張桂銘 莊林淋 廈門醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院眼科,福建省廈門市 36000; 廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院眼科

白內(nèi)障是一種以眼軸拉長(zhǎng)、鞏膜壁變薄等為特征的視覺障礙性疾病,好發(fā)于中老人群[1]。當(dāng)患者合并高度近視時(shí)兩種疾病相互作用,可增加患者黃斑變性及出血風(fēng)險(xiǎn),進(jìn)一步加重患者近視程度。超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)是治療白內(nèi)障的首選方法,具創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)單、愈合快速等優(yōu)勢(shì)。但在合并高度近視時(shí),超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)是否也可作為治療的重要手段,現(xiàn)臨床尚無統(tǒng)一定論。研究認(rèn)為白內(nèi)障合并高度近視時(shí),由于患者眼球壁結(jié)構(gòu)及眼軸發(fā)生改變,導(dǎo)致術(shù)前屈光度測(cè)量準(zhǔn)確性欠佳,影響人工晶狀體度數(shù)的選擇,造成術(shù)后屈光誤差,進(jìn)而影響患者術(shù)后視覺恢復(fù)質(zhì)量[2]。但在柳維艷等[3]的研究中指出,超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)應(yīng)用于高度近視合并白內(nèi)障患者中可使患者視力獲益,且安全性高。本研究為進(jìn)一步驗(yàn)證上述結(jié)論,納入了高度近視合并白內(nèi)障的患者,探討其臨床價(jià)值。

1 資料和方法

1.1 一般資料 納入2019年9月—2022年9月于我院就診的207例白內(nèi)障患者為研究對(duì)象,根據(jù)患者是否合并高度近視分為高度近視組和對(duì)照組,其中高度近視組104例(右104眼),對(duì)照組103例(右103眼)。對(duì)照組男59例,女44例;年齡45～75歲,平均年齡(59.23±10.74)歲;眼壓14～19mmHg(1mmHg=0.133kPa),平均眼壓(16.60±2.36)mmHg。高度近視組男67例,女37例;年齡45～75歲,平均年齡(61.34±11.83)歲;眼壓14～19mmHg,平均眼壓(16.76±2.12)mmHg。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《2017 NICE指南：成人白內(nèi)障的管理》[4]中關(guān)于白內(nèi)障的診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)屈光度≥-6.0D,眼軸長(zhǎng)度≥26mm;(3)眼壓正常、房角開放;(4)超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)均由同一組醫(yī)生完成;(5)晶狀體核硬度Ⅱ～Ⅳ級(jí);(6)患者和(或)家屬簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在眼部手術(shù)既往史,外傷史等;(2)合并糖尿病眼部并發(fā)癥者;(3)合并其他眼部疾病,如青光眼、視網(wǎng)膜脫離者;(4)合并嚴(yán)重肝腎等重要組織或器官疾病者。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。

1.2 方法 手術(shù)方法：(1)術(shù)前檢查：所有患者完善術(shù)前檢查,包括眼軸長(zhǎng)度、眼壓、角膜曲率、最佳矯正視力、屈光度、黃斑中心凹厚度、并根據(jù)SRK-T計(jì)算公式計(jì)算患者人工晶狀體屈光度。(2)手術(shù)步驟：術(shù)前使用復(fù)方托吡卡胺滴眼液(邯鄲康業(yè)制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20044926,規(guī)格：5mL)3～5 滴散瞳,使用2 %鹽酸利多卡因注射液(華北制藥股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20044620,規(guī)格：5mL：0.1g)進(jìn)行表面麻醉。完成后于10點(diǎn)到11點(diǎn)角鞏膜緣處做3.0mm鞏膜隧道切口,向前房注入黏彈劑Duovisc[美國(guó),Alcon 公司,國(guó)食藥監(jiān)械(進(jìn))字2009第3220515號(hào)],注射時(shí)盡量靠近患者房角處。環(huán)形撕前囊膜1周(直徑5.5～6.0mm),后進(jìn)行常規(guī)水分離,并在3點(diǎn)角膜緣做透明角膜輔助切口。完成后,使用美國(guó)MTP全自動(dòng)超聲乳化儀乳化晶狀體核,吸除皮質(zhì),在前房及囊袋注入Duovisc,囊袋內(nèi)植入人工晶狀體,調(diào)整至位置后吸除殘余Duovisc,水密切口。術(shù)后結(jié)膜囊涂妥布霉素地塞米松眼膏(ALCON CUSI s.a.,注冊(cè)證號(hào)H20030664,規(guī)格3.5g)包扎。術(shù)后隨訪3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 最佳矯正視力：分別于術(shù)前及術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月采用日本TopconKR800 全自動(dòng)驗(yàn)光儀進(jìn)行測(cè)量。

1.3.2 眼壓及黃斑中心凹厚度：分別于術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月使用Topcon CT-80A非接觸式眼壓計(jì)(日本,Topcon 公司)測(cè)定眼壓;使用Spectralis光學(xué)相干斷層掃描儀(德國(guó),Heidelberg Engineering 公司)測(cè)定黃斑中心凹厚度。

