李娜 中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院保定醫(yī)院（保定市第一中醫(yī)院）

引言

成本管理工作是醫(yī)院管理的重要組成部分，隨著2021 年《公立醫(yī)院成本核算規(guī)范》的印發(fā)，成本管理的重要性顯得更為突出，使得公立醫(yī)院也更加重視醫(yī)院的成本管理工作。尤其是隨著醫(yī)保支付方式改革的推進(jìn)，成本管理工作在醫(yī)院管理中的地位顯得越來越重要，同時(shí)醫(yī)院成本管理工作也面臨著越來越多的挑戰(zhàn)。為了保障醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展，加強(qiáng)醫(yī)院成本運(yùn)營管理，提高醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)形象，需要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院成本管理的研究和探討。

一、DIP醫(yī)保支付方式對(duì)公立醫(yī)院成本管理的影響

我國公立醫(yī)院成本管理是以2010 年頒布的《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》和《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》中首次明確提出了科室成本、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本、病種成本、床日成本、診次成本的概念為標(biāo)志。但是除了明確提出了科室成本的歸集和分?jǐn)偡椒ǎ]有明確提出關(guān)于醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本和病種成本的核算方法和實(shí)施細(xì)則。大多數(shù)醫(yī)院都是自行摸索醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和病種成本的核算方法和路徑。而此時(shí)，醫(yī)保的支付方式是按項(xiàng)目付費(fèi)，醫(yī)院通過收入的規(guī)模增長便可以取得不錯(cuò)的收益，所以大部分公立醫(yī)院的管理比較粗獷，大部分管理精力集中在怎樣增加醫(yī)療收入和醫(yī)?；乜钌?，很少會(huì)放在醫(yī)療成本管理上。

2015 年《關(guān)于加強(qiáng)公立醫(yī)院財(cái)務(wù)和預(yù)算管理的指導(dǎo)意見》出臺(tái)，首次提出“要結(jié)合醫(yī)保支付方式改革和臨床路徑的建立開展按項(xiàng)目、按病種核算成本”。但此時(shí)全國大部分地區(qū)的醫(yī)保支付方式仍然是按項(xiàng)目付費(fèi)，公立醫(yī)院靠醫(yī)療費(fèi)用的規(guī)模增長仍然能夠取得不錯(cuò)的收益，所以，大部分公立醫(yī)院仍然對(duì)成本管理不太重視，醫(yī)院成本管理工作基本沒有突破。

2020 年《國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)試點(diǎn)城市名單的通知》正式公布，首批DIP 付費(fèi)國家試點(diǎn)城市隨之產(chǎn)生；同年11 月，《按病種分值付費(fèi)（DIP）技術(shù)規(guī)范和DIP 病種目錄庫（1.0 版）》正式印發(fā)。至此，全國徹底拉開了醫(yī)保DIP 付費(fèi)方式改革的序幕。另外，2020 年12 月，國家衛(wèi)生健康委員會(huì)與國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于加強(qiáng)公立醫(yī)院運(yùn)營管理指導(dǎo)意見》，明確了公立醫(yī)院運(yùn)營管理的任務(wù)要求，以推進(jìn)公立醫(yī)院管理模式和運(yùn)行方式加快轉(zhuǎn)變，實(shí)現(xiàn)科學(xué)化、規(guī)范化、精細(xì)化管理。2021 年1 月，國家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布了《公立醫(yī)院成本核算規(guī)范》，首次提出了公立醫(yī)院成本核算對(duì)象包括DRG 成本。隨著這些文件的出臺(tái)，醫(yī)院管理目標(biāo)也隨之改變，公立醫(yī)院加強(qiáng)成本管理工作顯得尤為迫切。

