梁 粲 李麗麗 田一凡姜子瑜△※

癌因性疲乏(Cancer-related fatigue,CRF)是由癌癥或癌癥治療引起的一種痛苦、持續(xù)的倦怠或體力不支,與近期運(yùn)動(dòng)量不符,且不能通過(guò)休息緩解。臨床表現(xiàn)為持續(xù)2周以上出現(xiàn)倦怠,常伴有認(rèn)知障礙及情緒低落等,且影響到正常生活[1]。CRF已經(jīng)成為腫瘤患者最為常見(jiàn)的伴隨癥狀。據(jù)統(tǒng)計(jì),在診斷癌癥時(shí)的癌癥患者中,CRF發(fā)生率達(dá)40%;在腫瘤積極治療期間的癌癥患者中,CRF發(fā)生率可至 62%～85%,由此可見(jiàn)CRF并非只發(fā)生于癌癥晚期,而是會(huì)困擾癌癥患者的大部分疾病周期,是影響腫瘤患者生活質(zhì)量的重要因素。目前尚沒(méi)有公認(rèn)的治療藥物,是亟待解決的臨床問(wèn)題。

1 CRF的中西醫(yī)認(rèn)識(shí)及治療現(xiàn)狀

1.1 CRF的中西醫(yī)認(rèn)識(shí)CRF患者的臨床表現(xiàn)程度不同,其診斷標(biāo)準(zhǔn)為:在最近的活動(dòng)水平上,有明顯的疲勞感、無(wú)力感或需要更多的休息,同時(shí)伴有如下癥狀中的5個(gè)及以上:①全身無(wú)力或肢體沉重;②不能集中注意力;③情緒低落,興趣減退;④失眠或嗜睡;⑤睡眠后仍感到精力未恢復(fù);⑥活動(dòng)困難;⑦存在情緒反應(yīng)進(jìn)而感覺(jué)疲乏,如悲傷、挫折感或易激惹;⑧不能完成原先能勝任的日?；顒?dòng);⑨短期記憶減退;⑩疲乏癥狀持續(xù)數(shù)小時(shí)不能緩解。且以上臨床癥狀對(duì)社交、職業(yè)或其他重要社會(huì)功能性領(lǐng)域造成顯著的困擾和損害[1]。目前認(rèn)為,引起CRF的原因有5個(gè)方面:癌癥侵襲直接影響、癌癥治療因素(手術(shù)、放療、 化療、生物治療等)、癌癥或癌癥治療的合并癥(貧血、甲狀腺功能紊亂、感染、營(yíng)養(yǎng)不良等)及慢性合并癥(慢性疼痛、睡眠紊亂、低免疫力等)、社會(huì)心理因素(應(yīng)對(duì)方式、焦慮、 沮喪等)。

目前CRF的發(fā)病機(jī)制尚未達(dá)成統(tǒng)一認(rèn)識(shí),主流觀點(diǎn)包括細(xì)胞因子失調(diào)假說(shuō)、HPA軸紊亂假說(shuō)、晝夜節(jié)律紊亂假說(shuō)、5-HT失調(diào)假說(shuō)、迷走神經(jīng)激活假說(shuō)、肌肉代謝失調(diào)假說(shuō)等,這些機(jī)制大多跟細(xì)胞因子、內(nèi)分泌、外周神經(jīng)遞質(zhì)、線粒體功能密切相關(guān)[1]。

從中醫(yī)上來(lái)說(shuō),CRF可歸屬于“虛勞”范疇。CRF的癥狀與《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》中所記載:“勞之為病,其脈浮大,手足煩……酸削不能行……人年五六十,其病脈大者,痹俠背行,若腸鳴,馬刀俠癭者,皆為勞得之……虛勞里急,諸不足……虛勞虛煩不得眠”等虛勞的癥狀相同。虛勞的主要病機(jī)為臟腑虧損,氣血陰陽(yáng)虛衰,久虛不復(fù)成勞。腫瘤患者在癌毒的侵襲下,正氣漸虛,在手術(shù)及放化療等治療手段的影響,氣血虧損,陰傷陽(yáng)耗,加之情志因素的影響,虛郁并存,終至五臟虛衰,真元耗損,元神失養(yǎng)而發(fā)為疲乏。故在中醫(yī)治療方面,CRF可以參照虛勞來(lái)辨證施治。

1.2 CRF的中西醫(yī)治療現(xiàn)狀根據(jù)《中國(guó)癌癥相關(guān)性疲乏臨床實(shí)踐診療指南(2021年版)》[1],CRF的治療主要分為對(duì)因治療和對(duì)癥治療,其中對(duì)因治療主要包括針對(duì)社會(huì)心理因素的心理干預(yù),如正念減壓訓(xùn)練通過(guò)改變患者思維方式,消除負(fù)面情緒,一定程度上減輕復(fù)發(fā)性卵巢癌及肺癌術(shù)后化療患者的CRF[2,3];放松訓(xùn)練可以調(diào)節(jié)自主神經(jīng)功能,提高癌癥患者睡眠質(zhì)量,減少負(fù)面情緒,從而有效改善疲乏癥狀[4]。此外,尚有針對(duì)腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)不良并發(fā)癥的營(yíng)養(yǎng)管理,睡眠障礙的睡眠管理等。

