徐 玲 焦 錕△ 馬麗娜 王林東

張仲景《傷寒論》依三陰三陽(yáng)分論,《傷寒論》中之少陰病,根據(jù)通行教材被劃分為少陰寒化證、少陰熱化證、少陰兼證及少陰類(lèi)似證,該篇對(duì)少陰寒化證著墨最多,有六首處方,分別為:四逆湯、通脈四逆湯、白通湯、白通加豬膽汁湯、真武湯、附子湯。此文就少陰病寒化證提出幾點(diǎn)思考。

1 少陰寒化證證候及診斷

1.1 少陰寒化證證候分析

少陰寒化證為寒邪侵襲少陰,傷及少陰陽(yáng)氣所產(chǎn)生的證候。少陰在臟腑經(jīng)絡(luò)中的體現(xiàn)為手少陰心經(jīng)、足少陰腎經(jīng)及其所屬的心腎二臟?！秱摗飞訇幉∑C展現(xiàn)的是寒傷足少陰腎經(jīng)的證候。少陰病篇所展現(xiàn)出的具體表現(xiàn)有下利清谷、四逆、小便清長(zhǎng)、嘔吐、但欲寐、脈微細(xì)、脈沉等。郝萬(wàn)山老師[1]將其總結(jié)為5個(gè)方面:①全身癥狀,寒傷腎陽(yáng)不能溫煦導(dǎo)致四逆,亦可見(jiàn)畏寒蜷臥、四肢冷痛等表現(xiàn);②可見(jiàn)下利清谷、嘔吐等消化道系統(tǒng)表現(xiàn);③寒傷腎陽(yáng),不能助膀胱氣化而出現(xiàn)小便色白而清長(zhǎng),臨床亦可見(jiàn)小便少而下肢水腫;④可見(jiàn)但欲寐這一精神萎靡不振的癥狀;⑤可見(jiàn)脈沉、脈微細(xì)、脈微欲絕等少陰陽(yáng)虛脈象。

少陰寒化證四逆湯證、通脈四逆湯證、白通湯證、白通加豬膽汁湯證中均有陰寒內(nèi)盛、寒傷真陽(yáng)的機(jī)制,均用到生附子來(lái)回陽(yáng)救逆。真武湯、附子湯中均用炮附片,僅是寒傷腎陽(yáng),未嚴(yán)重到亡陽(yáng)程度,用炮附片溫腎陽(yáng)散寒,又分別配伍利水、除濕藥物,為少陰寒化傷腎陽(yáng)而兼夾水邪、濕邪而設(shè)。至于吳茱萸湯、桃花湯兩方中并無(wú)溫腎陽(yáng)之炮附片,亦未見(jiàn)回陽(yáng)救逆之生附子。

1.2 少陰寒化證診斷要點(diǎn)

典型少陰寒化證可見(jiàn)諸如四肢厥逆、下利清谷、冷汗淋漓等表現(xiàn),此類(lèi)癥狀一經(jīng)出現(xiàn)則不難診斷。此時(shí)雖然診斷明確,但病情較為兇險(xiǎn),治療上亦覺(jué)先機(jī)已失?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》言:“上工治未病”,對(duì)醫(yī)者而言應(yīng)考慮如何在少陰病寒化證尚未典型之時(shí)將其辨出,并遏止在萌芽階段。

張仲景于《傷寒論》少陰病篇第323條點(diǎn)明此意,且與提綱條文第281條一并提供線索。第281條“少陰之為病,脈微細(xì),但欲寐也”,第323條“少陰病,脈沉者,急溫之,宜四逆湯”。分析條文并結(jié)合臨床可知,患者見(jiàn)脈微細(xì)、脈沉或但欲寐之一者,若有感寒病史及其他寒象,即可診斷少陰寒化證。治療上仲景已有明示,可據(jù)323條急用四逆湯。

2 少陰寒化證經(jīng)典方劑辨析

2.1 四逆湯是少陰寒化證之基礎(chǔ)方 通治方 非回陽(yáng)救逆最強(qiáng)方四逆湯藥物組成為生附子、干姜、炙甘草。方為溫性,故治寒證。方中用生附子,陽(yáng)亡者可回,寒盛者可溫,入心腎經(jīng),生附子干姜相配,取先后天相生之意,此方可贊為治少陰寒化證第一品方。此方為治少陰寒盛傷腎中先天之陽(yáng),且無(wú)其他病理產(chǎn)物、無(wú)陰液耗竭情況下,最適合之方。若僅是寒傷腎陽(yáng),可將生附子改為炮附片。由此可視本方為治療少陰寒化證之基礎(chǔ)方。曲夷[2]亦將四逆湯看作主治少陰寒化證之基本方。