按病種分值付費(fèi)（DIP）是我國對(duì)區(qū)域總額預(yù)算、按病種付費(fèi)及點(diǎn)數(shù)法等醫(yī)保管理方式的創(chuàng)新，是基于醫(yī)療大數(shù)據(jù)背景建立的我國特有醫(yī)保支付方式。DIP 醫(yī)保支付模式下，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照“基金預(yù)撥付、月度預(yù)結(jié)算、年度清算”的方式進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算。DIP 醫(yī)保付費(fèi)方式是對(duì)原有按項(xiàng)目結(jié)算方式的改進(jìn)和創(chuàng)新，它不僅改變了醫(yī)保經(jīng)辦單位對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的付費(fèi)方式，同時(shí)它的出現(xiàn)也影響了公立醫(yī)院的實(shí)際收入、診療路徑、信息化建設(shè)、內(nèi)部管理以及患者滿意度等各個(gè)方面。DIP 支付方式改革從根本上改變了公立醫(yī)院的運(yùn)營模式，促使醫(yī)院在保障醫(yī)療質(zhì)量的前提下，主動(dòng)控制醫(yī)療成本，醫(yī)院需要綜合考慮成本、效率、診療質(zhì)量等多種因素，根據(jù)醫(yī)院內(nèi)外環(huán)境和實(shí)際需求，對(duì)醫(yī)院的運(yùn)營管理進(jìn)行創(chuàng)新和改革，轉(zhuǎn)變醫(yī)院成本管理的理念和方法，從而推動(dòng)醫(yī)院高質(zhì)量、可持續(xù)發(fā)展。

二、公立醫(yī)院成本管理常見問題

隨著醫(yī)保支付方式改革的推進(jìn)，公立醫(yī)院運(yùn)營壓力增大，醫(yī)院的發(fā)展也從擴(kuò)大規(guī)模向精細(xì)化管理轉(zhuǎn)變，公立醫(yī)院都在不同程度地加強(qiáng)自身的成本管理工作，搭建醫(yī)院資源管理平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、病種成本等多維度、多層次的成本管理，逐步實(shí)現(xiàn)醫(yī)院資源優(yōu)化和運(yùn)營效率的提升，是公立醫(yī)院發(fā)展的必然要求。而公立醫(yī)院加強(qiáng)成本管理的過程中，出現(xiàn)了各種各樣的難點(diǎn)及問題，常見的問題主要有以下幾種：

（一）成本管理的目標(biāo)不夠清晰

受傳統(tǒng)“降本增效”理念的影響，許多管理者認(rèn)為在DIP醫(yī)保支付方式的大背景下，只有通過不斷降低醫(yī)院病種成本，才能在醫(yī)保支付中搶占先機(jī)，占領(lǐng)優(yōu)勢(shì)。更有甚者希望通過控制病種成本在醫(yī)保清算中可以得到清算獎(jiǎng)勵(lì)，而忽視了公立醫(yī)院進(jìn)行成本管理的初衷，在不斷降低病種成本的過程中犧牲了醫(yī)療質(zhì)量，忽視了患者就診體驗(yàn)，醫(yī)院發(fā)展受到影響。

以我市某三甲公立醫(yī)院為例，在2021 年實(shí)行DIP 醫(yī)保付費(fèi)的第一年，醫(yī)院就嚴(yán)格控制病種成本，每份病例均實(shí)行成本控制，設(shè)置成本上限，并將病種成本納入績效管理。在2021 年醫(yī)保清算過程中，該院出院患者次均費(fèi)用從數(shù)據(jù)上看得到了很好的控制，在市里名列前茅，拿到了上百萬元清算獎(jiǎng)勵(lì)。但是嚴(yán)格控制成本導(dǎo)致的不良影響逐漸顯現(xiàn)，有的醫(yī)生為了控制病種成本，只針對(duì)入院主要診斷進(jìn)行治療，針對(duì)次要診斷的檢查項(xiàng)目、治療項(xiàng)目極少開展；有的醫(yī)生將可以一次住院完成的治療分解成兩次住院治療；有的醫(yī)生不接收轉(zhuǎn)科病人；有的醫(yī)生不接收病情較重的病人入院治療……種種現(xiàn)象長此以往損害了患者利益，影響醫(yī)院學(xué)科發(fā)展，降低了醫(yī)療質(zhì)量，損害了醫(yī)院形象，影響醫(yī)院發(fā)展。因此，公立醫(yī)院加強(qiáng)成本管理不是通過自身的管理進(jìn)行效果體現(xiàn)，而是不斷提高醫(yī)院整體管理和運(yùn)營效果。

