盧肖慧 花 慧 張韻怡 蔣海嬌 付亞峰 廣東省中山市小欖人民醫(yī)院耳鼻喉科 528400

良性陣發(fā)性位置性眩暈(Benign paroxysmal positional vertigo,BPPV)又稱(chēng)為耳石癥,是臨床發(fā)病率最高的外周性前庭疾病。頭部位置相對(duì)于重力方向變化是本病的誘發(fā)因素,臨床主要表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的短暫性眩暈和眼球震顫[1-2]。后半規(guī)管BPPV(Posterior canal BPPV, PC-BPPV)是BPPV最常見(jiàn)類(lèi)型,BPPV是導(dǎo)致周?chē)匝灥闹匾蛩?約36.5%的周?chē)匝灠l(fā)病原因?yàn)锽PPV,其中70%～90%為PC-BPPV所致[3-4]。手法復(fù)位目前是BPPV公認(rèn)的治療措施,多數(shù)患者耳石復(fù)位后可有效緩解癥狀,但仍有部分患者復(fù)位后仍可能存在頭暈、漂浮感、走路不穩(wěn)等殘余癥狀,持續(xù)時(shí)間數(shù)天至數(shù)月,患者產(chǎn)生巨大心理壓力,工作和生活也受到影響[5]。根據(jù)是否存在明確的發(fā)病誘因,BPPV分為無(wú)明確誘因的特發(fā)性BPPV和繼發(fā)于其他因素的繼發(fā)性BPPV,其中顱腦創(chuàng)傷是繼發(fā)性BPPV的常見(jiàn)誘因,占所有BPPV患者的4.1%～20%。目前國(guó)內(nèi)對(duì)于創(chuàng)傷性后半規(guī)管BPPV(Traumatic posterior canal benign paroxysmal positional vertigo,t-PC-BPPV)手法復(fù)位效果的研究不多。本研究觀察Epley復(fù)位治療t-PC-BPPV的效果,分析復(fù)位后發(fā)生殘余癥狀的影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院耳鼻喉科2019年1月—2022年9月收治的t-PC-BPPV患者136例,其中男49例,女87例,年齡20～73歲,平均年齡(50.82±9.79)歲;體質(zhì)量指數(shù)(24.41±2.68)kg/m2,受傷原因：交通事故傷76例,高處墜落傷11例,頭部打擊傷13例,跌傷36例;發(fā)病部位與頭部受傷部位同側(cè)99例,對(duì)側(cè)37例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《良性陣發(fā)性位置性眩暈診斷和治療指南(2017)》[1]中BPPV的診斷標(biāo)準(zhǔn),發(fā)病為顱腦創(chuàng)傷所致;(2)病變累及部位為單側(cè)后半規(guī)管;(3)年齡18～75歲;(4)自愿參加本研究,能夠積極配合治療和隨訪(fǎng),并簽署協(xié)議書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)累及前半規(guī)管、外半規(guī)管;(2)血壓異常、顱腦供血異常、梅尼埃病、神經(jīng)病變、眼科疾病等其他原因所致的頭暈;(3)嚴(yán)重的心腦血管疾病;(4)拒絕接受手法復(fù)位治療;(5)中型或重型顱腦損傷,顱腦CT或MRI掃描有陽(yáng)性表現(xiàn),患者存在意識(shí)障礙。

1.2 方法 136例PC-BPPV患者均接受Epley耳石復(fù)位法,(1)囑患者坐在治療床上,頭部向有耳石側(cè)旋轉(zhuǎn)45°;(2)幫助患者快速仰臥在床面,頭部在床邊下垂30°左右,維持1min;(3)將患者頭部向無(wú)耳石側(cè)旋轉(zhuǎn)90°,維持1min;(4)在保持原有姿勢(shì)前提下,患者身體連同頭部一起向無(wú)耳石側(cè)旋轉(zhuǎn)90°,維持1min;(5)幫助患者緩慢恢復(fù)坐位,頭部稍向前傾,維持5min。至此完成復(fù)位一個(gè)循環(huán)的復(fù)位步驟,休息30min后重復(fù)1次。如果第1次未治愈,可繼續(xù)接受2～6次手法復(fù)位。并予以甲磺酸倍他司汀片[衛(wèi)材(中國(guó))藥業(yè)有限公司生產(chǎn),國(guó)藥準(zhǔn)字H20040130]口服,12mg/次,3次/d,服用時(shí)間>4周,直至治愈。復(fù)位后囑患者定期來(lái)院復(fù)診,并進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。