在寒傷少陰陽(yáng)氣基礎(chǔ)上,若夾水邪則用真武湯,夾濕邪則用附子湯,兩方可視為在四逆湯基礎(chǔ)上針對(duì)夾雜病邪進(jìn)行藥物加減而成;若兼有陰液耗竭,則可考慮在四逆湯基礎(chǔ)上加減變化出白通湯加豬膽汁湯、通脈四逆加豬膽汁湯等方。概言之,四逆湯為宏觀把控,其他各方為精準(zhǔn)調(diào)校。明白此點(diǎn),于少陰寒化證兼夾其他病邪,病情危急之時(shí),即便用四逆湯不夠精準(zhǔn),用之亦會(huì)有些療效,亦能為下一步搶救贏得時(shí)間。如此可稱(chēng)之為治少陰寒化證之通治方。

依據(jù)少陰病第323條原文,在少陰病前提下,若有寒化證趨勢(shì),不必見(jiàn)到四肢厥逆、下利清谷、冷汗淋漓等亡陽(yáng)征兆,即可及早使用四逆湯截?cái)嗖?shì),推知其非回陽(yáng)救逆最強(qiáng)方。其主要藥物附子、干姜之用量約為通脈四逆湯用量之半。故若單論回陽(yáng)救逆之力,最強(qiáng)者當(dāng)為通脈四逆湯。故而四逆湯非是回陽(yáng)救逆惟一方,亦非回陽(yáng)救逆第一方。

2.2 白通湯證探討

2.2.1 白通湯非治戴陽(yáng)證之所以認(rèn)為白通湯主治戴陽(yáng)證,源于通脈四逆湯條文方后注言“若其人面色赤者,加蔥九莖”。在少陰病陰寒內(nèi)盛下利清谷基礎(chǔ)上出現(xiàn)“面色赤”,一些注家和教材認(rèn)為是陰盛格陽(yáng)之戴陽(yáng)證。又因仲景給出的治療方案為在通脈四逆湯大力回陽(yáng)救逆的基礎(chǔ)上加蔥九莖,將此處蔥白作用解釋為通陽(yáng)以助姜附破陰回陽(yáng),引陽(yáng)下行。如此加減之后與白通湯在組成上均有附子、干姜、蔥白。故認(rèn)為白通湯亦治戴陽(yáng)證,又補(bǔ)充面色赤這一癥狀。

對(duì)此,筆者頗有疑問(wèn)。若認(rèn)定用蔥白即是治療戴陽(yáng)證,此理不通。用人參一定元?dú)庥搯?小柴胡湯、半夏瀉心湯等方中均有人參。用蔥白從癥狀上看是因“面色赤”,面色赤仍不一定是戴陽(yáng)。《傷寒論》第23條載:“面色反有熱色者”,第48條載:“設(shè)面色緣緣正赤者”均是表證的依據(jù),非戴陽(yáng)證。假設(shè)通脈四逆湯方加蔥九莖可治戴陽(yáng)證,又出白通湯一方治療戴陽(yáng)證,這樣不顯得重復(fù)嗎?白通湯中附子、干姜、蔥白用量均小于通脈四逆湯加減法,治療戴陽(yáng)證不顯得力量薄弱嗎?仲景為何要單立白通湯一方?觀其用藥用量,難道白通湯比通脈四逆湯加蔥后治療戴陽(yáng)證效果還要好?試問(wèn)若白通湯主治戴陽(yáng)證,為何仲景不明言“面赤”?卻要讀者“慧眼識(shí)珠”?為何在其字?jǐn)?shù)不多的條文中,癥狀僅有一個(gè)“下利”?

