方宇韜 陳凍伢 施琳琳 沈紅璋 張筱鳳

膽總管結石是膽道系統(tǒng)常見疾病，我國患病率為1.7%～9.0%[1]。經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術（encoscopic retrograde cholangio -pancreatography，ERCP）目前已成為膽總管結石首選治療方法?；贓RCP 的乳頭括約肌切開術（endoscopicsphincterotomy，EST）、乳頭球囊擴張術（endoscopic papillary balloon dilatation，EPBD）均廣泛應用于膽總管結石的治療。臨床上EPBD 采用的球囊直徑多介于8～18 mm之間，其中以10、12 及15 mm 這3 種尺寸使用頻率最高，實際操作時，球囊直徑一般會根據(jù)膽總管寬度、結石大小選擇，目前并無明確的選擇標準。本研究旨在分析不同直徑柱狀球囊用于十二指腸乳頭擴張治療膽總管結石的療效和安全性，探求膽總管結石的最佳治療方案。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集杭州市第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科2016 年1 月至2020 年12 月行EPBD 治療膽總管結石患者684 例。按手術方式，根據(jù)球囊大小，分為＜10 mm 組55 例，10 mm 組245 例，12 mm 組279 例和≥15 mm 組105 例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核通過，批準號：（2022）研審第（101）號。

1.2 納入及排除標準 納入標準：所有患者通過臨床表現(xiàn)及影像學[超聲、CT、磁共振胰膽管成像（MRCP）或超聲內(nèi)鏡]確診膽總管結石[2]。排除標準：（1）凝血功能障礙（國際標準化比值＞1.5 或血小板計數(shù)＜50×109/L），術前使用抗凝劑或抗血小板藥物；（2）既往ERCP 史或其他手術禁忌者。

2 方 法

2.1 術前準備 術前化驗血常規(guī)、生化及凝血功能等，影像學（超聲、CT、MRCP 或超聲內(nèi)鏡）明確膽總管結石診斷。術前禁食禁飲8～12 h，吲哚美辛栓500 mg 塞肛預防術后胰腺炎。術前10～15 min 麻醉醫(yī)師進行常規(guī)用藥：咪達唑侖注射液（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批號H0031037，規(guī)格：2 mL：2 mg）2 mg、鹽酸屈他為林注射液（杭州賽諾菲制藥有限公司，批號J20130017，規(guī)格：2 mL：40 mg）40 mg 及鹽酸納布啡注射液（宜昌人福藥業(yè)有限公司，批號H20130127，規(guī)格：2 mL：20 mg）10 mg 靜脈注射。

2.2 操作設備 采用Olympus 公司TJF260 系列電子胃十二指腸鏡、ERBEICC200 型高頻電裝置、弓形切開刀、Boston 乳頭擴張球囊、球囊導管、Olympus 或Cook 取石網(wǎng)籃、CooK 或Boston 導絲、造影導管，Cook 機械碎石器、南京微創(chuàng)鼻膽引流管。

2.3 操作方法 常規(guī)ERCP：使用電子十二指腸鏡（JF260，Olympus），導絲選擇性膽管插管造影，判定膽總管情況及結石情況。插入導絲，根據(jù)結石及膽總管下段直徑選擇適宜直徑的球囊，沿導絲將柱狀球囊置入膽總管，緩慢加壓擴張球囊達到預期的擴張直徑，充分擴張后采取石網(wǎng)籃或球囊取石（結石取出困難時，采用機械碎石），結石單次不能完全取盡或生命體征不平穩(wěn)時，擇期再次取石。

2.4 術后常規(guī)處理 術后禁食12 h，心電監(jiān)護，予以抑酸抑酶及補液等藥物治療。術后第2 天檢測血常規(guī)、C 反應蛋白、血生化、尿淀粉酶等指標。

2.5 觀察指標 （1）記錄基線資料（年齡、性別、合并基礎疾病、術前相關血化驗指標）；（2）術中取石情況（EST 情況、取石成功率、一次凈石率、機械碎石率、手術時間）；（3）術后并發(fā)癥：①出血（包括術中出血和術后出血）：出現(xiàn)嘔血、黑便等癥狀，伴有血紅蛋白下降，內(nèi)鏡下明確出血，需藥物和內(nèi)鏡治療干預止血；②術后胰腺炎：術后24 h 出現(xiàn)腹痛，血淀粉酶升高3 倍以上，或影像學提示胰腺炎改變；③穿孔：術后出現(xiàn)腹痛，查體見壓痛反跳痛、肌緊張、板狀腹等，影像學明確穿孔；④死亡。

2.6 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 25.0 統(tǒng)計學軟件，計量資料中，正態(tài)分布數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差（±s）表示，偏態(tài)分布數(shù)據(jù)以中位數(shù)（四分位間距）［M（P25，P75）］表示，組間資料比較采用t 檢驗或秩和檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)（率）表示，組間比較采用χ2檢驗；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

3 結 果

3.1 四組膽總管結石患者一般資料比較 四組患者年齡、性別及結石情況比較，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），合并基礎疾病、術前血化驗指標等基線資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1～2。

表1 四組膽總管結石患者術前臨床資料比較

表2 四組膽總管結石患者術中情況比較

3.2 四組膽總管結石患者術后并發(fā)癥情況比較 共有77 例患者出現(xiàn)術后并發(fā)癥，四組間并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.046）。總共出現(xiàn)術中出血51 例，術后出血3 例。各組術中出血發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.035）。各組術后尿淀粉酶水平比較，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.007），而胰腺炎發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組均無嚴重并發(fā)癥或術后穿孔/死亡發(fā)生。見表3。

