何曉英 倪玉霞 陸 會(huì) 梁國(guó)誠(chéng) 楊光超 前海人壽廣西醫(yī)院麻醉科,廣西南寧市 530023

骨折為臨床的常見病,近年因城市化進(jìn)程的加速,骨折的患病人數(shù)急劇增長(zhǎng)[1-2]。手術(shù)為臨床治療骨折患者的重要手段,能夠有效糾正骨折斷端,恢復(fù)肢體功能[3-4]。然而,骨折患者因疾病與手術(shù)創(chuàng)傷的影響,其術(shù)后常感劇烈疼痛,不利于骨折部位功能快速恢復(fù)[5-6]。因此,術(shù)后輔以一定的鎮(zhèn)痛措施至關(guān)重要。靜脈自控鎮(zhèn)痛為臨床常用的術(shù)后鎮(zhèn)痛手段,而舒芬太尼是目前芬太尼家族中鎮(zhèn)痛作用最強(qiáng)的人工合成阿片類藥物,被廣泛運(yùn)用于術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛中。但在臨床實(shí)際應(yīng)用中發(fā)現(xiàn),舒芬太尼容易引起惡心嘔吐、呼吸抑制等不良反應(yīng)。托烷司瓊為5-HT3受體拮抗劑,廣泛用于預(yù)防外科手術(shù)后的惡心與嘔吐,然而部分患者在使用托烷司瓊后仍然會(huì)發(fā)生惡心嘔吐。近年,伴隨醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步,納美芬的出現(xiàn)為術(shù)后惡心嘔吐的防治提供了新的方向。納美芬是阿片類藥物受體拮抗劑,主要作用于部分逆轉(zhuǎn)或完全逆轉(zhuǎn)阿片類藥物引起鎮(zhèn)靜、低血壓、呼吸抑制等不良反應(yīng)。但臨床關(guān)于納美芬復(fù)合托烷司瓊在術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛中的報(bào)告較少。基于此,本研究以2021年4月—2023年3月本院收治的行術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛的120例骨科手術(shù)患者為研究對(duì)象,分析兩者聯(lián)合的具體作用。報(bào)道示下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年4月—2023年3月本院收治的行術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛的120例骨科手術(shù)患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～65歲;生命體征平穩(wěn);依從性良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：低血壓者;肝功能嚴(yán)重障礙者;存在中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病,難以正常交流者;有慢性疼痛病史者;長(zhǎng)時(shí)間服用鎮(zhèn)靜藥、抗抑郁藥或酗酒者;術(shù)前合并各類感染性疾病者;有阿片類藥物過敏史者;存在自身免疫性疾病者;伴有血液系統(tǒng)疾病者。按隨機(jī)數(shù)字表法分為三組,各40例,A組男21例,女19例;年齡18～65歲,平均年齡(43.21±2.49)歲。B組男23例,女17例;年齡21～61歲,平均年齡(43.58±2.20)歲。C組男24例,女16例;年齡23～60歲,平均年齡(43.50±2.28)歲。三組各項(xiàng)資料對(duì)比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法 A組給予3μg/kg舒芬太尼(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20203651)+10mg托烷司瓊(海南美蘭史克制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20193070)+200μg右美托咪定(揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20213921)+200mL生理鹽水行術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛,控制首次負(fù)荷劑量為5mL,背景劑量4mL/h,自控鎮(zhèn)痛劑量4mL/次,鎖定時(shí)間15min,鎮(zhèn)痛時(shí)間48h,若48h內(nèi)200mL藥液用盡,則由專人按原配方再配制鎮(zhèn)痛藥液持續(xù)鎮(zhèn)痛至48h,泵參數(shù)設(shè)置不變。B組在A組基礎(chǔ)上加用0.25μg/kg納美芬(成都天臺(tái)山制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20080645),自控鎮(zhèn)痛具體用法同A組;C組在A組基礎(chǔ)上加用0.5μg/kg納美芬,自控鎮(zhèn)痛具體用法同A組。

1.3 觀察指標(biāo) (1)疼痛程度：術(shù)后12h、24h、48h,以視覺模擬疼痛評(píng)分法(VAS)[7]評(píng)估,量表共10分,分?jǐn)?shù)越高,疼痛越重。(2)鎮(zhèn)靜效果：于術(shù)后12h、24h、48h,以Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分[8]評(píng)估,其中1分為煩躁不安;2分為清醒、安靜合作;3分為困倦嗜睡,對(duì)指令反應(yīng)敏捷;4分為淺睡眠,可迅速喚醒;5分為入睡,對(duì)呼叫反應(yīng)遲鈍;6分為深睡眠,呼喚不醒。(3)認(rèn)知功能：術(shù)后12h、24h、48h,以簡(jiǎn)易智能量表(MMSE)[9]評(píng)估,量表共30分,分?jǐn)?shù)越高認(rèn)知功能越好。(4)不良反應(yīng)：包括惡心嘔吐、頭暈、呼吸抑制。(5)滿意度：以本院自制量表評(píng)估,其中0分：不滿意;1分：一般;2分：滿意;3分：非常滿意。滿意度=(一般+滿意+非常滿意)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 疼痛程度 術(shù)后12h、24h、48h,B組的VAS評(píng)分均低于A組與C組,C組的VAS評(píng)分低于A組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 三組疼痛程度對(duì)比分)

2.2 鎮(zhèn)靜效果 術(shù)后12h、24h、48h,B組的Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分均高于A組與C組,C組的Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分高于A組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 三組鎮(zhèn)靜效果對(duì)比分)