1.3 觀察指標(biāo) 參照文獻(xiàn)[1]進(jìn)行療效評(píng)價(jià)：痊愈：位置性眩暈癥狀完全消失;有效：位置性眩暈或眼震癥狀明顯改善,但仍存在;無(wú)效：位置性眩暈或眼震癥狀無(wú)緩解或加重。復(fù)位后12周內(nèi)對(duì)痊愈病例采用電話(huà)或微信方式詢(xún)問(wèn)眩暈、漂浮感、走路不穩(wěn)等不適癥狀,如有上述癥狀則囑其來(lái)院復(fù)診,如位置性誘發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性表示復(fù)發(fā),則繼續(xù)采用手法復(fù)位治療;位置性誘發(fā)試驗(yàn)陰性但有非特異性頭暈癥狀表示有殘余癥狀,列入有殘余癥狀組;無(wú)頭暈、漂浮感、走路不穩(wěn)等不適癥狀表示無(wú)殘余癥狀,列入無(wú)殘余癥狀組。比較有、無(wú)殘余癥狀組臨床資料,包括性別、年齡、病程、病變位置、發(fā)病月份、合并內(nèi)科疾病情況、是否存在睡眠障礙。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS23.0軟件分析統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù),計(jì)數(shù)資料以n(%)表示,組間比較應(yīng)用χ2檢驗(yàn),t-PC-BPPV復(fù)位成功后發(fā)生殘余癥狀影響因素應(yīng)用多因素Logistic回歸模型,P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療效果 136例患者首次復(fù)位后痊愈75例,有效45例,無(wú)效16例,復(fù)位12周時(shí)完全緩解90例,未完全緩解46例,即共有46例患者有殘余癥狀,其余90例患者無(wú)殘余癥狀。

2.2 有無(wú)殘余癥狀患者臨床資料比較 有殘余癥狀組睡眠障礙、合并糖尿病、高血壓、病程>7d占比較高,組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。有、無(wú)殘余癥狀患者性別、年齡、受累側(cè)別等組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。如表1所示。

表1 有、無(wú)殘余癥狀患者臨床資料比較[n(%)]

2.3 t-PC-BPPV患者復(fù)位后發(fā)生殘余癥狀的影響因素分析 以PC-BPPV患者復(fù)位后發(fā)生殘余癥狀為因變量,以表1中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的量為自變量,多因素Logistic回歸分析顯示合并高血壓、糖尿病、睡眠障礙、病程>7d是t-PC-BPPV患者復(fù)位后殘余癥狀的危險(xiǎn)因素,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。如表2所示。

表2 t-PC-BPPV患者復(fù)位后發(fā)生殘余癥狀多因素Logistic回歸分析

3 討論

Epley復(fù)位是BPPV主要的治療方法,徒手或儀器輔助下復(fù)位均可獲得滿(mǎn)意的治療效果[6]。但國(guó)內(nèi)類(lèi)似研究納入的病例多數(shù)為特發(fā)性BPPV,而關(guān)于Epley復(fù)位治療繼發(fā)性BPPV的相關(guān)報(bào)道較少。t-PC-BPPV是繼發(fā)性PC-BPPV的常見(jiàn)形式,但其發(fā)病機(jī)制尚存在爭(zhēng)議,有學(xué)者認(rèn)為t-PC-BPPV是由于頭部創(chuàng)傷對(duì)橢圓囊耳石膜形成加速度刺激,導(dǎo)致耳石脫落進(jìn)入半規(guī)管所致;也有學(xué)者認(rèn)為顱腦創(chuàng)傷后早期耳石膜并未發(fā)生脫落,而僅有結(jié)構(gòu)的輕微改變,而過(guò)一段時(shí)間后耳石才脫落至半規(guī)管,產(chǎn)生頭暈癥狀[7]。頭部外傷的暴力作用可導(dǎo)致單側(cè)或雙側(cè)耳石膜脫落,可形成雙側(cè)BPPV或多管管石癥,手法復(fù)位難度較大,本研究?jī)H納入輕型顱腦外傷所致的單側(cè)PC-BPPV,以便更好地觀察療效。