讀仲景之書(shū),當(dāng)體仲景之難。試想仲景若將自己診治傷寒之灼見(jiàn)傳于后世,在當(dāng)時(shí)僅有著書(shū)一法最為穩(wěn)妥。文以載道,自身卻非道。文字與道必有間隔,著者自然深知,遣詞用句則必精雕細(xì)琢,竭盡全力以無(wú)限接近心中之道。古人恩澤后世之心,昭昭可見(jiàn)。讀者若明此理,必感念仲景之用心,不至于忽視仲景之原文。解決以上諸般問(wèn)題之切入點(diǎn)即在于此——從原文出發(fā),忠實(shí)于原文。故緊握“少陰病,下利,白通湯主之”這一原文,原文之中緊握“下利”這惟一主癥,由此推測(cè),白通湯主治證候?yàn)橄吕谴麝?yáng)。

2.2.2 白通湯是少陰寒化證下利的主方縱觀少陰病篇中寒化證的治療用方,分別有四逆湯、通脈四逆湯、白通湯、白通加豬膽汁湯、真武湯、附子湯、吳茱萸湯、桃花湯等方,在條文描述中除四逆湯、附子湯外,均可治療下利,而對(duì)此兩方以方測(cè)證,治療少陰病下利亦未嘗不可。以上眾方均可治療少陰寒化證下利,仲景為何還要單刀直入地提出“少陰病,下利,白通湯主之”。這樣的條文呢?尊重原文所寫(xiě),當(dāng)思如此強(qiáng)調(diào)必有深意。意即白通湯治療少陰病寒化證下利,定有其他各方不具備之優(yōu)勢(shì)。

順此追尋,久久有得。筆者認(rèn)為,白通湯是治療少陰寒化證下利的主方,此中關(guān)鍵在于所用之藥。附子干姜為少陰病寒化證常用藥物,而特殊之處必在于蔥白。本方若不用蔥白,為干姜附子湯,仍可治療少陰寒化證下利,若加蔥白,治少陰寒化證下利其效更強(qiáng)。因下利為少陰寒化證,寒傷脾腎之陽(yáng),用附子干姜以治本;下利一癥病勢(shì)向下,若緩解急迫下利之癥,可用炙甘草以緩急,如此則成四逆湯、增其份量為通脈四逆湯;若下利急迫,擔(dān)心久則生變,求速效良效,則緩之不如逆病勢(shì)以升提之,故用蔥白之辛擔(dān)當(dāng)此任。

由此可豁然明了,白通湯治療少陰病寒化證下利為標(biāo)本兼治,妙用蔥白,逆下利病勢(shì)而治之。而其他方中皆無(wú)此典型辛散升提之藥,故筆者認(rèn)為白通湯為治療少陰病寒化證下利之主方。辨證之時(shí)當(dāng)辨病勢(shì),用藥組方之時(shí),勿忘亦需針對(duì)病勢(shì)而用藥,此舉一反三之例。

2.2.3 白通湯可治少陰陽(yáng)虛兼外感白通湯中的蔥白辛溫,其最常用的功效為發(fā)汗解表,不可因教材或注家講其通陽(yáng)作用而忽略其最基本的功效。因辛溫解表之蔥白與溫腎回陽(yáng)之姜附相配,自然得出其可治少陰陽(yáng)虛外感一證。此時(shí)很容易聯(lián)系到麻黃細(xì)辛附子湯與麻黃附子甘草湯,白通湯與之何鑒?要在鑒別蔥白與麻黃。麻黃發(fā)散風(fēng)寒力強(qiáng),用于風(fēng)寒表邪盛者,而對(duì)于少陰陽(yáng)虛兼表寒不重者,選麻黃發(fā)散則恐“發(fā)其陽(yáng)”,此時(shí)選發(fā)散溫和之蔥白為佳。李賽賽等[3]撰寫(xiě)論白通湯治療陽(yáng)虛表證一文,將本方看作治療陽(yáng)虛表證的重要方劑,對(duì)于陽(yáng)虛外寒而又不耐麻黃發(fā)散的患者有明顯的療效。彭娟娟等[4]認(rèn)為白通湯本為表里兩解法,不僅治下利,還可廣泛用于少陰有表證疾病。

