劉文迪， 王芃， 胡和平， 周華邦

海軍軍醫(yī)大學(xué)東方肝膽外科醫(yī)院肝膽內(nèi)科， 上海 200438

ATP結(jié)合盒亞家族B成員4（ATP binding cassette subfamily B member 4，ABCB4）基因位于人類第7號染色體長臂2區(qū)1帶1亞帶（7q21.1），編碼生成人類的多藥耐藥蛋白3（multidrug resistance protein 3，MDR3），是一種主要表達(dá)于肝細(xì)胞的毛細(xì)膽管膜上的P糖蛋白，是磷脂輸出泵，將磷脂從肝細(xì)胞轉(zhuǎn)運(yùn)到膽管，是磷脂分泌的限速步驟［1-3］。ABCB4基因突變導(dǎo)致MDR3功能損害時(shí)，出現(xiàn)磷脂轉(zhuǎn)運(yùn)障礙，使膽汁中磷脂減少或缺乏，輕者導(dǎo)致膽管損傷、膽石癥、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥（intrahepatic cholestasis of pregnancy，ICP）等，重者可發(fā)展至門靜脈高壓、肝硬化、晚期肝病，甚至原發(fā)性肝臟、膽道惡性腫瘤［4-6］。為提高對該基因突變所致疾病譜的認(rèn)識，現(xiàn)將筆者團(tuán)隊(duì)收治的1例ABCB4基因突變相關(guān)肝硬化合并膽囊結(jié)石病例報(bào)道如下。

1 病例資料

患者男性，15歲，因“納差半年，發(fā)現(xiàn)肝功能異常、膽囊結(jié)石半月余”于2021年9月13日入院?；颊甙肽昵盁o誘因出現(xiàn)納差，伴厭油膩，無皮膚鞏膜黃染、畏寒、發(fā)熱、腹脹、腹痛等不適，當(dāng)時(shí)未予重視，但納差、厭油膩癥狀逐漸加重，遂于2021年8月22日至當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院查肝功能：TBil 39.4 μmol/L，DBil 17.2 μmol/L，Alb 51 g/L，ALT 289 U/L，AST 187 U/L，ALP 452 U/L，GGT 1 036 U/L；腹部超聲：膽囊炎、膽囊結(jié)石、脾大，診斷慢性結(jié)石性膽囊炎，給予頭孢他定抗感染、甘草酸二胺降酶、奧美拉唑護(hù)胃等治療，上述不適稍微好轉(zhuǎn)。2021年8月28日復(fù)查肝功能：ALT 171 U/L，AST 92 U/L，GGT 809 U/L?；颊邽樾懈骨荤R膽囊切除于2021年9月13日入本院。既往史：平時(shí)健康狀態(tài)良好，否認(rèn)乙型肝炎、丙型肝炎等傳染病史，無高血壓、糖尿病等病史。個(gè)人史：無特殊。家族史：患者姑姑妊娠時(shí)有膽汁淤積病史；祖父、父親、姑姑均有膽囊結(jié)石病史。入院查體：正常面容，全身皮膚鞏膜無異常，心肺檢查無異常，腹軟、無壓痛、反跳痛，墨菲征陰性，肝肋下未觸及，脾臟左鎖骨中線肋下4 cm，質(zhì)地韌，無壓痛。入院查肝功能：TBil 17.6 μmol/L，DBil 12.6 μmol/L，Alb 42.7 g/L，ALT 219 U/L，AST 177 U/L，ALP 443 U/L，GGT 846 U/L，TBA 43.2 μmol/L；血常規(guī)：WBC 3.64×109/L，Hb 143 g/L，PLT 105×109/L；凝血功能：正常；尿常規(guī)：尿膽原（+），其余未見異常；心電圖：竇性心動(dòng)過緩伴不齊；胸片：心肺未見明顯異常；腹部超聲：膽囊炎、膽囊結(jié)石（膽囊頸部1枚，10.2 mm×3.8 mm）、脾大；磁共振胰膽管成像（MRCP）+磁共振成像（MRI）：肝硬化、脾大、肝脾緣少許積液、食管下段胃底靜脈曲張、膽囊炎、膽囊結(jié)石、肝門部及門腔靜脈間隙內(nèi)淋巴結(jié)增大（圖1a～c）；胃鏡：充血滲出性胃炎（胃竇，輕度）、十二指腸球炎、食管下段靜脈輕度曲張（圖1d）；血銅藍(lán)蛋白、血清銅、24 h尿銅未見異常；裂隙燈檢查示K-F環(huán)陰性；自身免疫性肝病抗體、抗核抗體譜均未見異常。根據(jù)患者發(fā)病年齡較小，有肝硬化及門靜脈高壓癥表現(xiàn)（脾大、食管下段靜脈曲張），起初考慮肝豆?fàn)詈俗冃裕╓ilson?。┛赡苄源?，但血清銅藍(lán)蛋白、血清銅、24 h尿銅、K-F環(huán)均未見異常，因此，Wilson病診斷證據(jù)不足。