本研究發(fā)現(xiàn)136例t-PC-BPPV患者首次復(fù)位后僅有75例達(dá)到治愈,另有16例治療無(wú)效,分析復(fù)位效果較差的原因,可能與創(chuàng)傷導(dǎo)致耳石脫落數(shù)量較多有關(guān),顱腦創(chuàng)傷所致顳骨的震蕩會(huì)對(duì)半規(guī)管的解剖結(jié)構(gòu)產(chǎn)生損傷,耳石復(fù)位后還可能回落到半規(guī)管內(nèi),使復(fù)位的療效欠佳。另外,創(chuàng)傷導(dǎo)致微出血、組織變性松動(dòng)等前庭的廣泛病理改變和結(jié)構(gòu)變化均可導(dǎo)致耳石間斷性或持續(xù)性脫落。本研究還發(fā)現(xiàn)復(fù)位12周時(shí)僅有90例完全緩解,未完全緩解僅表現(xiàn)為頭暈、走路不穩(wěn)、漂浮感等癥狀,位置性誘發(fā)實(shí)驗(yàn)均無(wú)眼震,故認(rèn)為殘余癥狀。研究表明,BPPV復(fù)位后殘余癥狀的存在可能與少量耳石殘留有關(guān),也可能與耳石器損傷和同源半規(guī)管損傷有關(guān)[8],t-PC-BPPV患者殘余癥狀率較高的原因可能與顱腦創(chuàng)傷所致的較為嚴(yán)重的耳石器病變和/或半規(guī)管病變有關(guān)。

本研究還對(duì)t-PC-BPPV患者的預(yù)后情況進(jìn)行了分析,發(fā)現(xiàn)合并高血壓、糖尿病、睡眠障礙、病程>7d是t-PC-BPPV患者復(fù)位后發(fā)生殘余癥狀的危險(xiǎn)因素。近年的一項(xiàng)回顧性分析研究發(fā)現(xiàn)BPPV的發(fā)生與患者長(zhǎng)年的高血壓和糖尿病有關(guān),高血壓、糖尿病可通過(guò)各種機(jī)制促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生,影響內(nèi)耳的血液循環(huán),并使內(nèi)耳的穩(wěn)態(tài)發(fā)生改變,使耳石穩(wěn)定性降低,容易脫落,血液循環(huán)不足對(duì)內(nèi)耳損傷后的修復(fù)能力也會(huì)產(chǎn)生影響,造成成功復(fù)位后也存在定位不穩(wěn),容易脫落。另外,高血壓、糖尿病患者往往會(huì)存在非特異性頭暈癥狀,使得t-PC-BPPV復(fù)位后殘余癥狀發(fā)生率和持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)。睡眠障礙患者機(jī)體內(nèi)多存在著嚴(yán)重的氧化應(yīng)激反應(yīng),使得血液內(nèi)皮質(zhì)醇合成和分泌增加,可在一定程度上加劇頭暈癥狀;另外睡眠不足還可導(dǎo)致大腦頂葉后部皮質(zhì)功能發(fā)生改變,前庭神經(jīng)誘發(fā)的肌源性電位異常,患者空間定向力和空間信息儲(chǔ)存能力下降,導(dǎo)致t-PC-BPPV患者復(fù)位后殘余癥狀的存在[9]。耳石顆粒在半規(guī)管內(nèi)存在時(shí)間越長(zhǎng),對(duì)于半規(guī)管環(huán)境改變會(huì)越大,對(duì)存在于半規(guī)管內(nèi)淋巴液密度改變也會(huì)越大,從而影響前庭感受器功能[10],因此,病程較長(zhǎng)(>7d)成為耳石復(fù)位后殘余癥狀的影響因素。另外,t-PC-BPPV復(fù)位后少量耳石殘留或創(chuàng)傷所致耳石器、半規(guī)管病變可能是殘余癥狀原因,尚需要進(jìn)一步耳石器、半規(guī)管功能檢查進(jìn)行驗(yàn)證。

綜上所述,Epley復(fù)位治療t-PC-BPPV療效不理想,治療后殘余癥狀率較高,合并高血壓、糖尿病、睡眠障礙、病程>7d是t-PC-BPPV患者復(fù)位后殘余癥狀的影響因素。本研究納入病例數(shù)較少,病例來(lái)源單一,所得結(jié)論尚需擴(kuò)大樣本量進(jìn)行驗(yàn)證,另外,t-PC-BPPV患者耳石器、半規(guī)管功能與Epley復(fù)位療效的相關(guān)性也是需進(jìn)一步研究的課題。