黃廣通 廣東省高州市人民醫(yī)院 525200

蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)指的是腦底部或表面的病變血管破裂,血液直接進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔所引起的臨床綜合征,臨床將其分為外傷性和非外傷性,其中最為常見的是非外傷性SAH,有著較高的致死率,是動脈瘤導(dǎo)致病發(fā)的關(guān)鍵因素,占據(jù)總病例數(shù)的85%左右[1]。SAH的發(fā)病較為突然,可引起劇烈疼痛,患者無法耐受,并多伴隨著嘔吐、意識模糊、幻覺等癥狀,SAH患者因血凝塊形成,顱底動脈血管平滑肌收縮異常,血管出現(xiàn)痙攣性改變,使得腦血流量不斷減少,從而引起腦部缺血缺氧,增加了相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險。腦血管痙攣是SAH常見的并發(fā)癥之一,在發(fā)生后可進(jìn)一步損傷神經(jīng)功能,腦組織的缺血程度加重,致使腦梗死的發(fā)生風(fēng)險大幅度增加,對患者的預(yù)后造成嚴(yán)重負(fù)面影響[2]。隨著醫(yī)學(xué)水平的提升,血管內(nèi)介入治療技術(shù)逐漸成熟,使得再出血的發(fā)生概率逐漸降低,但是臨床對于腦血管痙攣的發(fā)病機制并未完全清晰,尚無特效的治療方案,因此在SAH患者中積極預(yù)防腦血管痙攣對患者的病情恢復(fù)有著非常重要的作用。目前,尼莫地平在SAH中的療效已經(jīng)得到證實,是臨床預(yù)防腦血管痙攣的常用藥物。近年來的研究發(fā)現(xiàn),Rho激酶抑制劑法舒地爾在腦血管痙攣的防治中也有著非常重要的作用,而且與傳統(tǒng)鈣離子通道阻滯劑相比較而言,法舒地爾主要拮抗細(xì)胞內(nèi)的鈣離子,并且藥物作用不需要細(xì)胞外鈣離子的助力,能夠發(fā)揮出較強的血管擴(kuò)張功能。臨床已有尼莫地平聯(lián)用法舒地爾應(yīng)用于SAH腦血管痙攣中的研究,但是多數(shù)研究僅對神經(jīng)功能的改善情況展開分析,缺乏對腦血管痙攣的預(yù)防效果及安全性研究。鑒于此,選取我院收治的動脈瘤SAH患者采取法舒地爾聯(lián)用尼莫地平治療,分析其對腦血管痙攣的預(yù)防效果及安全性,內(nèi)容如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2021年7月—2022年12月收治的84例動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者展開分析,以隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組,每組42例。觀察組男24例,女18例;年齡18～71歲,平均年齡(44.69±5.17)歲;發(fā)病時間3～8h,平均發(fā)病時間(4.57±1.62)h;載瘤動脈：大腦前、中、后動脈分別為13例、18例、11例;合并癥：高血壓16例,糖尿病9例。對照組男23例,女19例;年齡19～70歲,平均年齡(44.75±5.23)歲;發(fā)病時間4～8h,平均發(fā)病時間(4.84±1.71)h;載瘤動脈：大腦前、中、后動脈分別為11例、19例、12例;合并癥：高血壓15例、糖尿病11例。兩組患者的基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)參與研究的患者在經(jīng)腰椎穿刺腦脊液檢查后確診;(2)均為單發(fā)動脈瘤,并且瘤體直徑不超過2.5cm;(3)發(fā)病時間在24h以內(nèi);(4)醫(yī)護(hù)人員向患者及家屬詳細(xì)介紹研究的內(nèi)容和目的后,均知曉且自愿參與并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并肝、腎等重要臟器功能異常;(2)存在癲癇疾病;(3)意識模糊、精神異常,不能進(jìn)行正常溝通交流;(4)既往使用激素類或抗纖溶止血治療超過3次;(5)對本次研究中所用藥物無法耐受。