1.3.3 前房角、前房深度：分別于術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月使用Pentacam眼前節(jié)分析診斷系統(tǒng)測(cè)量患者前房角、前房深度。

1.3.4 角膜內(nèi)皮細(xì)胞受損情況：分別于術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月使用角膜內(nèi)皮細(xì)胞顯微鏡測(cè)定角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)、六角細(xì)胞比例,測(cè)量3次,取平均值。

2 結(jié)果

2.1 兩組最佳矯正視力比較 與術(shù)前比較,兩組患者術(shù)后最佳矯正視力均顯著改善(P<0.05),但高度近視組最佳矯正視力LogMAR 值低于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者最佳矯正視力比較

2.2 兩組眼壓及黃斑中心凹厚度比較 與術(shù)前比較,兩組患者術(shù)后眼壓均未顯著改變(P>0.05),但黃斑中心凹厚度高度近視組高改變量高于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者眼壓及黃斑中心凹厚度比較

2.3 兩組前房角、前房深度比較 與術(shù)前比較,高度近視組術(shù)后前房深度、前房角顯著增高(P<0.05),對(duì)照組改變不明顯(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者前房角、前房深度比較

2.4 兩組角膜內(nèi)皮細(xì)胞受損情況比較 與術(shù)前比較,術(shù)后兩組患者角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)及六角細(xì)胞均顯著改善,且術(shù)后高度近視組角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)低于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者前角膜內(nèi)皮細(xì)胞受損情況比較

3 討論

高度近視合并白內(nèi)障時(shí)患者視力損傷較單純白內(nèi)障更明顯。超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)是目前治療白內(nèi)障的最有效手段之一,可有效恢復(fù)患者視力,且具散光小、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)[5]。但在高度近視的患者中,患者存在眼球壁結(jié)構(gòu)、眼軸改變,還常伴玻璃體液化、懸韌帶松弛及鞏膜葡萄腫等病變,超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)是否也可獲得顯著療效,臨床尚存爭(zhēng)議。

本文結(jié)果顯示,術(shù)后兩組患者視力均改善,但高度近視組患者視力改善情況不及單純白內(nèi)障患者。提示超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)可改善高度近視合并白內(nèi)障及單純白內(nèi)障患者視力,但前者不及后者?？赡転楦叨冉暤陌變?nèi)障患者,伴廣泛眼底改變、眼軸增長(zhǎng)及視網(wǎng)膜變性,同時(shí)存在脈絡(luò)膜、血、視網(wǎng)膜屏障功能受損,導(dǎo)致患者眼球后壁變性、后極部眼球壁缺陷,最終導(dǎo)致視網(wǎng)膜上皮變形,脈絡(luò)膜血管硬化,促使眼底新生血生成,影響高度近視合并白內(nèi)障患者視力恢復(fù)[6]。同時(shí)本文結(jié)果還發(fā)現(xiàn),術(shù)后高度近視組患者黃斑中心凹厚度均高于對(duì)照組,進(jìn)一步證實(shí)高度近視合并白內(nèi)障術(shù)后眼底改變較對(duì)照組明顯,黃斑變性更顯著,對(duì)術(shù)后視力恢復(fù)的影響也更明顯。

既往研究認(rèn)為,高度近視合并白內(nèi)障患者由于受眼部解剖的影響,超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)后更易發(fā)生眼壓升高[7]。本文中,經(jīng)超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)治療后,兩組患者眼壓均未發(fā)生顯著改變,與既往研究觀察結(jié)論相悖。具體機(jī)制尚不清楚,推測(cè)可能與本研究納入的研究對(duì)象均未合并青光眼有關(guān)。本文結(jié)果還發(fā)現(xiàn),前房深度及前房角更高,可能為高度近視合并白內(nèi)障患者虹膜隔前移,晶狀體厚度增加,而術(shù)后人工晶狀體厚度較薄,對(duì)虹膜的支持減小,導(dǎo)致虹膜后移,最終導(dǎo)致房角加寬、加深[8]。

本文結(jié)果顯示,術(shù)后高度近視組患者角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)及六角細(xì)胞比例低于對(duì)照組。提示超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)治療高度近視合并白內(nèi)障較單純白內(nèi)障對(duì)患者角膜細(xì)胞的損傷更重。分析認(rèn)為,高度近視合并白內(nèi)障患者自身存在視網(wǎng)膜變性,且較單純白內(nèi)障明顯,術(shù)中超聲乳化的能量需求更高,故導(dǎo)致患者角膜細(xì)胞損傷更重,使角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)及六角細(xì)胞比例降低[9]。在張靜[10]的研究中也指出,近視的患者與非近視患者相比,近視患者超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)后視網(wǎng)膜損傷更嚴(yán)重。

綜上所述,超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)可使高度近視合并白內(nèi)障患者術(shù)后視力獲益,但效果不及單純白內(nèi)障患者;對(duì)患者黃斑中心凹厚度及角膜細(xì)胞的影響也較單純白內(nèi)障患者高。本研究的不足之處在于,研究過程中未對(duì)高度近視患者進(jìn)行分層分析,也未對(duì)患者角膜內(nèi)皮功能進(jìn)行分析,后期需開展進(jìn)一步完善上述不足。