表3 四組膽總管結石患者石術后并發(fā)癥情況比較

3.3 四組膽總管結石患者取石情況比較 四組取石總體成功率、一次取凈率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但機械碎石率、手術時間比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 四組膽總管結石患者取石情況比較

4 討 論

ERCP 已廣泛應用于膽總管結石的診療。EST 涉及乳頭括約肌的切開，術后易出現(xiàn)出血、穿孔以及十二指腸內(nèi)容物反流、細菌逆行感染等晚期并發(fā)癥[1]。EPBD 可以減少手術創(chuàng)傷，更好地保護乳頭括約肌功能，目前該技術已相對成熟，且廣泛應用于臨床，研究表明，其取石的成功率與EST 相當，并且可降低術后出血的發(fā)生率[3-5]。在球囊大小方面，指南建議球囊直徑不超過膽管遠端直徑，雖然國內(nèi)外對于EST、EPBD、內(nèi)鏡下十二指腸乳頭大球囊擴張術（endoscopic papillary large balloon dilation，EPLBD）、EST+EPBD 等術式做了大量研究，但是關于EPBD 尤其是EPLBD 球囊尺寸大小的研究較少[6-11]，且球囊擴張的直徑標準不一，缺乏大樣本高質(zhì)量的數(shù)據(jù)，因此，不同直徑球囊的安全性及有效性尚不明確。

EPBD 術后出血與擴張致Oddis 括約肌肌層內(nèi)血管撕裂有關。目前研究認為，凝血功能障礙或術后使用抗凝劑、術前膽管炎、EST 初期出血以及操作者操作水平等是ERCP 術后出血的危險因素[12]。尤其是EST，回顧性研究發(fā)現(xiàn)術后出血的風險與切開長度呈正比[13-14]。但比較球囊直徑與出血相關性研究較少，本研究發(fā)現(xiàn)，隨著球囊直徑的增大，出血發(fā)生率下降（P=0.035）。隨著球囊直徑增大，可降低EST 的使用率，避免了因EST 而造成的出血，而且球囊壓迫有止血的作用；另外，術中球囊直徑根據(jù)結石及膽管直徑選擇，本研究也對球囊直徑與膽管直徑進行統(tǒng)計分析，各組球囊直徑與膽管直徑比值介于0.9～1.0，不易損傷乳頭括約肌及血管。因此，不同直徑柱狀球囊用于十二指腸乳頭擴張治療膽總管結石安全性高，較大球囊擴張甚至可降低術后出血的發(fā)生率。

ERCP 術后胰腺炎發(fā)生機制并未完全清楚，目前廣泛認為與術中插管導致十二指腸乳頭機械性損傷、乳頭痙攣水腫、胰管梗阻、胰管內(nèi)壓力升高有關。文獻報道，年輕、女性、術前膽紅素正常、Oddi 括約肌功能障礙以及既往存在胰腺炎和技術水平上如插管困難、插管時間過長（＞5 min）、胰管內(nèi)注入造影劑、乳頭括約肌切除術、乳頭球囊擴張以及操作者培訓不當、缺乏經(jīng)驗等亦是危險因素。EPBD 術后胰腺炎的發(fā)生率高于EST，可能與擴張更易損傷胰管開口周圍組織，胰管內(nèi)壓增大，胰液排泄受阻，激發(fā)胰腺自身消化有關[15]。關于球囊直徑對術后胰腺炎的影響，目前研究表明，球囊直徑與術后胰腺炎無關[16-17]。本研究中，雖然大球囊擴張組顯著降低了術后尿淀粉酶水平，但未降低胰腺炎發(fā)生率，這與國內(nèi)外大多數(shù)研究結果一致，球囊直徑大小并不會影響胰腺炎的發(fā)生率，球囊擴張導致的胰管直接物理壓迫可能并不是EPBD 術后胰腺炎的主要病因，而與手術操作導致乳頭或胰管損傷關系更為密切。

回顧性研究發(fā)現(xiàn)，不同大小球囊擴張治療膽總管結石，均可達到良好的取石效果，其取石成功率并無差異[15-17]。在結石巨大，取出困難情況下，一般會采取機械碎石，較大球囊具有更好的結石清除效果及更低的機械碎石率[18]。但是本研究中，各組在取石療效方面，取石成功率及一次取凈率無明顯差異，但EST 及機械碎石使用率、手術時間有統(tǒng)計學意義，說明單純球囊擴張即可達到有效擴張的效果，隨著擴張氣囊直徑增加，可減少EST 的使用，而機械碎石及手術時間均增加，則與結石直徑的增大相關。本研究為回顧性研究，臨床上選擇球囊大小也是根據(jù)膽管及結石直徑，一般資料分析中我們可發(fā)現(xiàn)，大球囊擴張組膽管直徑及結石最大直徑均大于小球囊擴張組，即大球囊擴張組取石難度大，需要更高的機械碎石使用率及手術時間。

綜上所述，本研究比較了不同直徑球囊擴張的安全性及有效性，各組取石效果相當，球囊擴張治療膽總管結石療效肯定。隨著球囊直徑增大，其EST 使用率降低，出血發(fā)生率也下降。本研究為單中心、回顧性研究，因此還需多中心高質(zhì)量前瞻性研究或者隨機對照試驗，以進一步明確不同直徑EPBD 治療膽總管結石的療效。另外，由于隨訪時間不夠，導致不同直徑球囊擴張的遠期療效、遠期并發(fā)癥情況尚在跟蹤隨訪中，有待進一步分析統(tǒng)計。