吳金媛 劉玲琳

非哺乳期乳腺炎（non-puerperal mastitis，NPM）是一種發(fā)生在女性非哺乳期的乳房良性非特異性炎癥性疾病，近年發(fā)病率呈增長(zhǎng)趨勢(shì)，具體病因尚不明確，可分為肉芽腫性小葉性乳腺炎（granulomatous lobular mastitis，GLM） 及漿細(xì)胞性乳腺炎（plasma cell mastitis，PCM）[1]。NPM 病情復(fù)雜，療程長(zhǎng)，目前尚無(wú)規(guī)范化的診療方案。常用的內(nèi)治方法包括糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、抗生素治療和中醫(yī)中藥等[2-4]，但口服大量激素和抗生素副作用相對(duì)明顯，且病程長(zhǎng)、易復(fù)發(fā)、臨床變證多。外治法具有治療作用直達(dá)乳房病所、且不需要經(jīng)過(guò)肝臟的首過(guò)效應(yīng)和肝腎代謝的優(yōu)勢(shì)，對(duì)機(jī)體整體影響較小?，F(xiàn)將NPM 中西醫(yī)外治進(jìn)展作一綜述。

1 西醫(yī)外治法

西醫(yī)外治法是在現(xiàn)代外科學(xué)指導(dǎo)下所進(jìn)行的、與通過(guò)藥物治疾病的內(nèi)科相對(duì)的一種治療模式，既包括了經(jīng)典的手術(shù)，也包含各種運(yùn)用現(xiàn)代技術(shù)直接作用于體表器官的治療方法，目前臨床中常見治療NPM 的方法大體有以下幾種。

1.1 外科手術(shù)法 外科手術(shù)是目前治療NPM 的最有效方法之一，常見方式有單純腫物切除術(shù)、擴(kuò)大切除術(shù)、微創(chuàng)手術(shù)、精準(zhǔn)手術(shù)、擴(kuò)大切除+整形術(shù)、單純?nèi)榉壳谐?假體再造等。單純切除及微創(chuàng)手術(shù)多只切除病變部位的腫物及周圍少許正常組織，但隨訪發(fā)現(xiàn)其復(fù)發(fā)率可高達(dá)50%。因此部分學(xué)者認(rèn)為廣泛局部切除應(yīng)是手術(shù)治療NPM 的基礎(chǔ)[5]。有學(xué)者提出擴(kuò)大切除的方式，病灶切緣≥1 cm 以上，或進(jìn)行病灶“四步探查”，即病灶中心區(qū)域、乳頭后方軟組織及主導(dǎo)管、周圍腺體內(nèi)孤立病灶、周圍脂肪組織等擴(kuò)大清掃，以減少頑固性NPM 復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[6-7]。隨著手術(shù)精準(zhǔn)化的興起，任輝等[8]將亞甲藍(lán)定位結(jié)合彩超引導(dǎo)的術(shù)式運(yùn)用于NPM，在彩超引導(dǎo)下，用0.25%亞甲藍(lán)注射液在距離病灶邊界外1 cm 定位于腺體表面，進(jìn)行病灶的精準(zhǔn)切除，避免盲目擴(kuò)大切除造成對(duì)正常腺體的副損傷，維護(hù)乳房外形美觀。程旭峰等[9]則采用“雕刻式切除術(shù)”，術(shù)前通過(guò)MRI、彩超定位病變范圍并做體表竇道標(biāo)記，沿乳暈取弧形切口，放射狀逐步切開病變竇道及分離腺體，選擇性切除病灶組織及擴(kuò)張病變導(dǎo)管。但該手術(shù)方式尚處研究階段，對(duì)于病變范圍較大，表面皮損較多的患者并不適用，另外手術(shù)過(guò)程復(fù)雜，術(shù)前定位不夠精準(zhǔn)，術(shù)中出血、耗時(shí)等問(wèn)題并無(wú)明確報(bào)道。針對(duì)巨大腫塊、多發(fā)破潰瘺管的重癥患者，乳房整形及重建技術(shù)也逐漸應(yīng)用，因涉及皮瓣選擇、游離、整形美學(xué)及重建技術(shù)等各領(lǐng)域?qū)I(yè)知識(shí)，也帶來(lái)了更多的挑戰(zhàn)。

