白雅倩，關(guān) 紅，趙怡寧，郭雅楠

1.大連醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，遼寧 116085；2.大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院

第七次全國人口普查結(jié)果顯示，我國65 歲及以上人口有1.9 億人[1]，老年人口規(guī)模龐大。獨(dú)立的移動(dòng)性是維持積極老齡化的基礎(chǔ)，而生活空間是移動(dòng)性的空間度量[2]。生活空間是指個(gè)體在特定時(shí)間內(nèi)移動(dòng)所經(jīng)過的不同生活區(qū)域的大小，包括以日常居所（臥室）為中心向外輻射的區(qū)域[2]。研究表明，生活空間不僅是老年人身體健康與社會(huì)參與度的重要指標(biāo)，而且生活空間受限還可預(yù)測不良健康結(jié)局，包括跌倒、衰弱、癡呆、死亡等[3]。我國生活空間相關(guān)研究尚處于起步階段，本研究對(duì)老年人生活空間測量工具、研究現(xiàn)狀及其影響因素進(jìn)行綜述，以期為制訂避免或延緩老年人生活空間受限的干預(yù)方案提供科學(xué)依據(jù)，提高老年人生活質(zhì)量，推動(dòng)積極老齡化實(shí)踐進(jìn)程。

1 生活空間測量工具

1.1 生活空間評(píng)估量表(Life-Space Assessment,LSA)

LSA 由Baker 等[4]于2003 年 開 發(fā)，Ji 等[5]于2015 年將其漢化形成中文版LSA，是量化老年人生活空間移動(dòng)性的自我報(bào)告量表，共5 個(gè)條目，測量結(jié)果包括移動(dòng)的區(qū)域、頻率及獨(dú)立性。量表將移動(dòng)區(qū)域由近到遠(yuǎn)劃為5 級(jí)，賦分1～5 分；將運(yùn)動(dòng)頻率劃為4 級(jí)（每周＜1次、每周1～3 次、每周4～6 次、每天都去），賦分1～4分；將是否需要援助分為3 級(jí)，他人援助計(jì)1 分，設(shè)備支持計(jì)1.5 分，沒有援助計(jì)0 分，總分為0～120 分，分?jǐn)?shù)越高生活空間越大。該量表Cronbach's α 系數(shù)為0.76。LSA 因其具有良好的生態(tài)效應(yīng)及測評(píng)結(jié)果更加客觀而得到最為廣泛的應(yīng)用，目前已被翻譯成法語、加拿大語、芬蘭語、日語等版本，用于測量不同人群的生活空間，如社區(qū)老年人、眼部疾病病人、輪椅使用者、住院老年人等[6]。

1.2 生活空間問卷（Life-Space Questionnaire，LSQ）

LSQ 由Stalvey 等[7]于1999 年編制，主要用于測量社區(qū)居住老年人的生活空間。LSQ 由9 個(gè)問題組成，被研究者需回答在過去3 d 中是否到達(dá)過各種區(qū)域，回答“是”計(jì)1 分，“否”計(jì)0 分，總分為0～9 分，小于5 分意味著生活空間受限。該量表 Cronbach's α 系數(shù)為0.80。

1.3 認(rèn)知障礙病人生活空間評(píng)估量表(Life-Space Assessment for Persons with Cognitive Impairment,LSA-CI)

LSA-CI 是Ullrich 等[8]于2019 年 對(duì)LSA 改 編 而成，旨在評(píng)估老年認(rèn)知障礙病人的生活空間。LSA-CI將評(píng)估期從4 周縮短至1 周，以防止認(rèn)知障礙病人的回憶偏差，其評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)與LSA 相似，分?jǐn)?shù)越高表示生活空間越大。該量表重測信度為0.65～0.91。

1.4 制度化環(huán)境中的生活空間評(píng)估量表(Life-Space Assessment in Institutionalized Settings,LSA-IS)

LSA-IS 由德國學(xué)者Hauer 等[9]研制，可評(píng)價(jià)制度化環(huán)境中如住院、養(yǎng)老院等的生活空間水平。經(jīng)閆亭[10]漢 化 形 成 中 文 版LSA-IS，Cronbach's α 系 數(shù) 為0.79，包括3 個(gè)維度，共15 個(gè)條目，其評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)與LSA相似，總分為0～120 分，分?jǐn)?shù)越低表示生活空間水平越低。此量表?xiàng)l目內(nèi)容簡潔，便于病人理解，3～5 min即可完成作答。