圖1 肝臟增強(qiáng)MRI及胃鏡結(jié)果Figure 1 Liver enhanced MRI and gastroscopy

患者發(fā)病年齡小，不僅有肝硬化、門靜脈高壓，還有膽囊結(jié)石；肝功能結(jié)果顯示轉(zhuǎn)氨酶升高，且有明顯膽汁淤積表現(xiàn)；此外，其姑姑有ICP。因此，患者轉(zhuǎn)氨酶升高、肝內(nèi)膽汁淤積、肝硬化、膽囊結(jié)石可能由基因突變所致。與患者及其親屬溝通并取得知情同意后，行遺傳疾病全外顯子突變基因檢測，結(jié)果顯示ABCB4基因7號染色體2處雜合突變（圖2），提示此突變可能與進(jìn)行性家族性肝內(nèi)膽汁淤積3型（progressive familial intrahepatic cholestasis type 3，PFIC3）、ICP3（妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥3型）、低磷脂相關(guān)膽石癥（low phospholipid-associated cholelithiasis syndrome，LPAC）相關(guān)（表1）。

表1 患者基因突變信息及可能出現(xiàn)的臨床疾病表型Table 1 Genetic mutation information of patients and possible clinical disease phenotypes

圖2 患者及其父母等全外顯子基因測序結(jié)果Figure 2 Sequence diagram of the whole Exon gene of the patient and his parents

進(jìn)一步對患者的父母、患者的姐姐驗(yàn)證檢查，提示三者均含有1處雜合突變，最后診斷為ABCB4基因突變相關(guān)肝硬化合并膽囊結(jié)石。治療上給予熊去氧膽酸膠囊利膽、甘草酸二胺降酶改善肝功能，考慮此病可能影響脂溶性維生素吸收，故進(jìn)一步檢查患者血清脂溶性維生素水平，結(jié)果顯示，患者25-羥基維生素D、維生素A均降低，分別為16.09 ng/mL（正常值：20.00～80.00 ng/mL）、0.26 mg/L（正常值：≥0.30 mg/L），因此加用復(fù)合維生素治療，患者納差、厭油膩癥狀逐漸消失。2023年1月12日，患者復(fù)查肝功能基本恢復(fù)正常（TBil 17.0 μmol/L、DBil 5.8 μmol/L、Alb 49 g/L、ALT 33 U/L、AST 28 U/L、ALP 82 U/L、GGT 52 U/L）。