（二）病種成本核算方式受限

目前，公立醫(yī)院病種成本核算的最基礎(chǔ)的方法就是項(xiàng)目疊加法，這種核算方法的基礎(chǔ)工作是醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本的核算，而醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算又較為復(fù)雜。作業(yè)成本法是一種較為廣泛的運(yùn)用于核算醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算的方法，該方法較為準(zhǔn)確但是操作復(fù)雜、實(shí)施周期較長。所以，很多公立醫(yī)院受各種條件的制約，目前并沒有真正進(jìn)入病種成本核算階段，而是停滯在醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算階段。

國內(nèi)實(shí)施的其他的成本核算方法，例如臨床路徑法，主要依賴于醫(yī)院臨床診療路徑的發(fā)展水平。因而，受公立醫(yī)院臨床診療路徑發(fā)展水平的制約，所以目前采用臨床路徑法核算病種成本的醫(yī)院較少。

（三）病種成本核算體系不夠健全

傳統(tǒng)的醫(yī)院管理模式下，成本核算主要依靠財(cái)務(wù)人員實(shí)施，成本管理系統(tǒng)主要是在財(cái)務(wù)核算下的成本模塊進(jìn)行。

一方面，對(duì)于基于醫(yī)療業(yè)務(wù)下的病種成本核算，需要基于醫(yī)療業(yè)務(wù)的醫(yī)學(xué)、財(cái)務(wù)等多學(xué)科的人才才能完成。而現(xiàn)有公立醫(yī)院的成本核算人員多為財(cái)務(wù)人員，很少能夠做到既懂醫(yī)療業(yè)務(wù)又懂財(cái)務(wù)知識(shí)。依靠現(xiàn)有成本核算人員核算的結(jié)果很難使醫(yī)務(wù)人員認(rèn)可，使得公立醫(yī)院病種成本核算工作難以推進(jìn)。部分醫(yī)院組建了成本核算領(lǐng)導(dǎo)小組，領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)由財(cái)務(wù)部門牽頭的辦公室，但是，大多數(shù)醫(yī)院缺少由各個(gè)專業(yè)組成的高水平的成本核算團(tuán)隊(duì)。

另一方面，成本核算工作涉及各種復(fù)雜的數(shù)據(jù)和流程，而這不能僅僅通過一個(gè)成本核算模塊就能實(shí)現(xiàn)，他需要的是將醫(yī)院的各種數(shù)據(jù)互聯(lián)互通，需要打破原有的信息管理模式，從而實(shí)現(xiàn)各類成本數(shù)據(jù)的歸集和整理。但是目前大多數(shù)公立醫(yī)院面臨的數(shù)據(jù)問題主要集中在數(shù)據(jù)提取渠道不夠暢通，數(shù)據(jù)質(zhì)量不高，成本核算數(shù)據(jù)需要從醫(yī)院各系統(tǒng)中提取，而大多數(shù)數(shù)據(jù)需要二次處理。這些問題嚴(yán)重影響著病種成本核算的效率和效果。

（四）病種成本核算結(jié)果應(yīng)用不盡如人意

大多數(shù)公立醫(yī)院的成本分析主要是集中在傳統(tǒng)意義上的財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)分析上，主要是醫(yī)院財(cái)務(wù)部門通過綜合分析指標(biāo)、趨勢(shì)和結(jié)構(gòu)，為醫(yī)院管理提供數(shù)據(jù)支撐。而在DIP 醫(yī)保支付方式改革的大背景下，公立醫(yī)院的成本分析的重點(diǎn)應(yīng)集中在診療流程中消耗的成本、綜合配置資源的決策等內(nèi)容。通過合理分析成本，協(xié)助醫(yī)院提升內(nèi)部管理和運(yùn)營效率。進(jìn)而借助分析成本數(shù)據(jù)，為醫(yī)保部門動(dòng)態(tài)調(diào)整病種價(jià)格提供數(shù)據(jù)支撐。