2 老年人生活空間研究現(xiàn)狀

隨著年齡的增長，身體免疫力下降，老年人更易患慢性疾病，身體活動(dòng)水平逐漸下降，出現(xiàn)不同程度的生活空間受限。研究發(fā)現(xiàn)，89.1%腦卒中后康復(fù)病人的生活空間受到限制，即使定期接受康復(fù)護(hù)理，生活空間流動(dòng)性也可能持續(xù)下降[11]。Arya 等[12]使用混合模型確定外周動(dòng)脈疾病與生活空間軌跡之間的關(guān)聯(lián)，結(jié)果顯示外周動(dòng)脈疾病病人生活空間平均得分為58.5 分，外周動(dòng)脈疾病與居住在社區(qū)老年人的生活空間顯著下降有關(guān)。Naito 等[13]研究指出，入院時(shí)心力衰竭評(píng)分高的老年心力衰竭病人出院后3 個(gè)月生活空間受限的可能性大，建議出院后進(jìn)行門診心臟康復(fù)。Wong 等[14]研究表明，老年非小細(xì)胞肺癌病人治療過程中生活空間發(fā)展受限，從治療前到治療后1 個(gè)月生活空間得分明顯下降。研究表明，65 歲以上生活空間受限的老年人占41.2%，生活空間受限可增加老年人跌倒和衰弱的發(fā)生，其病死率是不受限的4.5 倍[3]。疾病會(huì)使老年人生活空間受限，關(guān)注老年人生活空間的改變，對(duì)改善老年人的健康結(jié)局非常重要。國內(nèi)老年人生活空間研究起步較晚，尚未得到足夠的重視，研究人群較局限，主要集中于老年心血管疾病病人，仍缺乏不同疾病老年人群生活空間的研究。章雋宇等[15]對(duì)行急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（PCI）老年病人的生活空間進(jìn)行6 個(gè)月的隨訪，發(fā)現(xiàn)術(shù)后中小范圍生活空間有所增加。程康耀等[16]探討PCI 術(shù)前后生活空間隨時(shí)間的變化趨勢，推測病人術(shù)后運(yùn)動(dòng)鍛煉積極性不高。生活空間是個(gè)體日常生活區(qū)域，生活空間移動(dòng)受限，減少了老年人對(duì)社區(qū)設(shè)施和資源的利用及訪問，降低了老年人社會(huì)參與和生活質(zhì)量，增加了跌倒、失能、認(rèn)知障礙和死亡的發(fā)生。

3 老年人生活空間的影響因素

3.1 社會(huì)人口學(xué)因素

3.1.1 性別

性別是老年人生活空間不可忽視的影響因素，男性相對(duì)于女性的生活空間范圍更大。Choi 等[17]研究表明，女性每天的出門次數(shù)和里程數(shù)都比男性少，更有可能經(jīng)歷生活空間限制。由于女性預(yù)期壽命較長、受到社會(huì)角色和傳統(tǒng)文化中“男主外，女主內(nèi)”的社會(huì)性別分工以及易患疾病種類不同等因素的影響，在家務(wù)方面做出比男性更多的貢獻(xiàn)，參與社交活動(dòng)、出遠(yuǎn)門的時(shí)間和機(jī)會(huì)均少于男性[18]。還有研究表明，汽車帶來了獨(dú)特且靈活的機(jī)會(huì)到達(dá)更遠(yuǎn)的生活空間，但由于女性在肢體活動(dòng)、空間距離感知方面的劣勢，駕駛汽車的程度低于男性，與男性相比，女性的生活空間總分較低[19]。

3.1.2 年齡

年齡與老年人生活空間密切相關(guān)。Dutra 等[20]表示年齡越小，生活空間范圍越大。在老年人生活空間決定因素的研究中，最終線性回歸模型的結(jié)果表明，生活空間評(píng)分中大約24%的變異可以用年齡、下肢力量等解釋[21]。Giannouli 等[22]還發(fā)現(xiàn)，在控制了與軀體功能相關(guān)的變量后，年齡越大，最大動(dòng)作范圍越小。

