聶廷洪 張碧荷 高麗榮

1 天津市寶坻區(qū)人民醫(yī)院 天津醫(yī)科大學(xué)寶坻臨床學(xué)院口腔科 301800; 2 北京大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院口腔頜面外科

唾液腺腫瘤是口腔頜面部常見(jiàn)的一種腫瘤,占頭頸部腫瘤的3%～10%,臨床上腮腺腫瘤約占唾液腺腫瘤的80%,且以良性為主,占75%～80%,其中常見(jiàn)有多形性腺瘤和腺淋巴瘤[1]。手術(shù)切除是臨床上腮腺腫瘤的主要治療方式。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展,尤其功能性外科、微創(chuàng)外科的技術(shù)進(jìn)步以及患者對(duì)美學(xué)和功能需求的提升,如何行腮腺手術(shù)術(shù)式及切口選擇及改進(jìn),預(yù)防和減少手術(shù)并發(fā)癥,提高患者術(shù)后生活質(zhì)量,成為醫(yī)生和患者共同關(guān)注的問(wèn)題。

1 腮腺腫瘤術(shù)式

1.1 剜除術(shù) 早在1823年Bernard 首次報(bào)道了“剜除術(shù)”術(shù)式。由于對(duì)面神經(jīng)區(qū)域解剖及腫瘤生物學(xué)特性認(rèn)識(shí)尚不充分,這種循腫瘤包膜剝離的術(shù)式早期在臨床上被大量使用。隨著臨床應(yīng)用數(shù)量的增加,該術(shù)式弊端也逐漸呈現(xiàn),研究表明其術(shù)后良性腫瘤復(fù)發(fā)率可達(dá)14.3%[2]。由于該術(shù)式不能完整切除腫瘤包膜或保證切緣陰性[3],術(shù)后復(fù)發(fā)率較高,目前這種術(shù)式臨床上已不再使用,見(jiàn)圖1a。

1.2 腮腺全葉或淺葉切除術(shù) 20 世紀(jì)中期,隨著對(duì)腮腺腫瘤生物學(xué)特性以及對(duì)腮腺術(shù)區(qū)解剖結(jié)構(gòu)的進(jìn)一步認(rèn)識(shí),臨床學(xué)者發(fā)現(xiàn)單純的“剜除術(shù)”其術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)率較高,影響手術(shù)效果。為降低腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā),人們嘗試通過(guò)擴(kuò)大手術(shù)切除的范圍來(lái)解決,如不保留面神經(jīng)的腮腺全葉切除(見(jiàn)圖1b)或保留面神經(jīng)的腮腺淺葉切除(見(jiàn)圖1c)。這類手術(shù)方式也確實(shí)使得腮腺腫瘤術(shù)后的復(fù)發(fā)率大幅降低,據(jù)報(bào)道其復(fù)發(fā)率下降至1.4%～2.8%[2]。但由于手術(shù)范圍大,術(shù)后面神經(jīng)功能障礙、Frey’s綜合癥、涎瘺、面部瘢痕畸形等并發(fā)癥的發(fā)生率也較高[4]。

1.3 腮腺部分切除術(shù) 20世紀(jì)后期,隨著保留性功能性外科理念的提出,腮腺良性腫瘤切除術(shù)中是否應(yīng)該徹底解剖分離面神經(jīng),是否需要將腮腺淺葉或腮腺全葉切除,成為大量學(xué)者關(guān)注的問(wèn)題。有學(xué)者建議對(duì)一些體積較小的良性腫瘤或低級(jí)別惡性腫瘤行小范圍切除,即腮腺部分切除或腮腺區(qū)域性切除(見(jiàn)圖1d)。其要求在保證腫物徹底切除的前提下,保護(hù)好面神經(jīng),盡可能保留周圍正常腺體組織,以期保存腮腺功能[5]。腮腺部分切除術(shù)僅解剖分離與腫瘤關(guān)系密切的面神經(jīng),在腫物周圍 1.0～2.0cm 的正常腺體組織內(nèi)徹底切除腫瘤,其雖是相對(duì)保守的一種手術(shù),但與傳統(tǒng)腮腺淺葉切除術(shù)相比,手術(shù)時(shí)間短[6],術(shù)后腫物復(fù)發(fā)率沒(méi)有明顯區(qū)別,面神經(jīng)損傷顯著減少,而且減少了術(shù)區(qū)過(guò)多腺體組織摘除形成的面部塌陷畸形,保留了腺體唾液分泌功能[7]。