以我市公立醫(yī)院為例，大多數(shù)醫(yī)院的成本分析目前還只是停留在趨勢(shì)分析、結(jié)構(gòu)分析等層面，而沒有真正體現(xiàn)在診療流程分析、資源配置分析等方面，成本核算和分析比較粗獷，成本核算及分析數(shù)據(jù)應(yīng)用效果也不盡如人意，成本核算及分析數(shù)據(jù)大多數(shù)用在醫(yī)院內(nèi)部管理中，能夠用于與醫(yī)保等部門進(jìn)行談判的成本核算及分析數(shù)據(jù)少之又少。

三、公立醫(yī)院成本管理常見問題的解決思路

針對(duì)目前DIP 醫(yī)保支付方式改革大背景下，公立醫(yī)院成本管理存在的問題，我們認(rèn)為要積極推動(dòng)醫(yī)保支付方式改革，以改革促發(fā)展，提升公立醫(yī)院內(nèi)部管理水平，合理轉(zhuǎn)變成本管理模式，明確醫(yī)院成本管理的主要目標(biāo)、積極探索適合醫(yī)院的成本核算方式、建立多部門合作的成本核算體系、積極探索成本核算結(jié)果的運(yùn)用促進(jìn)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展，切實(shí)減輕就診患者負(fù)擔(dān)。

（一）明確醫(yī)院成本管理的目標(biāo)

公立醫(yī)院加強(qiáng)成本管理并不是一味地追求成本降低和費(fèi)用控制，而是要在保障醫(yī)療安全和質(zhì)量的前提下，對(duì)成本進(jìn)行適當(dāng)?shù)淖非?。全院上下?yīng)統(tǒng)一成本管理的主要目標(biāo)，臨床人員在診療的過程中，必須在保障救治患者和醫(yī)療安全的基礎(chǔ)上，進(jìn)行合理的臨床路徑規(guī)范。醫(yī)院的成本管理部門應(yīng)積極與相關(guān)業(yè)務(wù)部門進(jìn)行溝通，多部門協(xié)同合作，對(duì)成本管理過程中涉及的人員、流程、采購、醫(yī)技、質(zhì)量等各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行梳理，以問題為導(dǎo)向，不斷改進(jìn)和優(yōu)化?？傊?，加強(qiáng)公立醫(yī)院成本管理的目標(biāo)是通過不斷優(yōu)化資源配置，從而不斷提高醫(yī)院整體管理和運(yùn)營效果。

（二）探索適合醫(yī)院的成本核算方式

DIP 醫(yī)保支付方式下的醫(yī)院成本核算，首先，對(duì)病種成本中應(yīng)直接計(jì)入的衛(wèi)生材料費(fèi)、藥品費(fèi)等成本。其次，通過科室成本到病種成本的核算，還有通過項(xiàng)目成本核算歸集到病種成本等類別的核算，最終通過各種成本的疊加，形成病種成本。這需要捋清不同成本產(chǎn)生的源頭，進(jìn)而對(duì)成本分?jǐn)偡椒ㄟM(jìn)行合理選擇，才能確保最終成本數(shù)據(jù)的相對(duì)準(zhǔn)確。

由于醫(yī)療業(yè)務(wù)的復(fù)雜性，再加上成本核算方式的局限性，醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本的核算不是僅靠一種方法就能實(shí)現(xiàn)的，公立醫(yī)院可以結(jié)合自身的業(yè)務(wù)特點(diǎn)、核算科室的類型、核算項(xiàng)目的類別、資源的消耗方式以及成本管理的實(shí)施需求等條件，靈活選擇合適、高效的核算方法。