3.1.3 社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位

社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位是一個(gè)復(fù)雜多維的結(jié)構(gòu)，既包括獨(dú)立的客觀特征如收入、教育，又涵蓋主觀評(píng)價(jià)[23]。Dunlap等[21]研究表明，社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位與生活空間呈正相關(guān)。文化程度中等至較高且收入水平較高的老年人生活空間移動(dòng)性得分更高，與較高的健康素養(yǎng)有關(guān)[24]。相反，低社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位的老年人更可能暴露于生活空間受限的危險(xiǎn)因素中，這些因素推動(dòng)了其健康水平的下降，如高體質(zhì)指數(shù)、認(rèn)知困難和下肢功能障礙等，導(dǎo)致其較少有機(jī)會(huì)使用社區(qū)設(shè)施、參與團(tuán)體活動(dòng)，生活空間移動(dòng)性水平降低[25]。因此，在未來的生活空間移動(dòng)性研究中，應(yīng)考慮社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位的作用。

3.2 疾病癥狀相關(guān)因素

3.2.1 衰弱

衰弱是臨床上一種可識(shí)別的狀態(tài)，特征為生理儲(chǔ)備減少，由于其與不良事件的強(qiáng)大關(guān)聯(lián)性及其在老年人中的高患病率，已被列為老年醫(yī)學(xué)的焦點(diǎn)[26]。肌肉減少是衰弱綜合征的核心病理基礎(chǔ),其機(jī)制是內(nèi)分泌異常等原因?qū)е碌墓趋兰∥s,肌肉Ⅱ型纖維被脂肪組織所替代，最終機(jī)體結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，表現(xiàn)為骨骼肌量流失、活動(dòng)范圍減小[27]。Arms 等[28]研究表明，隨著衰弱的發(fā)生，病人通過減少身體活動(dòng)和限制日常生活空間區(qū)域來維持功能。由于衰弱無明顯癥狀，需要醫(yī)務(wù)人員仔細(xì)篩查評(píng)估高危人群，進(jìn)行相應(yīng)的健康指導(dǎo)。

3.2.2 認(rèn)知

多項(xiàng)調(diào)查將認(rèn)知作為老年人生活空間的影響因素進(jìn)行分析。Ullrich 等[29]指出，50%康復(fù)出院的認(rèn)知障礙老年人在沒有設(shè)備或幫助的情況下無法離開臥室。Hsu 等[30]研究表明，輕度認(rèn)知障礙的老年人生活空間移動(dòng)性較低，與大腦結(jié)構(gòu)改變、破壞正常的神經(jīng)認(rèn)知運(yùn)動(dòng)行為有關(guān)。但Béland 等[31]在2 年的觀察期內(nèi)未明確老年人認(rèn)知功能變化與生活空間移動(dòng)性之間的關(guān)系。

3.2.3 疼痛

慢性疼痛通過限制活動(dòng)顯著縮小老年人生活空間。Mardini 等[32]研究表明，膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎老年病人疼痛數(shù)字等級(jí)量表(PI-NRS)每增加1 分，每天所經(jīng)過區(qū)域跨度減少2.89 km，總行駛距離減少5.71 km。Liddle 等[33]使用智能手機(jī)全球定位系統(tǒng)調(diào)查了帕金森病病人的生活空間移動(dòng)性，發(fā)現(xiàn)疼痛等癥狀較多的病人在家里度過的時(shí)間更長，出門旅行距離更短。Rantakokko等[34]研究結(jié)果顯示，疼痛與生活空間移動(dòng)性呈負(fù)相關(guān)。

3.3 心理因素

3.3.1 抑郁

抑郁是影響老年人身心健康最常見的精神疾病之一，全球老年人抑郁癥狀患病率為10%～20%[35]。因其主要表現(xiàn)為持續(xù)的情緒失常、睡眠障礙以及行動(dòng)遲緩等，致使老年人喪失參與社會(huì)活動(dòng)的意愿，生活空間逐步縮減[36]。Lech 等[37]認(rèn)為3%的生活空間差異可以用抑郁癥狀解釋。由于老年人年齡的特殊性，其抑郁癥狀常被認(rèn)為是軀體癥狀，因此，需要選擇合適的篩查工具，早期識(shí)別抑郁風(fēng)險(xiǎn)高的老年人，減少其生活空間受限的風(fēng)險(xiǎn)。