對(duì)癥治療則分為藥物干預(yù)和非藥物干預(yù)兩類(lèi)措施,藥物干預(yù)的療效尚不確切,且具有一定的局限性,比如以哌醋甲酯為代表的中樞興奮劑類(lèi)藥物,僅對(duì)重度疲乏患者有效;非藥物干預(yù)則通過(guò)健康教育調(diào)整患者情緒,應(yīng)用運(yùn)動(dòng)療法緩解患者的疲勞癥狀。五禽戲、八段錦、太極拳等傳統(tǒng)養(yǎng)生功法簡(jiǎn)便易學(xué),內(nèi)容豐富,是改善疲乏的良好途徑。一項(xiàng)Meta分析表示太極拳對(duì)肺癌、胃癌等多種癌腫的CRF均有不同程度的緩解[5]。

中醫(yī)的內(nèi)外治法,分別歸為對(duì)癥治療的藥物干預(yù)與非藥物干預(yù)。其中中醫(yī)內(nèi)治法以辨證論治為基本原則。多項(xiàng)研究表明,補(bǔ)中益氣湯、歸脾湯等補(bǔ)中益氣法對(duì)不同癌腫、不同分期的CRF均有較好的臨床療效[6,7]。此外,中成藥在CRF中的應(yīng)用也較為廣泛,如正元膠囊可顯著改善肺癌、食管癌、乳腺癌、胃癌及肝癌患者的CRF癥狀[8],貞芪扶正顆粒能夠改善大腸癌術(shù)后患者的CRF[9],氣血舒服散對(duì)晚期肺癌氣血兩虛證的CRF有確切療效[10]。中藥注射液作為抗腫瘤輔助治療也有一定療效,參芪扶正注射液能夠有效改善晚期腫瘤患者CRF的癥狀[11],參麥注射液通過(guò)降低白細(xì)胞介素-1(IL-1),腫瘤壞死因子-α(TNF-α) 水平減輕CRF[12],康艾注射液能明顯改善消化系統(tǒng)腫瘤、肺癌患者的CRF疲勞癥狀[13,14]。

2 中醫(yī)外治法治療CRF的臨床實(shí)踐

從臨床實(shí)際出發(fā),對(duì)因治療的手段只能在一定程度上防止CRF的進(jìn)一步發(fā)展,而對(duì)癥治療的藥物干預(yù)缺乏普適性,所以中醫(yī)外治法治療CRF具有更大發(fā)揮空間。一項(xiàng)以現(xiàn)代RCT文獻(xiàn)為依據(jù),結(jié)合古代文獻(xiàn)及專(zhuān)家經(jīng)驗(yàn)的臨床實(shí)踐指南研究表明,針刺、穴位按壓、艾灸、經(jīng)皮穴位電刺激、電針等療法治療CRF療效顯著,該文獻(xiàn)總結(jié)了針灸療法治療CRF最常使用的穴位有足三里、三陰交、關(guān)元、氣海、太溪、合谷、 中脘、內(nèi)關(guān)、百會(huì)、太沖、印堂、天樞等[15]。

2.1 針刺針刺療法可以通過(guò)刺激腧穴疏通經(jīng)絡(luò),調(diào)和氣血。一項(xiàng)納入了10個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT),涵蓋了1327例患者的Meta分析表明,針刺療法能夠安全有效地改善癌癥患者的CRF,尤其是乳腺癌患者效果更佳[16]。應(yīng)用疲三針(四神聰、內(nèi)關(guān)、足三里)加太沖、蠡溝能夠調(diào)整陰陽(yáng)、疏肝解郁,改善肝郁脾虛型乳腺癌患者的CRF[17]。

2.2 艾灸艾灸可以溫補(bǔ)陽(yáng)氣,扶正祛邪,符合《素問(wèn)·至真要大論》提出“勞者溫之、損者益之”的治則治法?，F(xiàn)代研究表明,灸法能夠提高外周血中CD4+、CD8+的T細(xì)胞數(shù)量和白細(xì)胞計(jì)數(shù),改善化療患者的免疫功能和骨髓抑制狀態(tài),從而緩解CRF[18]。艾灸聯(lián)合治療能夠明顯提高CRF治療的總有效率,減少中重度CRF患者的數(shù)量,改善抗癌免疫機(jī)制,對(duì)機(jī)體的免疫系統(tǒng)具有良性的雙效調(diào)節(jié)功能[19]。背俞隔藥餅灸能夠降低血清IL-6、TNF-α水平,減輕CRF患者的炎癥反應(yīng),緩解疲勞癥狀[20]。選取60例中晚期肺癌CRF患者的神闕、涌泉、氣海、肺俞進(jìn)行熱敏灸能夠明顯減輕疲乏程度,改善患者全身癥狀,輔助手術(shù)及放化療的療效[21]。麥粒灸足三里在緩解惡性腫瘤患者CRF程度、升高血紅蛋白量、改善臨床癥狀等方面有明顯療效[22]。督灸治療化療期間腫瘤患者CRF總有效率為38.3%,能有效緩解疼痛、疲乏等癥狀[23]。雷火灸能夠明顯減輕乳腺癌化療后氣虛型CRF,且能提高化療后白細(xì)胞計(jì)數(shù)[24]。