1.2 方法 兩組患者在入院后,完善各項檢查,明確患者的病情,結(jié)合其動脈瘤破裂情況,選擇合適的手術(shù)方案,包括血管介入栓塞、手術(shù)夾閉等,在手術(shù)完成后,叮囑患者保持絕對臥床,及時予以吸氧、止血、鎮(zhèn)靜等對癥治療。對照組予以尼莫地平(生產(chǎn)廠家：青島金峰制藥有限公司,批文字號：國藥準(zhǔn)字H20063083,規(guī)格：10mL∶2mg)治療,給藥劑量為10mg,將其加入100mL生理鹽水中,待藥物混合均勻后,采取靜脈滴注給藥,對于血壓水平處于波動狀態(tài)或者體重在70kg以內(nèi)的患者,在用藥前2h內(nèi)的靜脈泵入速度控制在0.5mg/h,此后根據(jù)患者的血壓水平和耐受程度,逐漸提高給藥速度,保持在1mg/h為宜;體重超過70kg的患者,用藥前2h內(nèi)的給藥速度維持在1mg/h,此后根據(jù)患者的實際情況,調(diào)高給藥速度,以2mg/h為宜。觀察組采取法舒地爾聯(lián)合尼莫地平治療。法舒地爾注射液(生產(chǎn)廠家：天津紅日藥業(yè)股份有限公司,批文字號：國藥準(zhǔn)字H20040356,規(guī)格：2mL∶30mg)給藥劑量為30mg,將其加入100mL生理鹽水中,混合均勻后進(jìn)行靜脈滴注給藥,每次滴注時間控制在8h左右。尼莫地平的用法和用量與對照組保持一致。兩組患者均持續(xù)治療21d。

1.3 觀察指標(biāo) (1)比較兩組的臨床療效,采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分評估療效,量表的總分值為42分,得分越高則代表神經(jīng)功能缺損越重。治療后,NIHSS評分下降,降低幅度超過90%即為治愈;NIHSS評分下降幅度在20%～89%即為有效;NIHSS評分下降幅度在19%以下即為無效;NIHSS評分升高,升高幅度超過18%即為惡化。治愈率和有效率之和即為總有效率。(2)比較兩組血清指標(biāo)水平以及大腦中動脈血流速度,在治療前后,兩組患者在空腹?fàn)顟B(tài)采集其靜脈血5mL,轉(zhuǎn)速3 000r/min下持續(xù)離心10min,取出上層清液,采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清核轉(zhuǎn)錄因子κB(NF-κB)和基質(zhì)金屬蛋白酶-9(MMP-9)水平;采用顱多普勒(TCD)超聲,在兩組治療前后,觀測大腦中動脈血流情況。(3)比較兩組的腦血管痙攣發(fā)生情況,在患者治療期間,觀察血壓、意識狀態(tài)變化,對于疑似癥狀性血管痙攣患者,一旦出現(xiàn)癥狀,則需要立即進(jìn)行頭顱CT、DSA腦血管造影或頭頸CTA檢查,而無血管痙攣癥狀患者,需要在發(fā)病后1周、2周、3周接受TCD檢查。癥狀性血管痙攣評估標(biāo)準(zhǔn)：①存在偏癱、感覺障礙、失語等體征;②意識狀態(tài)出現(xiàn)變化;③存在顱內(nèi)壓增高癥狀,如視乳頭水腫、頭痛等。臨床癥狀滿足上述任意一條即能可判定。所有患者經(jīng)DSA檢查證實。無癥狀血管痙攣：TCD檢查結(jié)果顯示,患者的大腦中或前動脈血流出現(xiàn)變化,呈現(xiàn)出明顯加快,并且頻譜存在著異常,有湍流現(xiàn)象,但患者的臨床癥狀維持在穩(wěn)定狀態(tài),未出現(xiàn)神經(jīng)功能缺損癥狀加重。(4)比較兩組的不良反應(yīng)發(fā)生情況,包括頭痛、血壓降低、心悸、面部潮紅等。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 觀察組的治療總有效率為95.24%,顯著高于對照組73.81%(χ2=7.372,P=0.007<0.05)。見表1。

表1 兩組臨床療效比較[n(%)]

2.2 兩組血清指標(biāo)水平以及大腦中動脈血流速度比較 治療前,兩組的NF-κB、MMP-9、大腦中動脈血流速度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);治療后,兩組NF-κB、MMP-9、大腦中動脈血流速度均下降,且觀察組下降幅度大于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組血清指標(biāo)水平以及大腦中動脈血流速度比較