（三）探索建立多部門合作的成本管理體系

由于醫(yī)療業(yè)務(wù)的復(fù)雜性，公立醫(yī)院成本管理工作需要在醫(yī)療業(yè)務(wù)下的多學(xué)科人才才能完成，這涉及醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、病種成本模型的搭建及相關(guān)管理工作。首先，公立醫(yī)院成本核算的管理機(jī)構(gòu)，它不僅僅需要組建成本領(lǐng)導(dǎo)小組、成本核算辦公室等機(jī)構(gòu)，還需要一支高水平的核算團(tuán)隊(duì)，它是由涉及醫(yī)療業(yè)務(wù)的多學(xué)科人才組成。其次，建立一套標(biāo)準(zhǔn)化的成本核算體系，一方面，需要把院內(nèi)各種數(shù)據(jù)流、信息流梳理清楚；另一方面，需要規(guī)范數(shù)據(jù)字典打破數(shù)據(jù)孤島，將院內(nèi)各種業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)進(jìn)行串聯(lián)，最終實(shí)現(xiàn)院內(nèi)所有成本數(shù)據(jù)的聯(lián)通。對(duì)此，建議建立一個(gè)跨專業(yè)、多部門的聯(lián)動(dòng)機(jī)制，協(xié)同醫(yī)保運(yùn)營、臨床路徑、病案質(zhì)量、信息技術(shù)、財(cái)務(wù)核算等相關(guān)領(lǐng)域綜合發(fā)力，這樣能夠有效減少診療過程的隨意性，控制不合理醫(yī)療費(fèi)用，降低患者負(fù)擔(dān)，顯著提升成本管理工作的效率和效果。

（四）積極探索成本核算結(jié)果的運(yùn)用

在DIP 醫(yī)保支付方式改革的大背景下，公立醫(yī)院對(duì)成本分析的思路要從過去的財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)分析向財(cái)務(wù)和業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)分析進(jìn)行轉(zhuǎn)變，逐步建立綜合成本分析體系，與學(xué)科（專科）建設(shè)、績效評(píng)價(jià)、醫(yī)保支付等相結(jié)合，進(jìn)而促進(jìn)醫(yī)院管理精細(xì)化，優(yōu)化資源配置，提升內(nèi)部管理和運(yùn)營效率。通過切實(shí)有效的數(shù)據(jù)核算及分析，一方面，促進(jìn)學(xué)科（?？疲┙ㄔO(shè)和發(fā)展，努力形成技術(shù)強(qiáng)、成本優(yōu)、效果佳等相結(jié)合的具有綜合競(jìng)爭力的學(xué)科（?？疲┘海涣硪环矫?，促進(jìn)三級(jí)醫(yī)院績效評(píng)價(jià)，助推醫(yī)院內(nèi)部績效評(píng)價(jià)的實(shí)施；另外，積極探索醫(yī)院與醫(yī)保經(jīng)辦單位協(xié)商談判機(jī)制，進(jìn)而完善醫(yī)保部門對(duì)病種價(jià)格及醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格的動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，確保醫(yī)療資源消耗的合理性。

結(jié)語

總之，在DIP 醫(yī)保付費(fèi)模式下，公立醫(yī)院成本管理工作發(fā)生著翻天覆地的變化。首先，在明確醫(yī)院成本管理的目標(biāo)的過程中要以質(zhì)量和安全為前提，進(jìn)而對(duì)病種成本進(jìn)行合理優(yōu)化；其次，根據(jù)醫(yī)院自身情況和成本管理目標(biāo)轉(zhuǎn)變思路，確定適合自身的成本核算和管理方式；再次，組建多學(xué)科聯(lián)合的成本核算團(tuán)隊(duì)，規(guī)范數(shù)據(jù)字典，打破數(shù)據(jù)壁壘，建立多部門合作的核算體系；最后，逐步建立綜合成本分析體系，幫助醫(yī)院提升內(nèi)部管理和運(yùn)營效率。通過合理轉(zhuǎn)變醫(yī)院成本管理模式，推動(dòng)醫(yī)院的高質(zhì)量發(fā)展，提高患者滿意度。