甘 莉 重慶市潼南區(qū)人民醫(yī)院 402660

子宮腺肌瘤是婦產(chǎn)科常見病種之一,是由子宮內(nèi)膜在子宮肌層彌漫性生長所致,導(dǎo)致子宮肌層出現(xiàn)異位子宮內(nèi)膜和腺體,異位的子宮內(nèi)膜局限性生長形成團塊,從而導(dǎo)致子宮腺肌瘤的產(chǎn)生,患者會出現(xiàn)痛經(jīng)、月經(jīng)量增多等癥狀,且其發(fā)病率有逐年上升的趨勢。藥物治療是子宮腺肌瘤的首選治療方案,當患者癥狀較重、藥物治療無效時,需要選擇手術(shù)治療,包括根治性手術(shù)和保守性手術(shù)兩種類型,其中,保守性手術(shù)可以保留患者的子宮和生育能力。有研究[1]指出,促性腺激素釋放激素激動劑(Gonadotropin releasing hormone agonist,GnRH-a)可以提高子宮腺肌瘤手術(shù)患者的治療效果,腹腔鏡子宮骶神經(jīng)切斷術(shù)(Laparoscopic uterine nerve ablation,LUNA)可以通過切斷骶神經(jīng)緩解患者疼痛。本研究則就GnRH-a及LUNA在子宮腺肌瘤保守性手術(shù)中的應(yīng)用展開調(diào)研。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020年1—11月我院收治的106例需行保守性手術(shù)治療的子宮腺肌瘤患者作為觀察對象,隨機分為觀察組和對照組,每組53例。 觀察組患者年齡25～46歲,平均年齡(33.29±3.76)歲;既往有妊娠史者39例,無妊娠史者 14例;痛經(jīng)持續(xù)時間5～38個月,平均持續(xù)時間(13.81±2.34)個月;有人流病史者38例,無人流病史者15例。對照組患者年齡23～47歲,平均年齡(33.95±3.87)歲;既往有妊娠史者36例,無妊娠史者 17例;痛經(jīng)持續(xù)時間6～44個月,平均持續(xù)時間(14.36±2.67)個月;有人流病史者40例,無人流病史者13例。兩組患者一般資料比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會審批。

1.2 選擇標準 納入標準：所有患者均有保留子宮的意愿,且病灶經(jīng)手術(shù)切除后行病理檢查,確診為子宮腺肌瘤;患者可配合治療方案并簽署知情同意書;理解能力正常;無嚴重器質(zhì)性疾病;卵巢功能正常;3個月內(nèi)未服用避孕藥或者其他激素類藥物。排除標準：合并有子宮腫瘤,或者其他臟器的惡性腫瘤;合并先天性子宮畸形;對本研究所應(yīng)用藥物過敏;因各種原因中途退出本研究;有藥物或者酒精濫用病史;既往有盆腔手術(shù)病史;合并有急性或者慢性盆腔炎。

1.3 治療方法 對照組采用屈螺酮炔雌醇片、LUNA聯(lián)合子宮肌瘤剔除術(shù)?；颊卟扇∪砺樽?取膀胱截石位,將臍孔作為探查孔,建立人工氣腹并維持一定的壓力。進行盆腹腔探查后,于病灶部位注入垂體后葉素,切開子宮漿膜層并暴露病灶部位,將腺肌瘤切除并送病理檢查,采用可吸收線進行縫合,并進行電凝止血。暴露子宮骶韌帶并將其游離出來,將宮頸處子宮骶韌帶及組織切除。沖洗盆腔,并且于創(chuàng)面處放置防粘連材料,排空腹腔內(nèi)CO2,縫合傷口,消毒。手術(shù)后給予患者屈螺酮炔雌醇片(生產(chǎn)廠家：拜耳醫(yī)藥保健有限公司廣州分公司,批準文號：國藥準字J20080085)治療,1片/次,1次/d,連續(xù)口服21d后停用7d,作為1個療程,共6個療程。觀察組采用屈螺酮炔雌醇片、GnRH-a、LUNA聯(lián)合子宮肌瘤剔除術(shù)。手術(shù)過程同上,于手術(shù)后次日給予GnRH-a(戈那瑞林,生產(chǎn)廠家：馬鞍山豐原制藥有限公司,批準文號：國藥準字H10960063)治療,3mg皮下注射,每隔28d注射1次,28d為1個療程,共6個療程。于第3個療程結(jié)束后,加用屈螺酮炔雌醇片,治療方法及療程同上。

1.4 觀察指標

1.4.1 子宮體積、疼痛評分以及月經(jīng)量。分別于患者手術(shù)前、手術(shù)后1年評估患者的子宮體積、疼痛評分及月經(jīng)情況。子宮體積由彩超獲得子宮的橫徑、長徑及前后徑,并根據(jù)子宮體積=0.523×橫徑×長徑×及前后徑計算出數(shù)值[1]。疼痛評分采用視覺模擬評分(VAS),分為0～10分,分值越高表示患者自覺疼痛越明顯。應(yīng)用月經(jīng)失血圖[2]來評估患者的月經(jīng)量,患者均使用同一型號的衛(wèi)生巾。當患者經(jīng)血面積≤衛(wèi)生巾總面積的1/3或者出血量<1元硬幣大小,記為1分;衛(wèi)生巾總面積的1/3<經(jīng)血面積≤衛(wèi)生巾總面積的3/5或者出血量>1元硬幣大小記為5分;經(jīng)血面積占衛(wèi)生巾總面積的100%則記為20分。據(jù)此計算出月經(jīng)期總得分。