2.3 兩組腦血管痙攣發(fā)生情況比較 觀察組的無血管痙攣例數(shù)要明顯多于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組腦血管痙攣發(fā)生情況比較[n(%)]

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 兩組的不良反應(yīng)總發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.091,P=0.763>0.05)。見表4。

表4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討論

動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血按照痙攣時間發(fā)生的不同,可將其分為急性和遲發(fā)性兩類,急性腦血管痙攣指的是在SAH后的短時間內(nèi)發(fā)生,并且癥狀的持續(xù)時間不長,能夠快速緩解;而遲發(fā)性血管痙攣(CVS)通常情況下是指,SAH后數(shù)天內(nèi)發(fā)生,癥狀緩解時間較長[3]。從臨床方面而言,CVS可分為癥狀性腦血管痙攣(SCVS)和無癥狀血管痙攣兩種類型,前一種類型指的是在發(fā)生臨床癥狀期間,通過影像學(xué)檢查能夠發(fā)現(xiàn),血管內(nèi)徑呈現(xiàn)明顯的縮小趨勢,而且在DSA、CTA等檢查后能夠證實;后一種則是指患者的血流量發(fā)生變化,血管出現(xiàn)收縮,但是在此時并未表現(xiàn)出臨床癥狀[4]。

目前,臨床對于CVS的病理過程尚未完全清晰,多認(rèn)為SAH后血液釋放出血活性物質(zhì),如血栓烷、組胺等,這些物質(zhì)可對血管產(chǎn)生刺激作用,使得血管出現(xiàn)痙攣。通常情況下,在動脈瘤出現(xiàn)后,若是及時采取手術(shù)夾閉、血管介入栓塞等治療,能夠有效降低再出血概率,對預(yù)防血管痙攣有著積極作用。

有研究發(fā)現(xiàn),在SAH患者中,血管內(nèi)皮細(xì)胞和平滑肌可出現(xiàn)鈣離子內(nèi)流現(xiàn)象,對平滑肌持續(xù)產(chǎn)生作用,使其出現(xiàn)不間斷收縮,這是SAH后出現(xiàn)CVS的重要機制,因此,在SAH患者的治療中,通常采用鈣離子拮抗劑進(jìn)行治療,能夠有效防止CVS發(fā)生。尼莫地平是臨床常用藥物,在CVS的預(yù)防和治療中有著非常確切的效果,藥物在進(jìn)入人體后,能夠?qū)︹}離子通道進(jìn)行控制,使得細(xì)胞內(nèi)的鈣離子進(jìn)入受到阻滯,以此來促進(jìn)血管舒張[5]。Rho激酶抑制劑能夠發(fā)揮出良好的抗血管痙攣作用,但是由于Rho激酶本身在細(xì)胞內(nèi)存在,法舒地爾、尼莫地平作為Rho激酶抑制劑代表藥物,在抗血管痙攣方面存在著較大的差異性,法舒地爾能夠同時作用于多個誘發(fā)腦血管痙攣的蛋白激酶關(guān)鍵單位,而且能夠?qū)ho激酶產(chǎn)生較強的抑制作用,促進(jìn)eNOS的表達(dá),使得一氧化氮的生成速度加快,不僅能夠起到良好的舒張血管作用,而且還能夠有效改善對組織損傷[6]。由于該兩種藥物的作用機制存在著差異性,故兩者聯(lián)合能夠起到協(xié)同作用,增強抗血管痙攣作用。本文結(jié)果顯示,觀察組的治療總有效率高于對照組,CVS的發(fā)生例數(shù)少于對照組,NF-κB水平、MMP-9水平、大腦中動脈血流速度均低于對照組,表明兩種藥物聯(lián)合的療效更為明顯。此外,兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率無明顯差異,表明法舒地爾有著良好的臨床耐受性,不會對血壓產(chǎn)生較大影響。

綜上所述,法舒地爾聯(lián)用尼莫地平對預(yù)防動脈瘤性SHA后腦血管痙攣有著良好的應(yīng)用優(yōu)勢,其療效明顯優(yōu)于單用尼莫地平,且聯(lián)用后的藥物安全性較高,具有推廣價值。