1.2 引流法 引流法常用于NPM 膿腫期，傳統(tǒng)的操作是穿刺抽膿或小創(chuàng)口切開引流排膿，但該法屬于盲穿，對(duì)淺部膿腫效果更好，深部病灶難以定位準(zhǔn)確。隨著超聲醫(yī)學(xué)的發(fā)展，在B 超引導(dǎo)下可對(duì)深部膿腫進(jìn)行精準(zhǔn)定位并給予穿刺抽吸，可防止深部釀膿或向外破潰形成難治性竇道。但單一的抽吸法由于針口細(xì)小，術(shù)后難以放置引流紗條，可能存在反復(fù)積膿的現(xiàn)象。在此基礎(chǔ)上，部分學(xué)者將超聲引導(dǎo)下穿刺灌洗/置管沖洗、持續(xù)負(fù)壓引流術(shù)（VSD）引入NPM的治療中——在超聲引導(dǎo)下對(duì)乳房膿腫穿刺后，以生理鹽水、抗生素等藥物反復(fù)灌洗直至膿液變清，能進(jìn)一步有效清除殘余膿血，降低局部傷口張力，同時(shí)術(shù)后持續(xù)清洗能夠控制細(xì)菌感染，減輕炎癥反應(yīng)，有利于膿腔閉合和炎性腫塊吸收。相關(guān)研究表明，穿刺灌洗、負(fù)壓引流等技術(shù)在緩解疼痛、減少換藥頻次、促進(jìn)創(chuàng)面愈合和維護(hù)患者乳房外形等方面均有較大優(yōu)勢(shì)[10]。

1.3 乳管鏡治療 纖維乳腺導(dǎo)管鏡最早是為直視觀察乳腺導(dǎo)管內(nèi)病變、解決乳頭溢液的診療難題而誕生，實(shí)現(xiàn)了乳管內(nèi)微小病變的精準(zhǔn)定位和診斷，而后逐漸運(yùn)用到NPM 的治療中。PCM 是NPM 的一大分類，多表現(xiàn)為乳頭部瘺管、乳暈區(qū)腫塊或膿腫、乳頭凹陷、溢液等，通常認(rèn)為是由輸乳管竇擴(kuò)張伴分泌物積聚引起導(dǎo)管內(nèi)膜潰瘍、滲漏，引起炎癥反應(yīng)，從而形成乳暈周圍膿腫，病變主要累及乳頭后方大導(dǎo)管。乳腺導(dǎo)管灌注療法是通過(guò)乳管鏡疏通清除導(dǎo)管內(nèi)分泌物，并將藥物灌注于病灶處，反復(fù)沖洗使藥物擴(kuò)散吸收，促進(jìn)膿腔愈合，常用的藥物包括抗生素、激素、中藥水煎藥液等。王燦、彭金娟、馮得財(cái)?shù)萚11-13]分別報(bào)道用乳管鏡沖洗聯(lián)合中藥、地塞米松、甲硝唑等灌注治療漿細(xì)胞性乳腺炎患者，在抑制催乳素分泌，降低患者IgG、IgA 水平，改善患者免疫功能，緩解乳房疼痛、縮小腫塊、保護(hù)乳房外形等方面均有更好的效果。