1.4 包膜外切除術(shù) 隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展,微創(chuàng)技術(shù)理念逐漸進(jìn)入臨床,1979 年 Gleave等[8]對(duì)腮腺部分切除術(shù)技術(shù)進(jìn)行改良,提出了新的術(shù)式包膜外切除術(shù)(見(jiàn)圖1e)。該術(shù)式僅切除腫瘤及其包膜外2～3mm范圍的腺體組織[9],同時(shí)手術(shù)操作中,直奔腫瘤,無(wú)須解剖分離面神經(jīng),降低了面神經(jīng)暴露損傷的風(fēng)險(xiǎn)。與傳統(tǒng)腮腺淺葉切除相比,包膜外切除術(shù)不僅降低了術(shù)后并發(fā)癥面癱、Frey’s綜合征、手術(shù)部位凹陷等風(fēng)險(xiǎn),而且術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)率無(wú)明顯增高,術(shù)后整體預(yù)后更好[9]。故近年來(lái)在臨床上深受術(shù)者青睞,尤其是包膜完整,直徑<4cm,位于腮腺淺葉的良性腫瘤[10]。

1.5 聚焦腫瘤外切除術(shù) 目前臨床上腮腺良性腫瘤首選術(shù)式為腮腺部分切除術(shù)和包膜外切除術(shù),但其在術(shù)后復(fù)發(fā)率、并發(fā)癥等多方面仍存有一定爭(zhēng)議[11],而且術(shù)中切除的腫瘤包膜是否完整及腫瘤性質(zhì)的良惡性等用肉眼難以判定。相關(guān)學(xué)者通過(guò)對(duì)多形性腺瘤的連續(xù)切片觀察發(fā)現(xiàn)該腫瘤具有包膜厚度不均或不連續(xù),或有包膜外延伸,偽足、衛(wèi)星結(jié)節(jié)的特點(diǎn)[3,12],研究還發(fā)現(xiàn)從腫物包膜到衛(wèi)星結(jié)節(jié)外周的距離大部分在1cm以內(nèi)[13]。此外,衛(wèi)星結(jié)節(jié)在直徑>4cm 的腫瘤中比較常見(jiàn),且衛(wèi)星結(jié)節(jié)與原發(fā)腫瘤包膜間的距離也最大[14]?；诖?有學(xué)者就提出了聚焦腫瘤外切除術(shù)的新術(shù)式,該術(shù)式是將腫瘤包膜外 5～10mm界定為擴(kuò)大切除的最小安全范圍(見(jiàn)圖1f)。因此,聚焦腫瘤外切除術(shù)相比于包膜外切除術(shù),手術(shù)切除范圍更安全有保障;相比于腮腺部分切除術(shù)則能更多地保留正常腺體組織,可作為臨床腮腺腫瘤手術(shù)術(shù)式的一種選擇[15]。

臨床上腮腺腫瘤的切除方式往往需根據(jù)術(shù)前輔助檢查所獲得的腫瘤部位、大小及可能性質(zhì)決定。腮腺全葉切除術(shù)主要適用于體積較大且累及腮腺全葉或位于腮腺深葉的良性腫瘤或惡性腫瘤。腮腺淺葉切除術(shù)適用體積較大且位于腮腺淺葉的良性腫瘤或低度惡性腫瘤。包膜外切除術(shù)則適用于一些體積較小,邊界較清,與周圍組織無(wú)粘連活動(dòng)度好的良性腫瘤,如腺淋巴瘤。聚焦腫瘤外切除術(shù)、腮腺淺葉部分切除術(shù),適用于體積不大,邊界尚清的良性腫瘤,如多形性腺瘤;對(duì)一些位置表淺、體積尚小、低度惡性腫瘤需審慎使用,且術(shù)后應(yīng)定期隨訪復(fù)查[16],以了解臨床遠(yuǎn)期效果。

2 腮腺腫瘤手術(shù)切口

腮腺腫瘤術(shù)式不同則切口設(shè)計(jì)可能也不同。如何在保證術(shù)后臨床效果的同時(shí),保留患者術(shù)區(qū)的功能和外形美觀等研究焦點(diǎn)促使腮腺腫瘤切口設(shè)計(jì)不斷地演變,目前臨床上使用的切口設(shè)計(jì)總結(jié)如下。

2.1 傳統(tǒng)經(jīng)典“S“形切口 1941 年,Bailey 對(duì)學(xué)者Blair 提出的耳前“反 L形”切口進(jìn)行改良,通過(guò)添加頸部和頜后區(qū)切口,形成了目前臨床常用的經(jīng)典“S”形切口,也稱改良Blair切口[17]。該切口自耳輪角附近沿耳前褶皺向后下繞過(guò)耳垂、下頜角,平下頜下緣下1.5～2cm延伸向前(見(jiàn)圖2a)。該切口暴露范圍廣,可暴露整個(gè)腮腺及周邊區(qū)域,術(shù)野清楚,便于操作,臨床應(yīng)用廣泛,被視為腮腺腫瘤手術(shù)的經(jīng)典切口。另外術(shù)者還可根據(jù)手術(shù)需要對(duì)切口走形進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整,以暴露頸部等區(qū)域重要解剖結(jié)構(gòu)[18]。該切口雖術(shù)野暴露清楚,但其瘢痕較長(zhǎng),影響美觀。此外,術(shù)后術(shù)區(qū)感覺(jué)麻木、涎瘺、Frey’s綜合征等并發(fā)癥的發(fā)生率也較高[19]。