1.4.2 卵泡刺激素(FSH)、黃體生成素(LH)以及雌二醇(E2)水平。分別于患者入組時、手術(shù)后1年抽取患者空腹肘靜脈血液大約5mL,試管應(yīng)用未加入抗凝劑的試管。離心機以3 000r/min的速度離心10min以獲取血清,應(yīng)用ELISA法檢測患者的FSH、LH以及E2水平。試劑盒購自上海信裕生物科技有限公司。

1.4.3 復(fù)發(fā)情況。統(tǒng)計術(shù)后1年、術(shù)后2年兩組患者的復(fù)發(fā)情況,以月經(jīng)量以及痛經(jīng)情況得到改善后又再次達到或者超過之前的程度,認定為病情復(fù)發(fā)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者子宮體積、VAS評分以及月經(jīng)量評分比較 手術(shù)前,兩組子宮體積、VAS及月經(jīng)量評分比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05);手術(shù)后1年,兩組患者子宮體積較手術(shù)前縮小,VAS及月經(jīng)量評分較手術(shù)前降低(P<0.05),且觀察組上述指標改善情況較對照組好(P<0.05),詳見表1。

表1 兩組患者手術(shù)前、手術(shù)后1年子宮體積、VAS評分以及月經(jīng)量評分比較

2.2 兩組患者FSH、LH、E2水平比較 手術(shù)前、手術(shù)后1年,兩組患者FSH、LH、E2水平比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05),且兩組患者手術(shù)后1年FSH、LH、E2水平同手術(shù)前比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05),詳見表2。

表2 兩組患者手術(shù)前、手術(shù)后1年FSH、LH、E2水平比較

2.3 兩組患者術(shù)后1年、術(shù)后2年復(fù)發(fā)率比較 術(shù)后1年,兩組患者復(fù)發(fā)率比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05),術(shù)后2年,觀察組復(fù)發(fā)率低于對照組(P<0.05),詳見表3。

表3 兩組患者術(shù)后1年、術(shù)后2年復(fù)發(fā)率比較[n(%)]

3 討論

子宮腺肌瘤好于30～50歲女性,患者可合并不孕、習慣性流產(chǎn)、盆腔疼痛、月經(jīng)周期及月經(jīng)量發(fā)生變化,給患者的工作生活帶來諸多不便,而近年來,隨著初婚的年齡越來越高,妊娠高齡化也越來越常見。雖然子宮全切術(shù)被認為是治療子宮腺肌瘤的最有效方法,但是更多患者具有保留生育能力的愿望?；颊咄锤械漠a(chǎn)生主要是由于在激素的周期性作用下,病灶處子宮內(nèi)膜也會發(fā)生周期性出血,但經(jīng)血無法正常排出,從而引發(fā)子宮肌層的收縮,并通過盆腔神經(jīng)傳遞痛覺信號。骶神經(jīng)和骶前神經(jīng)是支配子宮的重要神經(jīng),沿著子宮闊韌帶、骶韌帶走形,由于近宮旁組織的神經(jīng)較為纖細,剝離困難,手術(shù)常通過離斷子宮骶韌帶來切除神經(jīng),阻斷神經(jīng)信號向中樞的傳導(dǎo),這也是LUNA的作用原理[3]。但是由于子宮腺肌瘤是一種彌漫性病變,保留子宮的保守性手術(shù)難以將病灶徹底切除,容易造成疾病復(fù)發(fā)。而藥物輔助手術(shù)治療則可以改善患者的長期預(yù)后。為此,本研究選用腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)聯(lián)合LUNA作為基礎(chǔ)手術(shù)方式,并就不同藥物對其協(xié)同作用效果展開了研究。

本文結(jié)果顯示,手術(shù)后1年,兩組子宮體積、VAS評分以及月經(jīng)量評分較手術(shù)前改善,且觀察組上述指標改善情況較對照組好(P<0.05)。而兩組患者在手術(shù)前、手術(shù)后1年FSH、LH、E2水平的組間以及組內(nèi)比較均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)作為保守性手術(shù)之一,可以直接將異位的子宮內(nèi)膜切除,避免病灶處子宮內(nèi)膜因周期性剝脫出血引起子宮肌層中血液積滯以及子宮內(nèi)膜炎的發(fā)生,而LUNA則可以通過阻斷神經(jīng)傳導(dǎo)減輕患者痛感,因此兩組患者的疼痛評分、月經(jīng)量以及子宮體積均得到改善。屈螺酮炔雌醇是屈螺酮和炔雌醇的復(fù)合制劑,前者具有抗雄激素以及鹽皮質(zhì)激素的作用,后者則可以作用于下丘腦和垂體,刺激促性腺激素的釋放,兩者聯(lián)合可降低雌孕激素水平,并促進子宮內(nèi)膜的萎縮,因此可縮小子宮體積,改善患者癥狀,該藥也是臨床常見用于治療子宮腺肌瘤的藥物[4-6]。而GnRH-a[7-8]則可以作用于下丘腦—垂體—性腺系統(tǒng),抑制性激素的分泌,因而可以抑制子宮內(nèi)膜的增生,減少月經(jīng)量,減小子宮體積,與屈螺酮炔雌醇具有協(xié)同作用。因此,觀察組子宮體積、VAS評分以及月經(jīng)量改善情況均較對照組好。而從長遠來看,兩種用藥方式在停藥后對性激素的影響均較小。觀察組術(shù)后2年復(fù)發(fā)率低于對照組,也提示屈螺酮炔雌醇聯(lián)合GnRH-a可降低子宮腺肌瘤患者的復(fù)發(fā)率。

綜上所述,GnRH-a及LUNA可以協(xié)助改善患者痛經(jīng)、月經(jīng)量多,縮小子宮體積,具有復(fù)發(fā)率低、對患者激素水平影響小的特點。