3.3.2 跌倒恐懼

衰老過程的生理改變?nèi)畿|體功能、平衡障礙，以及其他因素的存在如疾病、藥物影響、心理狀態(tài)等，增加了老年人跌倒和跌倒受傷的傾向[38]。有研究表明，65歲及以上的社區(qū)跌倒老年人中有50%將反復(fù)跌倒[39]。Ahmed 等[40]指出，與從未跌倒的人相比，復(fù)發(fā)性跌倒或嚴(yán)重傷害性跌倒老年人的生活空間移動(dòng)性較低。在跌倒對(duì)社區(qū)老年人生活空間影響的前瞻性研究中，有47%的老年人在4 年的隨訪中至少跌倒了1 次，且從跌倒發(fā)生至6 個(gè)月后，生活空間得分下降了3.2 分[2]。研究表明，跌倒恐懼可致老年人對(duì)跌倒的認(rèn)知概念產(chǎn)生偏差，從而形成回避行為，常以臥床或靜坐來抵抗恐懼，限制外出活動(dòng)[41]。Auais 等[42]對(duì)來自5 個(gè)不同社區(qū)老年人的生活空間進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)跌倒恐懼和生活空間之間明顯相關(guān)。Uemura 等[43]也證實(shí)了跌倒恐懼與生活空間呈負(fù)相關(guān)。因此，醫(yī)療保健專業(yè)人員應(yīng)進(jìn)行評(píng)估和管理跌倒高危因素，制定針對(duì)性干預(yù)措施，減少跌倒及跌倒恐懼的發(fā)生。

3.4 環(huán)境因素

3.4.1 社區(qū)環(huán)境

社區(qū)環(huán)境是老年人生活空間的影響因素之一。社區(qū)環(huán)境特征如坡度、人行道條件與步速的變化有關(guān)，而設(shè)施是生活空間移動(dòng)性的決定因素[44]。研究表明，照明不足會(huì)給老年人外出增加安全隱患，設(shè)施包含商店、公園或綠地則促進(jìn)老年人外出[45]。但也有學(xué)者認(rèn)為，老年人生活空間與社區(qū)環(huán)境之間的關(guān)系是非線性的，相關(guān)環(huán)境變量僅隨特定范圍內(nèi)的出行時(shí)間和傾向呈相關(guān)趨勢，過高和過低都會(huì)導(dǎo)致出行時(shí)間和傾向的減少[46]。

3.4.2 自然氣候

生活在惡劣氣候環(huán)境中的老年人生活空間往往受限。人體適應(yīng)氣候變化保持正常生理活動(dòng)的能力是有一定限度的,當(dāng)氣象條件超過老年人調(diào)節(jié)的范圍時(shí),老年人會(huì)出現(xiàn)不舒適或生病，其出門的概率降低[47]。Portegijs 等[48]對(duì)芬蘭老年人生活空間研究中提到，冬季的極端溫度和氣候環(huán)境（例如濕滑的道路）會(huì)影響老年人的戶外生活空間。Klimek 等[49]研究表明，降水、大風(fēng)會(huì)限制老年人外出。

4 小結(jié)

老年人生活空間存在不同程度的受限情況，國內(nèi)對(duì)于生活空間的研究較少處于起步階段，主要集中于心血管疾病的老年人，且研究方法比較單一，缺乏從老年人自身角度分析生活空間的影響因素。未來可將生活空間應(yīng)用于不同疾病的老年人，多方面、多角度深入探究生活空間現(xiàn)狀，分析生活空間受限對(duì)短期和長期不良結(jié)局的影響，總結(jié)出可改變的主要影響因素，制定科學(xué)、可行的措施，實(shí)施有效干預(yù)，改善老年人生活空間受限導(dǎo)致的跌倒、失能、認(rèn)知障礙和死亡等不良健康結(jié)局，提升老年人的生存質(zhì)量。