2.3 耳穴耳甲區(qū)即肝、脾、胃穴為迷走神經(jīng)分布區(qū)域,耳穴貼壓刺激該區(qū)域能夠降低血漿皮質(zhì)醇水平,改善抑郁情緒;刺激肝、神門(mén)、交感穴能增加內(nèi)啡肽、降低內(nèi)皮素G1水平,減輕癌癥疼痛,這些均有利于改善CRF[25]。王不留行籽貼壓在耳穴肺、肝、脾部位能調(diào)節(jié)臟腑功能、平衡氣血,從而減輕非小細(xì)胞肺癌化療患者的CRF[26]。在耳穴肝、脾等區(qū)域進(jìn)行耳穴貼壓治療能夠明顯緩解乳腺癌術(shù)后輔助化療患者疲乏程度,改善生活質(zhì)量[27]。

2.4 按摩 穴位按壓 穴位貼敷穴位按壓、貼敷、按摩等多用于乳腺癌CRF患者的治療。一項(xiàng)納入18個(gè)RCT研究共950例乳腺癌患者的Meta分析顯示,按摩可以顯著改善患者疲勞[28]。應(yīng)用溫陽(yáng)益氣方(炮附片、干姜等)貼敷于乳腺癌化療患者足三里、關(guān)元、膻中處,能夠緩解患者的焦慮、抑郁情緒,改善疲乏程度[29]。運(yùn)用疏調(diào)解郁安神方(柴胡、郁金、淫羊霍、白術(shù)、酸棗仁、五味子、合歡皮、 遠(yuǎn)志、石菖蒲)貼敷于肝氣郁結(jié)型乳腺癌CRF患者的期門(mén)、太沖、內(nèi)關(guān)、三陰交、涌泉等穴位,為期3個(gè)月治療3個(gè)療程,不同程度地改善CRF患者的睡眠質(zhì)量、肝氣郁結(jié)癥狀及疲乏程度[30]。

2.5 其他對(duì)30例CRF患者的足三里、關(guān)元、氣海等穴位埋線治療2周,患者的疲乏積分、中醫(yī)證候積分、KPS評(píng)分均較前改善[31]。此外,電極刺激特定穴位,亦可緩解疲乏癥狀。

背部芳香療法即使用芳香調(diào)復(fù)方精油配合背部膀胱經(jīng)和五臟俞穴的按摩,使患者身心愉悅,可顯著改善肺癌晚期化療患者的睡眠質(zhì)量及CRF,從而增加患者的依從性[32]。使用吳茱萸、粗鹽為主要成分制成外用藥袋,熱熨敷足陽(yáng)明胃經(jīng),能夠延緩化療所致CRF,改善患者睡眠障礙[33]。

3 小結(jié)

CRF是腫瘤患者常見(jiàn)的伴隨癥狀,但是缺乏有效干預(yù)措施。中醫(yī)內(nèi)治法通過(guò)辨證論治,施以湯藥,可以一定程度改善患者的CRF癥狀,而中醫(yī)外治法則提供了更豐富的選擇。針刺、艾灸、耳穴、穴位按壓、貼敷、穴位埋線等方法易于操作,成本低廉,便于推廣,部分方法患者可自行操作,患者依從性更好,便于長(zhǎng)期應(yīng)用,且療效確切。

不足之處在于,CRF的癥狀多為主觀感受,療效評(píng)價(jià)多依賴(lài)于患者的自我感受,少部分臨床試驗(yàn)納入了炎癥指標(biāo)、白細(xì)胞數(shù)量作為次要觀察指標(biāo),多數(shù)臨床試驗(yàn)不能排除心理安慰作用等因素導(dǎo)致的偏差,因此評(píng)價(jià)CRF的客觀指標(biāo)有待提高。

目前CRF中醫(yī)外治方面的臨床研究多為小樣本量研究,期限較短,缺乏長(zhǎng)期療效的觀察,且由于治療方法的特殊性,不易設(shè)置盲法,偏倚風(fēng)險(xiǎn)較高,缺乏對(duì)陰性結(jié)果的討論與分析[34],因此中醫(yī)外治法治療CRF現(xiàn)存的研究證據(jù)級(jí)別不高,仍需大規(guī)模的臨床研究加以驗(yàn)證。