3 診治少陰病應(yīng)具備的思維

3.1 診治少陰病寒化證應(yīng)當(dāng)具備動(dòng)態(tài)思維少陰病篇第282條記載:“五六日自利而渴者,屬少陰也……若小便色白者,少陰病形悉具”,以及第323條載:“少陰病,脈沉者,急溫之,宜四逆湯”均體現(xiàn)出動(dòng)態(tài)思維。因?qū)?23條已有論述,故此處討論第282條中兩處原文體現(xiàn)的動(dòng)態(tài)思維?！拔辶兆岳收?屬少陰也”與太陰病篇第277條“自利不渴者,屬太陰”形成鮮明對(duì)比。在自利屬于寒邪導(dǎo)致的情況下,口不渴者為太陰脾寒,口渴者為少陰腎寒。從口不渴到口渴即是一個(gè)動(dòng)態(tài)發(fā)展變化的過(guò)程,醫(yī)者當(dāng)注意診察。“若小便色白者,少陰病形悉具”提醒醫(yī)者,少陰寒化證可以逐漸出現(xiàn)“小便色白”,說(shuō)明病證是動(dòng)態(tài)變化的。醫(yī)者具備動(dòng)態(tài)思維可把握疾病走向,做好截?cái)嗖?shì),提高治愈的幾率。

3.2 診治少陰病寒化證應(yīng)當(dāng)具備鑒別思維少陰病篇第304、305條原文為少陰寒濕身痛證,均用附子湯,細(xì)讀兩條原文會(huì)發(fā)現(xiàn)文中對(duì)表里寒熱的鑒別診斷。第305條所講“身體痛、骨節(jié)疼”與第304條所講“背惡寒”與太陽(yáng)傷寒證極為一致,此時(shí)當(dāng)如何鑒別?條文中指出其鑒別點(diǎn)可從脈象中探尋。太陽(yáng)傷寒證為陽(yáng)病表寒證,脈象浮緊,而少陰寒濕身痛證為陰病陽(yáng)虛兼寒濕,脈象沉。此外,第304條“背惡寒”除需與太陽(yáng)傷寒證鑒別外,亦需與陽(yáng)明病白虎加人參湯證鑒別。白虎加人參湯證病機(jī)為陽(yáng)明熱盛津氣兩傷,其背惡寒為熱盛耗氣,氣不溫煦所致。同時(shí)熱盛傷津,證見(jiàn)“口燥渴”“舌上干燥而煩,欲飲水?dāng)?shù)升”等津傷表現(xiàn)。而附子湯證第304條文中“口中和”這一陰性體征足以判斷病性將兩者鑒別開(kāi)。

第315條講述,服用白通加豬膽汁湯救陽(yáng)救陰后,患者的不同預(yù)后。所謂“脈暴出者死,微續(xù)者生”是用脈象來(lái)鑒別患者的預(yù)后情況。脈暴出者當(dāng)為服用白通加豬膽汁湯后,陽(yáng)回而陰未能回,陰不斂陽(yáng)、陽(yáng)無(wú)所依。此時(shí)極不樂(lè)觀,預(yù)后不良。脈微續(xù)為脈象一點(diǎn)點(diǎn)恢復(fù),提示陽(yáng)氣漸回,陰可斂陽(yáng),生機(jī)漸起,預(yù)后向好。

3.3 治療少陰病寒化證應(yīng)具備內(nèi)外合治思維少陰病篇第325條內(nèi)容記:“少陰病,下利,脈微澀,嘔而汗出,必?cái)?shù)更衣,反少者,當(dāng)溫其上,灸之”。《傷寒論》被譽(yù)為方書(shū)之祖,所載方劑被譽(yù)為經(jīng)方,流傳至今仍被廣泛推崇。而此條文因未出方藥而往往被學(xué)者忽視,又有學(xué)者因此處艾灸并不涉及處方中君臣佐使般巧妙構(gòu)思而輕視外治法。亦有學(xué)者于此處細(xì)心鉆研,指出應(yīng)與回陽(yáng)救陰之白通加豬膽汁湯,此種思考相比于前兩者尚為積極。但實(shí)際上此條意義在于,仲景提示在少陰病寒化證時(shí),亦可選用艾灸這一溫性的外治法。尤其是在少陰寒化證處于病情危急之時(shí)應(yīng)爭(zhēng)分奪秒,而抓藥、泡藥、煎煮等一系列工作所耗的時(shí)間,均會(huì)對(duì)救治患者帶來(lái)不可估量的影響。當(dāng)此少陰寒化證緊急之時(shí),先用艾灸這一溫性外治法,既是救急,又是治療,更為后續(xù)服用湯藥等方法贏得時(shí)間,為患者贏得搶救成功的希望。此處當(dāng)選何穴,仲景并未明言,段妍君[5]認(rèn)為當(dāng)以百會(huì)、神闕及足三里合灸方為善法。