2.3 認(rèn)知功能 術(shù)后12h、24h、48h,B組、C組的MMSE評(píng)分均高于A組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);B組與C組相比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 三組認(rèn)知功能對(duì)比分)

2.4 不良反應(yīng) B組不良反應(yīng)發(fā)生率低于A組與C組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);C組與A組相比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 三組不良反應(yīng)對(duì)比[n(%)]

2.5 滿意度 B組滿意度高于A組與C組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);C組與A組相比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

3 討論

骨折指骨的完整性和連續(xù)性中斷,多是因外傷所受暴力而引起。畸形、反常活動(dòng)是骨折的特點(diǎn),嚴(yán)重的多發(fā)性骨折會(huì)引起休克,危及生命。因此,對(duì)骨折患者行積極的治療,對(duì)于改善患者預(yù)后具有重要意義。針對(duì)骨折患者,臨床多選用手術(shù)治療,但患者術(shù)后疼痛明顯,會(huì)增加免疫系統(tǒng)應(yīng)激,延長(zhǎng)切口愈合,不利于術(shù)后快速恢復(fù)。因此,術(shù)后采取有效的鎮(zhèn)痛措施意義重大。

舒芬太尼+托烷司瓊+右美托咪定為臨床常用的術(shù)后靜脈質(zhì)控鎮(zhèn)痛方案,能夠在一定程度上緩解患者的疼痛。但在臨床工作中發(fā)現(xiàn),舒芬太尼會(huì)誘發(fā)出疼痛敏感現(xiàn)象,并可作用于μ2受體,引起惡心嘔吐等不良反應(yīng)。盡管患者自控鎮(zhèn)痛泵內(nèi)亦注入托烷司瓊預(yù)防,但仍有部分患者會(huì)出現(xiàn)惡心嘔吐。惡心嘔吐的發(fā)生,會(huì)影響靜脈自控鎮(zhèn)痛效果。術(shù)后劇烈疼痛一方面會(huì)給患者帶來痛苦,引起緊張、煩躁等負(fù)性心理,另一方面會(huì)造成機(jī)體兒茶酚胺的異常釋放,擾亂機(jī)體正常免疫系統(tǒng)與內(nèi)分泌系統(tǒng)的平衡,影響患者術(shù)后康復(fù)。因此,選擇合理有效的措施以減少惡心嘔吐的發(fā)生,保證鎮(zhèn)痛效果,對(duì)于改善患者預(yù)后意義重大。納美芬屬于新型的高選擇性與特異性的長(zhǎng)效阿片受體拮抗劑,其能夠與μ、κ、δ等各阿片受體結(jié)合,特別與μ受體結(jié)合能力最強(qiáng),生物利用度高,能夠有效拮抗μ2受體介導(dǎo)的惡心嘔吐、呼吸抑制等[10-11]。同時(shí),納美芬的半衰期在2h左右,代謝產(chǎn)物仍具有局部鎮(zhèn)痛效果,故其鎮(zhèn)痛效果持久,與舒芬太尼和托烷司瓊等藥物聯(lián)用,可提升鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果,更有效地緩解患者術(shù)后疼痛,減輕術(shù)后應(yīng)激,促進(jìn)認(rèn)知功能恢復(fù),減少惡心嘔吐的發(fā)生[12]。但臨床關(guān)于納美芬的使用劑量尚未形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),還需進(jìn)一步分析,為臨床選擇合適的納美芬配伍劑量提供參考。本研究結(jié)果顯示,術(shù)后12h、24h、48h,B組的VAS評(píng)分均低于A組與C組,Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分均高于A組與C組;術(shù)后12h、24h、48h,B組、C組的MMSE評(píng)分均高于A組;B組不良反應(yīng)發(fā)生率低于A組與C組,滿意度高于A組與C組。由此可見,與大劑量納美芬相比,小劑量的納美芬具有更強(qiáng)的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果,更能夠促進(jìn)患者術(shù)后認(rèn)知功能恢復(fù),還可減少惡心嘔吐發(fā)生,提高患者滿意度。分析原因認(rèn)為,納美芬將阿片受體激動(dòng)藥物從Gs偶聯(lián)受體結(jié)合位點(diǎn)置換出,可阻斷痛覺過敏反應(yīng)的發(fā)生,而當(dāng)阿片受體激動(dòng)藥物用量過高時(shí),因其會(huì)競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合Gi/Go蛋白偶聯(lián)受體,導(dǎo)致阿片類藥物與Gi/Go蛋白失偶聯(lián),產(chǎn)生拮抗鎮(zhèn)痛作用,故大劑量的鎮(zhèn)痛效果較弱。而小劑量的納美芬可增加μ受體密度,使得μ受體親和力上調(diào),由此提升鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果,減輕患者術(shù)后的應(yīng)激反應(yīng),維持機(jī)體內(nèi)分泌與免疫系統(tǒng)維持平衡,促進(jìn)認(rèn)知功能恢復(fù)。同時(shí),小劑量納美芬還可抑制舒芬太尼誘導(dǎo)的術(shù)后痛覺過敏,減少術(shù)后舒芬太尼的用量,減少惡心嘔吐等不良反應(yīng),提高患者滿意度。

綜上所述,納美芬復(fù)合托烷司瓊在術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛中效果顯著,且小劑量納美芬可提升鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果,促進(jìn)患者術(shù)后認(rèn)知功能恢復(fù),同時(shí)還可以降低惡心嘔吐發(fā)生率,提高滿意度。