程 歡 謝家和 贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院,江西省贛州市 341000

應(yīng)激性心肌病(Takotsubo syndrome,TTS)又稱心碎綜合征、心尖球囊綜合征,是一種常由應(yīng)激誘發(fā)的可逆性心肌損傷。TTS的臨床表現(xiàn)與急性冠脈綜合征(Acute Coronary Syndrome,ACS)相似,均以胸痛、心電圖ST段偏移和心肌標(biāo)志物升高為主要表現(xiàn),疾病急性期難以區(qū)分。TTS患者心室功能多在2周內(nèi)恢復(fù),因具有自限性曾被認(rèn)為是良性疾病,但有研究證實急性期TTS與ACS的院內(nèi)嚴(yán)重并發(fā)癥(包括休克和死亡)發(fā)生率相似[1],使TTS越來越受到重視。既往認(rèn)為TTS的診斷需排除冠狀動脈器質(zhì)性狹窄病變,據(jù)近幾年報道,10%～29%的TTS患者冠脈造影顯示有冠狀動脈疾病共存的證據(jù)[1-3]。TTS合并冠心病的患者常被誤診為ACS,冠狀動脈造影可鑒別二者,對于TTS合并CAD者,其室壁運動異常通常超出受累冠狀動脈的范圍。

1 病例資料

患者女性,46歲,因“胸痛2小時余”入院?；颊咴谂c家人爭吵后突然出現(xiàn)胸痛,呈持續(xù)性,以胸前區(qū)為主,約巴掌大小范圍,無其他處放射痛,無惡心、嘔吐,無頭暈、頭痛等不適,立即至附近衛(wèi)生院就診,行心電圖提示V2～V4導(dǎo)聯(lián)ST段壓低伴有T波倒置,立即送至上級醫(yī)院,急查心肌標(biāo)志物升高,考慮“急性冠脈綜合征”,予肝素4 000U靜脈注射,氯吡格雷600mg口服后,為患者開通胸痛綠色通道,急診行冠狀動脈造影,結(jié)果提示前降支近段中度狹窄(最重50%長狹窄,見圖1a),冠脈內(nèi)予硝酸甘油200μg后無明顯變化,右冠、回旋支、左主干未見明顯狹窄,未見急性血管閉塞,結(jié)合患者胸痛癥狀、心電圖改變以及心肌標(biāo)志物升高等表現(xiàn),與急性心肌梗死相似,但不能用前降支近段50%狹窄解釋,于是繼續(xù)完善左室造影(見圖1b～c),可見心尖部輕度擴(kuò)張,運動減弱,提示應(yīng)激性心肌病?；颊呒韧懈哐獕翰∈?收縮壓最高超過180mmHg(1mmHg=0.133kPa),平時口服“替米沙坦片”控制血壓,未規(guī)律監(jiān)測血壓。否認(rèn)糖尿病、腦卒中等病史,否認(rèn)精神異常疾病及心理疾病,無手術(shù)、外傷史等。體格檢查：體溫36.7℃,血壓142/90mmHg,心率82次/min。神志清楚,精神一般,頸部未見頸靜脈充盈,雙肺呼吸音清,未聞及干濕性啰音。心率82次/min,心律齊整,心音正常,心臟各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。雙下肢無水腫。

圖1 冠脈造影和左心室造影圖像

返回病房后予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、吸氧,復(fù)查12導(dǎo)聯(lián)心電圖(見圖2a),未見ST段壓低及T波倒置,與發(fā)病時當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院心電圖相比,不符合急性心肌梗死的心電圖動態(tài)演變規(guī)律。完善床旁心臟彩超提示三尖瓣輕度反流,左心收縮功能正常范圍。左房左室不大,LADs：32mm,LVDd：42mm,左室射血分?jǐn)?shù)53%。查肌酸激酶同工酶(CK-MB)48U/L,高敏肌鈣蛋白I 1.2 47 5ng/mL,低密度脂蛋白膽固醇3.76mmol/L,高密度脂蛋白膽固醇1.13mmol/L,總膽固醇5.23mmol/L,甘油三酯1.32mmol/L,白細(xì)胞10.68×109/L,中性粒細(xì)胞8.14×109/L,肝腎功能、CRP、血電解質(zhì)均無異常。術(shù)后第4天再次復(fù)查CK-MB 13U/L?；颊卟∏槠椒€(wěn)后又繼續(xù)完善了心臟磁共振(見圖3),提示左心室增大,舒張末期前后徑約51mm,心尖部及下側(cè)壁遠(yuǎn)段室壁局部增厚,最厚處舒張末期約19mm,可見左心室改變,符合應(yīng)激性心肌病。結(jié)合患者病史、查體、輔助檢查,最終診斷“應(yīng)激性心肌病、高血壓”。

圖2 心電圖變化

圖3 心臟磁共振冠狀面收縮期見心尖部擴(kuò)張

本例患者在住院期間予螺內(nèi)酯、呋塞米適當(dāng)利尿降低心臟前負(fù)荷,予肝素抗凝,阿司匹林抗血小板,予阿托伐他汀調(diào)脂穩(wěn)定斑塊,予沙庫巴曲纈沙坦、美托洛爾降壓、控制心室率。經(jīng)治療后患者胸痛明顯,無胸悶、呼吸困難等不適,病情好轉(zhuǎn)后予帶藥出院。通過電話進(jìn)行隨訪,患者出院后遵醫(yī)囑堅持用藥,偶爾有胸悶不適,與活動有關(guān),無胸痛,無端坐呼吸、呼吸困難等,出院后1個月患者復(fù)查心電圖(見圖2b),提示T波改變,患者暫未復(fù)查心臟彩超。