2.2 耳前—耳后發(fā)際內(nèi)切口(改良的“N”形切口) 1984 年,Appiani等[20]將經(jīng)典“S”形切口的頜后下部分向后上反折于發(fā)際內(nèi),形成耳前—耳后發(fā)際內(nèi)切口。該切口自耳輪角附近,沿耳屏前皺褶向下繞過(guò)耳垂向后上,沿耳郭后皮膚褶皺外3～5mm向后上走行至枕部發(fā)際水平,再沿發(fā)際線內(nèi)側(cè)0.5～1.0cm向后延伸4～6cm,最后止于頸上部,形似“N”[18](見(jiàn)圖2b)。相關(guān)研究報(bào)道該切口術(shù)野暴露范圍、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與經(jīng)典“S”形切口相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[21],可適用于腮腺任何部位的腫瘤切除。與經(jīng)典“S”形切口相比,切口后半段隱匿于發(fā)際內(nèi),瘢痕較隱蔽術(shù)后美觀效果佳。切口位置由于相對(duì)靠后,術(shù)中常選擇順行法解剖面神經(jīng),術(shù)后即刻面神經(jīng)功能運(yùn)動(dòng)障礙的發(fā)生率也較低[22]。該切口缺點(diǎn)是切口長(zhǎng)且曲折,翻瓣范圍大,損傷大,術(shù)中不能靈活調(diào)整或變化切口[23]。

2.3 耳后發(fā)際內(nèi)切口 耳后發(fā)際內(nèi)切口僅選擇性地保留了耳前—耳后發(fā)際內(nèi)切口的耳后部分,即從耳后溝的下端開(kāi)始,沿耳郭后皮膚褶皺外3～5mm向后上延伸至枕部發(fā)際,再沿發(fā)際線內(nèi)側(cè) 0.5～1.0cm 繼續(xù)向后延伸(見(jiàn)圖2c)。該切口相對(duì)靠后,對(duì)腮腺前部腺體組織暴露不足,臨床上多用于腫瘤位于腮腺深葉后部或淺葉后部及尾部的病例[21]。該切口主要位于耳后及發(fā)際內(nèi),切口瘢痕較為隱蔽,美容效果好。研究表明改良耳后發(fā)際切口加下蒂胸鎖乳突皮瓣在腮腺良性腫瘤切除術(shù)中具有較好的臨床效果,且不會(huì)增加手術(shù)時(shí)間或引起明顯的術(shù)后并發(fā)癥[24]。對(duì)于大多數(shù)位于腮腺中下極區(qū)域的中小型良性腮腺腫瘤來(lái)說(shuō),耳后切口是一種可行且安全的方法。

2.4 耳前發(fā)際內(nèi)切口 耳前發(fā)際內(nèi)切口也稱為耳屏前拐杖切口是以耳垂為起點(diǎn),沿耳前皮紋向上,于耳輪角附近轉(zhuǎn)向前上,于發(fā)際線內(nèi)側(cè)0.5～1.0cm向前延伸,形似“拐杖”[18](見(jiàn)圖2d)。該切口主要位于耳前區(qū),術(shù)野范圍較為局限,但對(duì)于腮腺淺葉前部或上方且腫瘤位于耳垂水平以上的良性腫瘤病例是可行的[25]。術(shù)中手術(shù)術(shù)野主要涉及面神經(jīng)的顴支和顳支,應(yīng)注意解剖分離及保護(hù)。該切口位于耳前褶皺并隱蔽于耳前發(fā)際內(nèi),術(shù)后美觀效果好,患者可獲得較高滿意度。

2.5 耳前—耳后切口 耳前—耳后切口是近些年興起的一種美容切口,其于耳輪角下沿耳前皺褶向下繞過(guò)耳垂,在耳郭后皮膚褶皺外 3～5mm向上走行約止于耳郭后中點(diǎn),形似“V”(見(jiàn)圖2e)。術(shù)者可根據(jù)腫瘤的部位和大小靈活調(diào)節(jié)耳前和耳后切口長(zhǎng)度和形態(tài)[18-19],若術(shù)中暴露范圍不足可通過(guò)增加耳前、耳后發(fā)際內(nèi)切口及頸部切口以滿足手術(shù)需要。近年來(lái),因其切口短小、瘢痕隱蔽在臨床上深受女性患者青睞。其主要適用于耳周附近、腮腺淺葉后部和尾部中小體積的良性腫瘤。臨床證實(shí)該切口也不會(huì)增加與腮腺切除術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)病率[26];但是單純耳前—耳后切口可提供的術(shù)野較為局限,只有經(jīng)驗(yàn)及技能豐富的術(shù)者才能靈活應(yīng)用,否則會(huì)相應(yīng)增加手術(shù)時(shí)間。

