鄭召鑫 林全陽(yáng) 馬保新 廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院麻醉科,福建省廈門市 361004

手術(shù)體積描記指數(shù)(Surgical pleth index,SPI)是一種基于標(biāo)準(zhǔn)化脈搏搏動(dòng)間隔和光體積描記脈搏波振幅的新型多變量指數(shù),以0～100表示,數(shù)值大小與自主神經(jīng)系統(tǒng)的交感神經(jīng)功能狀態(tài)相關(guān),當(dāng)交感神經(jīng)抑制時(shí)患者心率和血壓下降,SPI降低,反之SPI升高,因此數(shù)值越高表示應(yīng)激反應(yīng)越強(qiáng)[1]。臨床上將其作為衡量傷害性刺激和抗傷害性刺激之間平衡的指標(biāo)指導(dǎo)麻醉用藥[2]。丙泊酚是無(wú)痛診療中常見的麻醉藥物,具有起效快、蘇醒迅速、功能恢復(fù)完善等優(yōu)點(diǎn),同時(shí)能夠抑制交感神經(jīng)系統(tǒng),具有抗傷害性刺激的作用[3-4]。研究發(fā)現(xiàn)手術(shù)體積描記指數(shù)指導(dǎo)瑞芬太尼用藥對(duì)瑞芬太尼具有節(jié)儉作用[5],但是手術(shù)體積描記指數(shù)指導(dǎo)丙泊酚輸注的應(yīng)用效果尚不明確。本研究將觀察手術(shù)體積描記指數(shù)指導(dǎo)丙泊酚靶控輸注在宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值,為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究已通過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn),患者及其家屬簽署知情同意書。選擇2021年5月—2022年5月80例靜脈麻醉下行擇期宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉電切術(shù)患者,年齡18～60歲,18.0kg/m2≤BMI≤26.0kg/m2, ASAⅠ或Ⅱ級(jí),無(wú)嚴(yán)重的心、肺、肝、腎和代謝性疾病,無(wú)心律失常,無(wú)高血壓病,無(wú)濫用麻醉性鎮(zhèn)痛藥史,無(wú)困難氣道可能者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為SPI組和常規(guī)組,每組40例,兩組患者年齡、BMI、ASA分級(jí)和麻醉時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 麻醉方法 術(shù)前所有患者常規(guī)禁食禁飲,入手術(shù)室后給予患者面罩吸氧6L/min,開放上肢靜脈通路,輸注醋酸鈉林格注射液8mL/(kg·h)。使用CARESCAPE Monitor B450監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)血壓、血氧飽和度、心電圖、PETCO2和SPI,并由麻醉信息管理系統(tǒng)自動(dòng)實(shí)時(shí)采集監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)。靜脈推注0.3μg/kg舒芬太尼(人福醫(yī)藥有限公司,批號(hào)：21A11161)及采用Schnider模型以初始靶濃度3.5μg/mL靶控輸注丙泊酚(費(fèi)森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司 ,批號(hào)：HJ20150655)進(jìn)行麻醉誘導(dǎo),患者意識(shí)消失后置入喉罩,進(jìn)行機(jī)械通氣。然后SPI組根據(jù)SPI調(diào)整丙泊酚的靶濃度進(jìn)行麻醉維持,使SPI維持在20～50范圍內(nèi)。當(dāng)SPI<20時(shí)減少丙泊酚靶濃度,>50時(shí)增加丙泊酚靶濃度,或者SPI在20～50范圍內(nèi)但突然降低或升高超過10時(shí)丙泊酚的靶濃度也進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整。常規(guī)組根據(jù)患者的心率和血壓經(jīng)驗(yàn)性調(diào)整丙泊酚的靶濃度進(jìn)行麻醉維持,使患者血流動(dòng)力學(xué)保持穩(wěn)定。兩組患者丙泊酚靶濃度的調(diào)整均以0.3μg/mL增減,每次丙泊酚靶濃度的調(diào)整與上一次調(diào)整的時(shí)間間隔至少30s。所有患者手術(shù)結(jié)束時(shí)停止給藥,停止給藥后每隔30s呼喚患者?；颊咝穆?50次/min或>100次/min時(shí)使用阿托品或艾司洛爾;收縮壓<90mmHg(1mmHg=0.133kPa)或>160mmHg時(shí)使用多巴胺或尼卡地平,必要時(shí)可重復(fù)給藥。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄給藥前(T0)、意識(shí)消失時(shí)(T1)和電切時(shí)(T2)患者的HR和MAP,記錄丙泊酚用量和恢復(fù)時(shí)間,觀察低血壓和心動(dòng)過緩的發(fā)生率?；謴?fù)時(shí)間為手術(shù)結(jié)束到患者睜眼之間的時(shí)間間隔。心動(dòng)過緩為 HR<50次/min,低血壓為收縮壓<90mmHg。

2 結(jié)果

2.1 兩組丙泊酚用量及恢復(fù)時(shí)間比較 SPI組丙泊酚用量為(254.6±10.9)mg,明顯少于常規(guī)組的(283.9±14.1)mg;恢復(fù)時(shí)間為(7.6±1.5)min,明顯短于常規(guī)組的(8.6±1.3)min(P<0.05)。

2.2 兩組血流動(dòng)力學(xué)比較 與T0比較,兩組T1和T2時(shí)的MAP和HR均明顯下降(P<0.05),而與T1比較,T2時(shí)兩組的MAP和HR均無(wú)明顯差異(P>0.05),見表2。