1.4 局部激素治療 GLM 是NPM 的另一大類，目前認(rèn)為其與自身免疫相關(guān)，故類固醇激素是主要治療方法。相較于口服糖皮質(zhì)激素帶來(lái)的副作用如庫(kù)興綜合征、骨質(zhì)疏松、糖尿病等，局部注射或外涂可使激素直接吸收，減少全身反應(yīng)。方紅燕等[14]研究證明，在炎癥腫塊周圍注射曲安奈德可使炎癥范圍局限，促進(jìn)無(wú)菌性膿腫吸收，快速消散病灶區(qū)水腫，促進(jìn)瘺道收縮愈合，從而使病灶縮小。Cetin 等[15]也報(bào)道用曲安奈德局部病灶內(nèi)注射聯(lián)合0.1%曲安奈德乳膏外涂病損乳房對(duì)比口服甲基強(qiáng)的松龍32 mg/d，其臨床有效率高于口服治療組，且全身副反應(yīng)發(fā)生率、復(fù)發(fā)率更低。另外一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)研究對(duì)比了局部外用類固醇激素軟膏組、口服類固醇激素組、外用及口服激素聯(lián)合治療組，三組之間的治療有效率無(wú)明顯差異，外用組治療時(shí)間較長(zhǎng)，但患者依從性高于另外兩組，且全身副作用較少[16]。因此，局部類固醇外治逐漸成為GLM 的重要治療方法之一。

2 中醫(yī)外治法

中醫(yī)外治法歷史悠久，吳師機(jī)在《理瀹駢文》中提到：“外治可與內(nèi)治并行，而能補(bǔ)內(nèi)治之不及”，在一定程度上可達(dá)到事半功倍的效果。針對(duì)NPM 的治療，臨床多以疾病分期選擇不同的治療方法，包括箍圍法、溻漬法、切開引流法、藥捻或紗條引流法、拖線掛線法、切開擴(kuò)創(chuàng)法、墊棉綁縛法、熱熨法等。

2.1 腫塊期 在腫塊形成早期，患者多表現(xiàn)為乳房局部團(tuán)塊紅腫疼痛，皮溫升高，伴或不伴發(fā)熱惡寒或下肢結(jié)節(jié)紅斑。此期多數(shù)醫(yī)家強(qiáng)調(diào)當(dāng)“以消為貴”，以箍圍、溻漬為法。箍圍法即借助箍圍藥的截毒、束毒、拔毒作用而起到清熱消腫、散瘀定痛等作用的一種敷貼方法，可根據(jù)病情選藥研為細(xì)末，并酌取醋、酒或油類等調(diào)敷于患處四周?！颁鉂n”是指將浸泡于藥液的紗布或棉絮敷于患處。臨床常用金黃膏、三黃膏等油膏或沖和散、金黃散等調(diào)成糊狀或是中藥水煎劑等貼敷于乳房腫塊以達(dá)治療目的。

2.2 膿腫期 NPM 病久蘊(yùn)熱，血敗肉腐成膿，膿成當(dāng)以排盡為要。古籍有載，膿成當(dāng)“以刀開之”“針之”，使邪有出路，熱毒得清，防止袋膿，這與現(xiàn)代切開排膿的做法不謀而合。一般皮下淺部膿腫多以簡(jiǎn)單穿刺或小切口為主，達(dá)到排膿目的即可。對(duì)于深部膿腫，除用超聲定位穿刺外，部分學(xué)者主張?jiān)谂拍撝笠M量用球頭銀絲探查膿腔深度、數(shù)量和范圍，用刮勺刮盡膿腐瘀血；對(duì)于膿腔清理后的護(hù)理包扎，可用棉墊或紗布折疊成塊，襯墊于皮膚表面，再予以繃帶加壓綁縛；或用蚊式鉗在創(chuàng)口處清除壞死皮緣，使創(chuàng)面紅活，再用燕尾紗塊綁縛，蝶形膠布牽拉收口，加壓包扎固定，確保創(chuàng)面生長(zhǎng)愈合，不留死腔。