2.6 頜后切口 頜后切口僅保留了經(jīng)典“S”形切口的頜下部分,其自耳垂水平,向下繞過(guò)下頜角,平下頜下緣下1.5～2cm延伸向前(見(jiàn)圖2f),術(shù)野中主要涉及面神經(jīng)的下頜緣支及頸支,術(shù)中需注意識(shí)別保護(hù)。該切口為腮腺后下部入路,臨床適用于腮腺淺葉下部和尾部的腮腺良性腫瘤[27]。單純頜后切口創(chuàng)傷小,且無(wú)須過(guò)多解剖面神經(jīng),術(shù)后并發(fā)癥低于傳統(tǒng)術(shù)式,術(shù)后頜面美容效果更為理想。

臨床上選用何種切口,需根據(jù)術(shù)前相關(guān)輔助檢查初步判斷的腮腺腫瘤位置、大小,甚至良惡性質(zhì)來(lái)選擇手術(shù)切口。一般選擇既能順利到達(dá)病變,又可提供良好手術(shù)視野和操作空間的切口。如從美觀要求出發(fā),首選美容切口或小切口,切口越小瘢痕越小。但是切口小并不意味著微創(chuàng),因切口小,術(shù)野會(huì)相對(duì)暴露不充分,術(shù)中需大量潛行分離周圍組織,以及長(zhǎng)時(shí)間的鈍性牽拉,以顯露術(shù)野,易對(duì)鄰近組織甚或面神經(jīng)造成意外損傷,引起術(shù)后組織腫脹、感染及相鄰面神經(jīng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生。

3 內(nèi)鏡輔助下腮腺腫瘤切除

隨著內(nèi)鏡技術(shù)在其他相關(guān)學(xué)科應(yīng)用的成熟,口腔頜面外科手術(shù)也逐漸開(kāi)始應(yīng)用內(nèi)鏡技術(shù)。目前內(nèi)鏡輔助下腮腺腫物切除術(shù)采用小切口下腮腺部分切除術(shù)和包膜外切除術(shù),其具體切口位置和設(shè)計(jì)主要取決于腫瘤位置,一般選擇在耳后溝、發(fā)際內(nèi)等隱蔽區(qū)域設(shè)計(jì) 1～2個(gè)小切口[28],根據(jù)目前臨床研究,內(nèi)鏡輔助下腮腺腫瘤切除術(shù)適用于腮腺淺葉前部或下部體積較小(直徑≤3cm)的良性腫瘤[29],對(duì)于體積大、位置深的良性腫瘤或疑似惡性腫瘤暫不建議使用。與傳統(tǒng)術(shù)式及切口相比,其手術(shù)切口更短小,出血量更少,并發(fā)癥發(fā)生率較低,住院時(shí)間短和術(shù)后美容效果好[30]。內(nèi)窺鏡輔助下腮腺腫瘤切除術(shù)是傳統(tǒng)手術(shù)方法的一種替代方法,尤其對(duì)美觀要求強(qiáng)烈的患者。但該技術(shù)需要醫(yī)師熟練掌握內(nèi)鏡操作技術(shù),術(shù)前需綜合評(píng)估,謹(jǐn)慎篩選病例。目前臨床應(yīng)用尚不廣泛,仍需要更多病例長(zhǎng)期觀察隨訪來(lái)評(píng)估不同類型腮腺腫瘤之間的手術(shù)效果。

4 小結(jié)與展望

臨床上腮腺腫瘤手術(shù)選擇何種術(shù)式及切口,首先要根據(jù)腮腺腫瘤的部位、大小、病理學(xué)類型來(lái)考慮,其次要結(jié)合術(shù)者的專業(yè)知識(shí)和技能水平。內(nèi)鏡輔助下腮腺腫瘤切除是功能性外科和微創(chuàng)外科在腮腺腫瘤手術(shù)中的新方向、新趨勢(shì),但需嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。總之,無(wú)論是采用何種術(shù)式,何種切口,所有的改進(jìn)和創(chuàng)新均應(yīng)以提高手術(shù)效果,降低腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)率,減少術(shù)后并發(fā)癥,改善患者生活質(zhì)量為目的。