表2 兩組血流動(dòng)力學(xué)比較

2.3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 SPI組患者低血壓發(fā)生率明顯低于常規(guī)組(P<0.05),而兩組患者心動(dòng)過緩發(fā)生率比較無(wú)明顯差異(P>0.05),見表3。

表3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

丙泊酚作為靜脈麻醉藥物,具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗炎和抗應(yīng)激等作用。因其起效快、作用時(shí)間短、恢復(fù)迅速、無(wú)蓄積而在門診檢查和日間手術(shù)中廣泛應(yīng)用[6]。在臨床上丙泊酚往往經(jīng)驗(yàn)性使用,容易造成藥物相對(duì)過量或不足,出現(xiàn)麻醉過深或過淺,從而導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)的劇烈波動(dòng),甚至出現(xiàn)低血壓或術(shù)中知曉等不良反應(yīng),影響患者預(yù)后[7-8]。有研究使用腦電雙頻指數(shù)、Narcotrend等指標(biāo)指導(dǎo)丙泊酚輸注[9],但這些指標(biāo)容易受到術(shù)中電刀和手術(shù)操作的干擾,無(wú)法提供持續(xù)準(zhǔn)確的數(shù)據(jù),并且需要專門的設(shè)備,因此目前沒有在臨床上獲得推廣。

SPI是基于外周和心臟自主神經(jīng)張力評(píng)估的無(wú)量綱0～100分?jǐn)?shù),源自手指光電體積描記信號(hào),其信號(hào)通過血氧飽和度探頭便可獲取,無(wú)須額外的醫(yī)療耗材即可提供無(wú)創(chuàng)和連續(xù)監(jiān)測(cè),具有運(yùn)用簡(jiǎn)單方便、抗干擾能力強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)。在全身麻醉期間SPI對(duì)傷害性刺激和麻醉藥物濃度變化有良好的反應(yīng),其作為衡量傷害性刺激與抗傷害性刺激之間平衡的指標(biāo),能夠發(fā)現(xiàn)術(shù)中麻醉藥物過量和不足。研究認(rèn)為術(shù)中SPI維持在20～50范圍內(nèi),傷害性刺激與抗傷害性刺激能夠保持平衡[10],亦有研究認(rèn)為SPI的波動(dòng)更能說明傷害性刺激與抗傷害性刺激處在不平衡狀態(tài)[11]。因此本研究根據(jù)SPI的變化幅度和數(shù)值范圍指導(dǎo)丙泊酚靶控輸注。

本文結(jié)果發(fā)現(xiàn),使用SPI指導(dǎo)丙泊酚靶控輸注能夠明顯減少丙泊酚的用量,恢復(fù)時(shí)間更短。之前的研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)驗(yàn)性輸注丙泊酚使得丙泊酚用量增加[12],與本文結(jié)果相符。由于藥物藥代動(dòng)力學(xué)和藥效動(dòng)力學(xué)存在廣泛個(gè)體差異,容易導(dǎo)致用藥劑量不準(zhǔn)確。同時(shí),手術(shù)刺激存在間斷性,其強(qiáng)度也不斷發(fā)生變化,當(dāng)無(wú)手術(shù)操作刺激或強(qiáng)度較低時(shí),未及時(shí)減少丙泊酚的靶濃度可能導(dǎo)致麻醉相對(duì)過深。因此通過SPI反饋調(diào)整丙泊酚用藥,能夠保持適宜的麻醉深度,減少丙泊酚用量,同時(shí)患者蘇醒更快。

丙泊酚對(duì)心血管系統(tǒng)具有明顯的劑量依賴性抑制作用,能夠降低交感神經(jīng)張力導(dǎo)致血管舒張和總外周阻力降低,從而導(dǎo)致血壓下降和心率減慢[13]。舒芬太尼是高選擇性的長(zhǎng)效阿片受體激動(dòng)制劑,鎮(zhèn)痛效果強(qiáng),其與中樞系統(tǒng)中的阿片受體結(jié)合后,能夠有效降低下丘腦的興奮性,對(duì)腎上腺髓質(zhì)產(chǎn)生抑制作用,減少兒茶酚胺釋放,使血壓下降和心率減慢。因此本文中兩組患者麻醉誘導(dǎo)后血壓和心率均出現(xiàn)明顯下降。在電切時(shí),兩組患者心率和血壓均無(wú)明顯升高,表明兩組患者未出現(xiàn)抗傷害性刺激不足的情況。由于SPI組能夠通過SPI反饋及時(shí)減少丙泊酚的靶濃度,避免麻醉過深,降低了丙泊酚對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的抑制作用,因此本研究中SPI組患者低血壓的發(fā)生率較低,血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定。

本研究可為丙泊酚的用藥管理提供更多的參考指標(biāo),使丙泊酚的麻醉用藥更加準(zhǔn)確。但是本研究麻醉時(shí)間相對(duì)較短,對(duì)于麻醉時(shí)間比較長(zhǎng)的大手術(shù),手術(shù)體積描記指數(shù)指導(dǎo)丙泊酚靶控輸注的運(yùn)用價(jià)值尚需進(jìn)一步研究。

綜上所述,手術(shù)體積描記指數(shù)指導(dǎo)丙泊酚靶控輸注在宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉電切術(shù)的運(yùn)用能夠減少丙泊酚用量,血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定。