2 討論

ABCB4突變可造成MDR3表達(dá)、穩(wěn)定性或活性改變。MDR3屬于ATP結(jié)合盒超家族成員，其功能為磷脂酰輸出酶，介導(dǎo)肝細(xì)胞內(nèi)的磷脂酰膽堿從磷脂雙分子層的內(nèi)側(cè)轉(zhuǎn)運(yùn)至膜外的膽汁中［4，7］。在生理狀況下，膽汁中磷脂能夠與膽鹽以適當(dāng)比例（2∶1～3∶1）形成穩(wěn)定的混合微粒，將膽鹽乳化，并使膽固醇達(dá)到最大溶解，從而達(dá)到一方面降低膽鹽對細(xì)胞的毒性去垢作用，保護(hù)肝細(xì)胞與膽管細(xì)胞免于損傷；另一方面避免膽固醇析出，降低結(jié)石發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。但當(dāng)ABCB4基因突變導(dǎo)致MDR3缺陷時(shí)，膽汁中的磷脂缺乏，肝細(xì)胞與膽管細(xì)胞由于長時(shí)間暴露在膽鹽的毒性作用下，產(chǎn)生持續(xù)的炎癥和纖維性增生，導(dǎo)致膽汁淤積、肝纖維化，甚至肝硬化、門靜脈高壓、終末期肝病以及惡性腫瘤發(fā)生。膽汁中的膽鹽也因混合微粒未正常形成或形成速度過慢而不能及時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)，極易析出形成結(jié)晶。此外，由于膽固醇的溶解度受膽汁酸和磷脂濃度影響，因此磷脂酰膽堿轉(zhuǎn)出率下降也易導(dǎo)致肝內(nèi)外膽固醇結(jié)晶及膽石癥的發(fā)生［4，7-9］。

綜上所述，ABCB4基因突變導(dǎo)致MDR3缺陷時(shí)，根據(jù)其臨床表型差異，可產(chǎn)生一系列疾病譜，包括PFIC3、LPAC、ICP、成人膽汁纖維化或肝硬化、藥物性肝損傷、短暫性新生兒膽汁淤積癥［10-18］，甚至原發(fā)性肝臟、膽道惡性腫瘤［1，19-21］。此外，部分ABCB4基因突變患者在生長、發(fā)育過程中可能經(jīng)歷表型重疊。治療上，熊去氧膽酸具有親水、肝毒性小特點(diǎn)，以及免疫調(diào)節(jié)、抗炎和抗凋亡作用，是ABCB4缺乏癥患者的一線治療藥物，可用于ABCB4各型突變的患者［15］。對發(fā)展至終末期肝病的患者，原位肝移植仍是唯一的治療方法。

本例患者系青少年，肝功能不僅表現(xiàn)為轉(zhuǎn)氨酶升高，而且膽汁淤積酶譜也明顯升高，影像學(xué)已有肝硬化、脾大、膽囊結(jié)石，胃鏡提示食管靜脈輕度曲張，在排除病毒性以及基本排除Wilson病和其他自身免疫性肝病等因素后，結(jié)合患者發(fā)病年齡較小，直系親屬中多人有膽囊結(jié)石病史，以及患者姑姑有ICP發(fā)作史，考慮該患者肝內(nèi)膽汁淤積、肝硬化、膽囊結(jié)石可能為遺傳因素所致；進(jìn)一步行二代測序明確診斷為ABCB4基因突變相關(guān)性膽囊結(jié)石、肝硬化。同時(shí)，患者還存在脂溶性維生素吸收不良，導(dǎo)致血清脂溶性維生素水平降低。給予熊去氧膽酸利膽、補(bǔ)充復(fù)合維生素治療后，患者乏力、厭油膩癥狀消失，肝功能基本恢復(fù)正常。

綜上，在臨床工作中對不明原因膽汁淤積、轉(zhuǎn)氨酶升高、肝硬化，尤其是合并膽石癥患者，需考慮到ABCB4基因突變相關(guān)疾病可能，需要十分詳細(xì)地詢問病史及家族史，在完善實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)等檢查后，仍不能明確病因，可考慮行遺傳性疾病突變基因檢測以便明確診斷。

倫理學(xué)聲明：本例報(bào)告已獲得患者及家屬知情同意。

利益沖突聲明：本文不存在任何利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：劉文迪、王芃負(fù)責(zé)收集數(shù)據(jù)，資料分析，撰寫文章；胡和平、周華邦負(fù)責(zé)課題設(shè)計(jì)，擬定寫作思路，修改文章并最后定稿。