2 討論

TTS的病因及發(fā)病機(jī)制尚未完全明確,其可能與應(yīng)激引起心肌對兒茶酚胺敏感性過度升高,或異常的兒茶酚胺大量釋放,導(dǎo)致心肌微血管功能障礙,出現(xiàn)直接心肌頓抑或多支冠脈痙攣有關(guān)[4]。情緒和物理應(yīng)激是TTS最常見的誘因,女性較男性有更高的發(fā)病率。本例患者為女性,46歲,處于更年期,雌激素水平的變化可能參與著疾病的發(fā)生發(fā)展過程。發(fā)病前曾與家人發(fā)生爭吵,具有情緒應(yīng)激誘因,與應(yīng)激性心肌病的發(fā)生相關(guān),同時,該患者有高血壓病史,具有冠心病的危險因素。

臨床上TTS入院時的臨床表現(xiàn)通常與經(jīng)典ACS難以區(qū)分,急性期臨床表現(xiàn)、心電圖表現(xiàn)和生物標(biāo)志物特征往往與急性冠狀動脈綜合征相似,容易漏診和誤診。根據(jù)Mayo診斷標(biāo)準(zhǔn)[5],TTS的診斷最初被認(rèn)為需要排除阻塞性CAD,伴有阻塞性CAD的TTS患者經(jīng)常被誤診為ACS,后來此標(biāo)準(zhǔn)得到修正,修正后也只在腳標(biāo)中提到了CAD。事實上,在TTS患者中,冠狀動脈疾病經(jīng)常共存,并且CAD的存在和嚴(yán)重程度與TTS發(fā)病率和死亡率之間存在很強(qiáng)的相關(guān)性[6]。但是冠狀動脈粥樣硬化在TTS中是單純共存,還是起因果作用尚不清楚。一些研究者使用多種方法記錄到了TTS患者的微血管功能障礙[7],TTS和阻塞性CAD可能是相似病理過程的不同臨床表現(xiàn)。本例患者按照診斷流程完善冠脈造影,前降支近段最重約50%長狹窄病變,診斷阻塞性CAD,左室造影可見心尖局部運動異常,且其冠脈狹窄范圍與左室節(jié)段運動異常不匹配,心臟磁共振可見心尖部改變,診斷TTS。出院后患者反復(fù)出現(xiàn)與活動相關(guān)的胸悶,但是后期隨訪患者未能繼續(xù)完善心臟彩超,心臟結(jié)構(gòu)改變情況尚不明確,無法更進(jìn)一步印證TTS的診斷,后期將繼續(xù)隨訪跟進(jìn),關(guān)注有無TTS復(fù)發(fā)以及冠心病發(fā)展。

目前為止,TTS患者暫時還沒有明確的最佳管理方案。在急性期的治療策略主要是密切監(jiān)護(hù)、對癥支持,旨在減少并發(fā)癥,改善預(yù)后。同ACS一樣,TTS可能并發(fā)心律失常、心力衰竭、左室血栓、心源性休克等,有學(xué)者認(rèn)為,入院后持續(xù)心電監(jiān)護(hù)是有必要的,所有TTS患者應(yīng)進(jìn)行至少24h的心電圖監(jiān)測,對于QT間期延長的患者,室性心律失常風(fēng)險較高,心電監(jiān)護(hù)更有必要[8]。對于合并充血性心力衰竭的TTS患者,治療目標(biāo)主要是降低心臟前負(fù)荷以及改善左室射血,使用利尿劑以及硝酸甘油是合理的。對于出現(xiàn)低血壓及心源性休克的患者,需先明確是否有左室流出道梗阻,在沒有梗阻的情況下,可以考慮使用具有正性肌力作用的藥物(即多巴酚丁胺、左西孟旦)增加心輸出量;若合并左室流出道梗阻應(yīng)避免使用正性肌力藥物防止加重病情,可使用β受體阻滯劑(如艾司洛爾、美托洛爾)來改善左室射血,但是,Isogai等人發(fā)現(xiàn),在TTS急性期使用β受體阻滯劑對患者的住院死亡率并無獲益[9]。ACEI和ARB可以用于改善室壁運動異常和左室射血分?jǐn)?shù)受損,使用ACEI和ARB與降低TTS復(fù)發(fā)率以及提高1年隨訪生存率相關(guān)[1,10]。對于血栓形成風(fēng)險較高的患者,在疾病急性期可預(yù)防性使用肝素抗凝,出院后,是否口服抗凝藥或抗血小板藥物需在個體水平結(jié)合患者具體情況選擇用藥[11-12]。對于伴有冠狀動脈粥樣硬化的TTS患者,使用阿司匹林和他汀類藥物是合適的。

本例患者考慮TTS合并CAD,住院期間尚未出現(xiàn)惡性心律失常、心力衰竭等并發(fā)癥,在管理上,除了積極預(yù)防TTS并發(fā)癥及改善其長期預(yù)后,也應(yīng)注重冠心病預(yù)防,積極控制血壓、調(diào)節(jié)脂類代謝,控制冠心病危險因素。

綜上所述,TTS為可逆性心肌損傷,有著與ACS相當(dāng)?shù)乃劳鲲L(fēng)險,需引起臨床醫(yī)生重視。TTS常與CAD共存,早期準(zhǔn)確識別病變,從而個體化管理和治療,在關(guān)注TTS管理同時注重冠心病管理,綜合提升遠(yuǎn)期生存率改善預(yù)后。