2.3 瘺管期 復(fù)雜肉芽腫性乳腺炎多見多發(fā)膿腔、破潰、瘺管形成，《外科證治全書》記載：“再治其漏，法用附子餅、豆豉餅……如未知內(nèi)之深淺，可先以豬鬃探之，然后用綿紙卷藥為拈，量其大小深淺塞入，日易日塞，至愈乃止”，強(qiáng)調(diào)以灸法或藥捻為主。這類復(fù)雜創(chuàng)面采用單一的手法難以完全收束，容易形成假性愈合而反復(fù)潰膿，因此多在局部排膿后在膿腔中置入提膿藥捻，捻去膿腐方可生肌收口；也可借用球頭銀絲深入探查瘺管基底部明確病灶延伸范圍，以粗絲線或紗條貫穿于竇瘺中，將祛腐生肌藥物摻于絲線上，形成掛線/拖線法，通過(guò)每日來(lái)回拖拉，將藥物置入管腔內(nèi)，使其充分接觸未切開的內(nèi)腔瘡面，發(fā)揮引流膿腐及腐蝕收斂竇道的作用，同時(shí)保留未受累皮膚及乳房?jī)?nèi)組織，將乳房外形損毀程度盡量降低[17]。

針對(duì)重癥NPM 患者多發(fā)膿腔、破潰、瘺管的腫塊，中醫(yī)也強(qiáng)調(diào)不拘一法，綜合運(yùn)用外敷、穿刺、熱熨等各種手法，辨證施治，防止變證、壞證。

2.4 僵塊期 多數(shù)學(xué)者認(rèn)為NPM 后期腫痛緩解，膿液排盡，肉芽瘺口收斂閉合，部分患者遺留腫塊“欲消不消，欲膿不膿”，形成僵塊，當(dāng)屬“陰證、半陰半陽(yáng)證”。傳統(tǒng)治療手法多采用艾灸或藥物熱熨法，隨著技術(shù)發(fā)展，紅外線、中藥定向透藥儀、熱敏灸等也逐漸用于臨床。所謂“陽(yáng)化氣，陰成形”，通過(guò)艾灸或者以具有溫陽(yáng)通絡(luò)散結(jié)作用的沖和膏、桂麝膏外敷，疏通局部氣血，化痰散結(jié)可幫助腫塊吸收。王筱璇、陳梅蘭等[18-19]也報(bào)道用四子散、外敷1 號(hào)方借助紅外線等熱力刺激使中藥成分活化，滲透肌表達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)、溫中散寒、調(diào)氣活血、散結(jié)消腫等功效，幫助乳房僵塊消散吸收，縮短口服藥物療程。

2.5 其他外治法

2.5.1 普通針刺治療 針刺是中醫(yī)學(xué)的重要組成部分，具有適應(yīng)證廣、療效明顯、操作方便等優(yōu)點(diǎn)，《靈樞·九針十二原》記載“余欲勿使被毒藥，無(wú)用砭石，欲以微針通其經(jīng)脈，調(diào)其氣血……”。除整體辨證取穴外，多在病灶處施以圍刺或點(diǎn)刺。周甜甜等[20]報(bào)道一例毫針圍刺治療NPM 病例，以整體取穴加左乳病灶處以6 針的多針圍刺法，局部加盒灸，經(jīng)過(guò)20 次/40 d 的治療后，患者左乳腫塊未再?gòu)?fù)發(fā)，未觸及左腋下腫大淋巴結(jié)。研究表明，圍刺法能增加針刺刺激量，減輕患者病灶疼痛感，同時(shí)清瀉局部邪熱，防邪外擴(kuò)。浮針是由針刺改良而成，通過(guò)在病灶皮下層進(jìn)行散掃較大范圍刺激皮下結(jié)締組織和淺筋膜，通過(guò)改變疏松結(jié)締組織的空間構(gòu)型釋放出生物電，改變細(xì)胞的離子通道，調(diào)動(dòng)人體的內(nèi)在抗病機(jī)制，從而迅速緩解病痛[21]。黎芳等[22]報(bào)道用浮針聯(lián)合甘露消毒丹口服治療NPM，對(duì)比單純口服中藥組，浮針配合口服中藥組能明顯降低患者炎癥反應(yīng)，改善患者免疫功能，降低復(fù)發(fā)率。