第304條“當(dāng)灸之,附子湯主之”具體講到內(nèi)外合治法。在少陰陽(yáng)虛寒濕身痛之時(shí),既用艾灸來(lái)溫散身體寒邪,又用附子湯口服來(lái)溫經(jīng)散寒除濕止痛。如此內(nèi)外合治之法可極大提高治療效果,不僅急證可用,慢性病證亦可用。

3.4 少陰寒化證治療有從標(biāo)從本的不同細(xì)審少陰病寒化證諸方,有兩首方與眾不同,一為吳茱萸湯,一為桃花湯。兩方均治寒證,兩方條文均見(jiàn)于少陰病篇,條文之首均為“少陰病”,故被認(rèn)作少陰病寒化證之方?！秱摗飞訇幒C,為外寒傷及少陰陽(yáng)氣,溫少陰陽(yáng)氣而驅(qū)寒之藥為必須之品,具此功效者,附子當(dāng)仁不讓。因此可認(rèn)為治少陰病寒化證之方若無(wú)附子,則非治療少陰寒化本證。王小龍[6]認(rèn)為少陰病篇第309條的吳茱萸湯證屬于少陰寒化證,但其實(shí)質(zhì)為少陰寒邪上沖反克陽(yáng)明胃土導(dǎo)致嘔吐為主的病證。筆者贊同此觀點(diǎn),更提出此處用吳茱萸湯當(dāng)屬借用、暫用,治療嘔吐標(biāo)證而已。

第309條記載:“少陰病,吐利,手足逆冷,煩躁欲死者,吳茱萸湯主之”。此條文所描述的癥狀中,吐利在第一位,說(shuō)明此為最重之表現(xiàn)。吳茱萸湯在《傷寒論》中出現(xiàn)3次,《金匱要略》中出現(xiàn)2次,依據(jù)條文均可治療嘔逆,且以方測(cè)證,吳茱萸湯具有良好的散寒降逆止嘔功效,故推測(cè)此處吐利并作,重在于吐,且原文描述,吐又在利之前,亦示吐為重。正是緣此,少陰病吐利并作,重在于吐,此時(shí)即便用四逆湯、白通湯、通脈四逆湯之類(lèi)治療少陰寒化證之方,也只恐服用又吐而無(wú)法發(fā)揮作用。當(dāng)此之時(shí),少陰病下利傷陽(yáng)雖危,而患者之吐卻急。仲景用吳茱萸湯目的在于止嘔,而非治療此處少陰病。試問(wèn)無(wú)附子之吳茱萸湯,如何完美治療少陰寒化證之危者?服用吳茱萸湯止嘔之后,必用白通湯、通脈四逆湯之類(lèi)以治少陰,自可明矣?；騿?wèn)若用吳茱萸湯亦出現(xiàn)嘔吐,又當(dāng)如何?此問(wèn)甚好。臨床情況復(fù)雜、千變?nèi)f化,此種情況不可排除。果真如此,中醫(yī)可在服用方法上做文章,仿苦酒湯、半夏湯,用少少含咽之法?；蛴猛庵畏?如艾灸中脘,或用吳茱萸打粉醋調(diào)涌泉等,臨床治療時(shí)自可權(quán)宜。至于桃花湯,亦是治標(biāo)之急,待下利滑脫得以緩解,則應(yīng)積極治療少陰之本,讀者自可明辨。哈小博[7]撰文指出桃花湯全方共奏溫中澀腸止痢之效。但屬于急則治標(biāo)之法,取效后即當(dāng)轉(zhuǎn)以固本。仲景審時(shí)度勢(shì),在治療少陰病寒化證之際,充分考慮到標(biāo)本緩急。醫(yī)者于此處務(wù)必留心。

通過(guò)對(duì)《傷寒論》少陰病篇寒化證的梳理得出以上這些思考,既有涉及理論方面,又涉及思維方面,也關(guān)系到臨床診療。希望有益于學(xué)者理解少陰病寒化證,并且能夠?qū)︶t(yī)者臨床診治少陰病寒化證提供思路。