guī)劑量為5～10mg,1次/d。根據(jù)藥品說明書,總體而言,患者對于使用本品每日劑量達(dá)10mg范圍內(nèi)均有較好的耐受性,本品治療過程中報道的不良反應(yīng)多為輕到中度。與皮膚及附屬物相關(guān)的不良反應(yīng)主要為血管性水腫、多形性紅斑、瘙癢、皮疹、紅斑疹、斑丘疹。通過檢索知網(wǎng)、萬方等相關(guān)數(shù)據(jù)庫發(fā)現(xiàn),關(guān)于苯磺酸氨氯地平片引起重癥藥疹的文獻(xiàn)報道較少,國內(nèi)僅有少數(shù)鈣通道阻滯劑引起剝脫性皮炎的個案報道。李莎等[5]報道1例男性患者在服用左旋苯磺酸氨氯地平片7d后出現(xiàn)紅色皮疹,隨后進(jìn)展為剝脫性皮炎,皮膚科過敏原檢查結(jié)果：苯磺酸氨氯地平++,停用致敏藥物,給予甲潑尼龍琥珀酸鈉靜脈滴注,輔以復(fù)方甘草酸苷注射液、口服鈣劑和爐甘石洗劑治療后患者皮疹消退。此外,亦有侯洪艷[6]關(guān)于硝苯地平致剝脫性皮炎以及姚慶勃等[7]關(guān)于非洛地平致剝脫性皮炎的個例報道。

剝脫性皮炎是一種嚴(yán)重的全身性皮膚炎性反應(yīng),病情發(fā)展非?？?初期癥狀表現(xiàn)為全身皮膚細(xì)小密集的紅斑、蕁麻疹或斑丘疹,隨后發(fā)展為全身紅斑、鱗片狀表皮脫落和腫脹,紅斑和脫屑達(dá)到體表面積90%以上,進(jìn)一步可進(jìn)展為滲出、糜爛,伴瘙癢,可同時伴有發(fā)熱、寒戰(zhàn)和白細(xì)胞增多等全身癥狀,嚴(yán)重時可危及生命[8]。藥物致剝脫性皮炎的機制主要有遲發(fā)型過敏反應(yīng)、類過敏反應(yīng)和抗原抗體反應(yīng),可于使用致敏藥物后數(shù)小時至數(shù)月內(nèi)發(fā)病,且持續(xù)時間較長[9],治療主要以糖皮質(zhì)激素為主,可同時加用抗組胺藥物以及外用藥等輔助治療,必要時可大劑量注射免疫球蛋白[10]。臨床藥師能及時準(zhǔn)確判斷藥品不良反應(yīng)的相關(guān)性,確定最可疑致敏藥物并參與患者藥物治療方案的制定,提高了治療效果,同時告知該患者可疑對鈣通道阻滯劑過敏,慎用鈣通道阻滯劑以及和這些藥物有交叉反應(yīng)的藥物,體現(xiàn)了臨床藥師服務(wù)臨床的重要性。通過該病例也提醒醫(yī)務(wù)工作者在臨床工作中使用苯磺酸氨氯地平片等鈣通道阻滯劑時,應(yīng)密切觀察患者皮膚不良反應(yīng),一旦發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)皮疹、發(fā)熱等癥狀,應(yīng)及早停用可疑藥品,警惕藥物性剝脫性皮炎的發(fā)生。