2.5.2 艾灸及火針治療 一般而言實(shí)證、熱證禁灸、禁火，研究發(fā)現(xiàn)艾灸治療外科疾病能調(diào)控炎癥反應(yīng)的中樞和外周作用機(jī)制，通過(guò)調(diào)節(jié)炎癥因子和信號(hào)通路，縮短創(chuàng)傷愈合的炎性階段，加速進(jìn)入增殖修復(fù)期[23-24]。而火針以熱焦灼皮膚，大開孔穴，幫助癰膿順暢排出，以泄熱毒，病理研究表明火針可消除或改善局部組織水腫、充血、滲出、粘連等病理變化，加快局部循環(huán)，促進(jìn)代謝，具有消堅(jiān)散腫、促進(jìn)慢性炎癥吸收作用，同時(shí)可激發(fā)機(jī)體對(duì)病變或壞死組織的吸收，使受損組織重新恢復(fù)[25]。劉勝教授[26]總結(jié)前人經(jīng)驗(yàn)，歸納火針治療當(dāng)以分期選用不同針具和刺法，如膿腫期以“品”字多出穿刺、潰瘍期以細(xì)針淺刺、疤痕期用細(xì)針圍刺等，擴(kuò)大了火針在NPM 的應(yīng)用。林毅教授[27]則改良傳統(tǒng)火針，以電加熱直徑為0.3～0.5 cm 的粗火針行“洞式烙口引流術(shù)”治療NPM 巨大膿腫，針刺后在外口及內(nèi)壁產(chǎn)生焦痂附著，形成內(nèi)壁光滑的管狀通道，滿足充分引流膿液的需求，出血少，痕跡小，療程短，疼痛輕，更能被患者接受。目前該法受專業(yè)設(shè)備限制，為推廣帶來(lái)一定難度，但不可否認(rèn)，火針治療因其獨(dú)特的療效逐漸顯示出潛在的優(yōu)勢(shì)。

2.5.3 刺絡(luò)拔罐 刺絡(luò)拔罐是指在經(jīng)絡(luò)穴位或病灶處先予三棱針點(diǎn)刺放血后再施以火罐的治療方法，可達(dá)到疏利經(jīng)脈、行氣活血、祛瘀生新的作用。鄭明慧、丘平等[28-29]均報(bào)道將拔罐運(yùn)用于NPM 的相關(guān)案例，能改變小毛細(xì)血管通透性，改善局部微循環(huán)，達(dá)到消散腫塊，提高治愈率，降低復(fù)發(fā)率的效果。

3 討論與展望

NPM 病因與乳汁淤積、高泌乳素血癥、自身免疫、感染等相關(guān)，治療以糖皮質(zhì)激素、抗生素、免疫抑制劑等為主，但這些藥物副作用明顯，因此外治法逐漸成為研究熱點(diǎn)。單純穿刺抽膿可以緩解膿腫病情，但大部分不能完全根除病灶，復(fù)發(fā)率較高。外科手術(shù)是根治NPM 的首選方法，目前爭(zhēng)議主要在術(shù)后復(fù)發(fā)率及乳房美觀上，因此應(yīng)根據(jù)患者疾病的階段、病灶范圍及乳房大小謹(jǐn)慎選擇合適的手術(shù)方式。長(zhǎng)期糖皮質(zhì)激素外用可能會(huì)引起乳房皮膚萎縮、水腫、毛囊炎等副作用[30]，且目前激素的選擇、劑量、注射深度及位置等均未形成共識(shí)，仍需進(jìn)一步探討實(shí)踐。中醫(yī)外治相對(duì)簡(jiǎn)捷靈活，根據(jù)疾病分期選擇不同的治療手段，療效明顯，病程縮短，對(duì)乳房外形損毀較小，具有積極臨床意義。但目前相關(guān)研究均存在樣本量較少、對(duì)照設(shè)計(jì)不夠嚴(yán)謹(jǐn)、隨訪不到位、有效性缺乏循證依據(jù)支持等問(wèn)題，難以有效推廣。后續(xù)需進(jìn)一步完善研究設(shè)計(jì)，以更好評(píng)價(jià)中醫(yī)外治法治療NPM 的臨床療效。