劉文迪， 王芃， 胡和平， 周華邦

海軍軍醫(yī)大學東方肝膽外科醫(yī)院肝膽內(nèi)科， 上海 200438

ATP結合盒亞家族B成員4（ATP binding cassette subfamily B member 4，ABCB4）基因位于人類第7號染色體長臂2區(qū)1帶1亞帶（7q21.1），編碼生成人類的多藥耐藥蛋白3（multidrug resistance protein 3，MDR3），是一種主要表達于肝細胞的毛細膽管膜上的P糖蛋白，是磷脂輸出泵，將磷脂從肝細胞轉運到膽管，是磷脂分泌的限速步驟［1-3］。ABCB4基因突變導致MDR3功能損害時，出現(xiàn)磷脂轉運障礙，使膽汁中磷脂減少或缺乏，輕者導致膽管損傷、膽石癥、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥（intrahepatic cholestasis of pregnancy，ICP）等，重者可發(fā)展至門靜脈高壓、肝硬化、晚期肝病，甚至原發(fā)性肝臟、膽道惡性腫瘤［4-6］。為提高對該基因突變所致疾病譜的認識，現(xiàn)將筆者團隊收治的1例ABCB4基因突變相關肝硬化合并膽囊結石病例報道如下。

1 病例資料

患者男性，15歲，因“納差半年，發(fā)現(xiàn)肝功能異常、膽囊結石半月余”于2021年9月13日入院?；颊甙肽昵盁o誘因出現(xiàn)納差，伴厭油膩，無皮膚鞏膜黃染、畏寒、發(fā)熱、腹脹、腹痛等不適，當時未予重視，但納差、厭油膩癥狀逐漸加重，遂于2021年8月22日至當?shù)乜h醫(yī)院查肝功能：TBil 39.4 μmol/L，DBil 17.2 μmol/L，Alb 51 g/L，ALT 289 U/L，AST 187 U/L，ALP 452 U/L，GGT 1 036 U/L；腹部超聲：膽囊炎、膽囊結石、脾大，診斷慢性結石性膽囊炎，給予頭孢他定抗感染、甘草酸二胺降酶、奧美拉唑護胃等治療，上述不適稍微好轉。2021年8月28日復查肝功能：ALT 171 U/L，AST 92 U/L，GGT 809 U/L?；颊邽樾懈骨荤R膽囊切除于2021年9月13日入本院。既往史：平時健康狀態(tài)良好，否認乙型肝炎、丙型肝炎等傳染病史，無高血壓、糖尿病等病史。個人史：無特殊。家族史：患者姑姑妊娠時有膽汁淤積病史；祖父、父親、姑姑均有膽囊結石病史。入院查體：正常面容，全身皮膚鞏膜無異常，心肺檢查無異常，腹軟、無壓痛、反跳痛，墨菲征陰性，肝肋下未觸及，脾臟左鎖骨中線肋下4 cm，質地韌，無壓痛。入院查肝功能：TBil 17.6 μmol/L，DBil 12.6 μmol/L，Alb 42.7 g/L，ALT 219 U/L，AST 177 U/L，ALP 443 U/L，GGT 846 U/L，TBA 43.2 μmol/L；血常規(guī)：WBC 3.64×109/L，Hb 143 g/L，PLT 105×109/L；凝血功能：正常；尿常規(guī)：尿膽原（+），其余未見異常；心電圖：竇性心動過緩伴不齊；胸片：心肺未見明顯異常；腹部超聲：膽囊炎、膽囊結石（膽囊頸部1枚，10.2 mm×3.8 mm）、脾大；磁共振胰膽管成像（MRCP）+磁共振成像（MRI）：肝硬化、脾大、肝脾緣少許積液、食管下段胃底靜脈曲張、膽囊炎、膽囊結石、肝門部及門腔靜脈間隙內(nèi)淋巴結增大（圖1a～c）；胃鏡：充血滲出性胃炎（胃竇，輕度）、十二指腸球炎、食管下段靜脈輕度曲張（圖1d）；血銅藍蛋白、血清銅、24 h尿銅未見異常；裂隙燈檢查示K-F環(huán)陰性；自身免疫性肝病抗體、抗核抗體譜均未見異常。根據(jù)患者發(fā)病年齡較小，有肝硬化及門靜脈高壓癥表現(xiàn)（脾大、食管下段靜脈曲張），起初考慮肝豆狀核變性（Wilson病）可能性大，但血清銅藍蛋白、血清銅、24 h尿銅、K-F環(huán)均未見異常，因此，Wilson病診斷證據(jù)不足。

圖1 肝臟增強MRI及胃鏡結果Figure 1 Liver enhanced MRI and gastroscopy

患者發(fā)病年齡小，不僅有肝硬化、門靜脈高壓，還有膽囊結石；肝功能結果顯示轉氨酶升高，且有明顯膽汁淤積表現(xiàn)；此外，其姑姑有ICP。因此，患者轉氨酶升高、肝內(nèi)膽汁淤積、肝硬化、膽囊結石可能由基因突變所致。與患者及其親屬溝通并取得知情同意后，行遺傳疾病全外顯子突變基因檢測，結果顯示ABCB4基因7號染色體2處雜合突變（圖2），提示此突變可能與進行性家族性肝內(nèi)膽汁淤積3型（progressive familial intrahepatic cholestasis type 3，PFIC3）、ICP3（妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥3型）、低磷脂相關膽石癥（low phospholipid-associated cholelithiasis syndrome，LPAC）相關（表1）。

表1 患者基因突變信息及可能出現(xiàn)的臨床疾病表型Table 1 Genetic mutation information of patients and possible clinical disease phenotypes

圖2 患者及其父母等全外顯子基因測序結果Figure 2 Sequence diagram of the whole Exon gene of the patient and his parents

進一步對患者的父母、患者的姐姐驗證檢查，提示三者均含有1處雜合突變，最后診斷為ABCB4基因突變相關肝硬化合并膽囊結石。治療上給予熊去氧膽酸膠囊利膽、甘草酸二胺降酶改善肝功能，考慮此病可能影響脂溶性維生素吸收，故進一步檢查患者血清脂溶性維生素水平，結果顯示，患者25-羥基維生素D、維生素A均降低，分別為16.09 ng/mL（正常值：20.00～80.00 ng/mL）、0.26 mg/L（正常值：≥0.30 mg/L），因此加用復合維生素治療，患者納差、厭油膩癥狀逐漸消失。2023年1月12日，患者復查肝功能基本恢復正常（TBil 17.0 μmol/L、DBil 5.8 μmol/L、Alb 49 g/L、ALT 33 U/L、AST 28 U/L、ALP 82 U/L、GGT 52 U/L）。

2 討論

ABCB4突變可造成MDR3表達、穩(wěn)定性或活性改變。MDR3屬于ATP結合盒超家族成員，其功能為磷脂酰輸出酶，介導肝細胞內(nèi)的磷脂酰膽堿從磷脂雙分子層的內(nèi)側轉運至膜外的膽汁中［4，7］。在生理狀況下，膽汁中磷脂能夠與膽鹽以適當比例（2∶1～3∶1）形成穩(wěn)定的混合微粒，將膽鹽乳化，并使膽固醇達到最大溶解，從而達到一方面降低膽鹽對細胞的毒性去垢作用，保護肝細胞與膽管細胞免于損傷；另一方面避免膽固醇析出，降低結石發(fā)生風險。但當ABCB4基因突變導致MDR3缺陷時，膽汁中的磷脂缺乏，肝細胞與膽管細胞由于長時間暴露在膽鹽的毒性作用下，產(chǎn)生持續(xù)的炎癥和纖維性增生，導致膽汁淤積、肝纖維化，甚至肝硬化、門靜脈高壓、終末期肝病以及惡性腫瘤發(fā)生。膽汁中的膽鹽也因混合微粒未正常形成或形成速度過慢而不能及時轉運，極易析出形成結晶。此外，由于膽固醇的溶解度受膽汁酸和磷脂濃度影響，因此磷脂酰膽堿轉出率下降也易導致肝內(nèi)外膽固醇結晶及膽石癥的發(fā)生［4，7-9］。

綜上所述，ABCB4基因突變導致MDR3缺陷時，根據(jù)其臨床表型差異，可產(chǎn)生一系列疾病譜，包括PFIC3、LPAC、ICP、成人膽汁纖維化或肝硬化、藥物性肝損傷、短暫性新生兒膽汁淤積癥［10-18］，甚至原發(fā)性肝臟、膽道惡性腫瘤［1，19-21］。此外，部分ABCB4基因突變患者在生長、發(fā)育過程中可能經(jīng)歷表型重疊。治療上，熊去氧膽酸具有親水、肝毒性小特點，以及免疫調節(jié)、抗炎和抗凋亡作用，是ABCB4缺乏癥患者的一線治療藥物，可用于ABCB4各型突變的患者［15］。對發(fā)展至終末期肝病的患者，原位肝移植仍是唯一的治療方法。

本例患者系青少年，肝功能不僅表現(xiàn)為轉氨酶升高，而且膽汁淤積酶譜也明顯升高，影像學已有肝硬化、脾大、膽囊結石，胃鏡提示食管靜脈輕度曲張，在排除病毒性以及基本排除Wilson病和其他自身免疫性肝病等因素后，結合患者發(fā)病年齡較小，直系親屬中多人有膽囊結石病史，以及患者姑姑有ICP發(fā)作史，考慮該患者肝內(nèi)膽汁淤積、肝硬化、膽囊結石可能為遺傳因素所致；進一步行二代測序明確診斷為ABCB4基因突變相關性膽囊結石、肝硬化。同時，患者還存在脂溶性維生素吸收不良，導致血清脂溶性維生素水平降低。給予熊去氧膽酸利膽、補充復合維生素治療后，患者乏力、厭油膩癥狀消失，肝功能基本恢復正常。

綜上，在臨床工作中對不明原因膽汁淤積、轉氨酶升高、肝硬化，尤其是合并膽石癥患者，需考慮到ABCB4基因突變相關疾病可能，需要十分詳細地詢問病史及家族史，在完善實驗室、影像學等檢查后，仍不能明確病因，可考慮行遺傳性疾病突變基因檢測以便明確診斷。

倫理學聲明：本例報告已獲得患者及家屬知情同意。

利益沖突聲明：本文不存在任何利益沖突。

作者貢獻聲明：劉文迪、王芃負責收集數(shù)據(jù)，資料分析，撰寫文章；胡和平、周華邦負責課題設計，擬定寫作思路，修改文章并最后定稿。