金明均， 孫溶涓， 董亮， 詹江華

1 天津市兒童醫(yī)院（天津大學(xué)兒童醫(yī)院）外科， 天津 300074

2 天津市兒童出生缺陷防治重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室， 天津 300134

3 天津醫(yī)科大學(xué)研究生院， 天津 300070

腹部外傷在小兒創(chuàng)傷中逐年增加，而延誤治療是導(dǎo)致其死亡率較高的重要原因［1］。鈍性傷在小兒腹部外傷中占大多數(shù)，實(shí)質(zhì)臟器中肝、脾損傷后出現(xiàn)癥狀早，伴有出血破裂時(shí)臨床上較易發(fā)現(xiàn)，而位于腹膜后的胰腺損傷在早期診斷中存在一定難度。胰腺損傷主要指創(chuàng)傷性胰腺損傷［2-3］，在小兒腹部臟器損傷中較少見，約占小兒所有損傷的0.3%和腹部損傷的0.6%［4］。胰腺損傷分為開放性和閉合性，主要臨床表現(xiàn)為出血和胰液外滲，由于胰腺的解剖位置比較特殊，與膽總管、門靜脈和下腔靜脈等重要結(jié)構(gòu)關(guān)系密切，一旦發(fā)生損傷應(yīng)積極治療，避免引起生命危險(xiǎn)。小兒胰腺具有與成人不同的解剖和生理特點(diǎn)，小兒膈肌較平，肋緣較高，腹壁較薄，大多數(shù)小兒胰腺損傷由車禍、墜落或自行車把手等鈍性傷造成，不易于被臨床醫(yī)生所發(fā)現(xiàn)［5］。對(duì)腹部損傷進(jìn)行初步評(píng)估時(shí)，通常將注意力集中在更嚴(yán)重的臟器損傷上，例如導(dǎo)致失血性休克的肝、脾損傷，導(dǎo)致感染性休克或腹膜炎的腸穿孔等。小兒胰腺損傷臨床特點(diǎn)與成人相比差異較大，目前對(duì)于其診療尚無統(tǒng)一的觀點(diǎn)，早期診斷較難，容易延誤診治。

開放性腹部損傷，伴有胰管損傷及胰腺斷裂的診斷相對(duì)容易，而對(duì)于輕度胰腺損傷（Ⅰ、Ⅱ級(jí)損傷）的早期診斷，臨床上存在一定難度。本文通過對(duì)國內(nèi)外研究數(shù)據(jù)進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，探索內(nèi)分泌指標(biāo)及超聲檢查在小兒胰腺損傷中的早期診斷價(jià)值，以減少漏診情況的發(fā)生，為小兒胰腺損傷早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷及治療提供一定的參考。

1 胰腺損傷的病理生理特點(diǎn)

胰腺是混合性分泌腺體，主要有內(nèi)分泌和外分泌兩大功能。內(nèi)分泌結(jié)構(gòu)為胰島，分泌胰島素、胰高血糖素、胰多肽及血管活性腸肽等，主要負(fù)責(zé)調(diào)節(jié)血糖，參與蛋白質(zhì)、脂肪代謝；外分泌結(jié)構(gòu)主要由腺泡和導(dǎo)管系統(tǒng)組成，分泌胰液，其主要成分包括胰淀粉酶（amylase，AMY）、脂肪酶（lipase，LPS）及胰蛋白酶等消化酶，主要參與消化過程。胰腺損傷可導(dǎo)致胰腺腺泡和胰管破壞，甚至胰腺實(shí)質(zhì)中胰島細(xì)胞的損傷。胰腺體積在0～1歲生長最快，在2～18歲逐漸減慢，胰腺體積與患兒體格的總體比例隨著年齡的增長而縮?。?］。自嬰幼兒至青春期的小兒患者處于生長發(fā)育階段，其外傷的客觀檢查結(jié)果與成人存在一定的差異，值得臨床醫(yī)生關(guān)注。

AMY和LPS通常于外傷12 h之后開始升高，不能早期及時(shí)對(duì)胰腺損傷作出診斷；AMY水平升高呈時(shí)間依賴性，持續(xù)升高是胰腺損傷更可靠的指標(biāo)，但并不表明損傷的嚴(yán)重程度；LPS升高可繼發(fā)于其他腹腔臟器和組織損傷，如腸黏膜和脂肪組織等；與成人相比，小兒外傷后胰酶的升高程度較低［7-8］。因此，通過胰腺外分泌功能的檢測去診斷小兒胰腺損傷具有一定的局限性。胰腺損傷后的內(nèi)分泌功能受損程度與外分泌功能損傷具有一定相關(guān)性，內(nèi)外分泌結(jié)構(gòu)間的微循環(huán)相統(tǒng)一，胰腺損傷時(shí)外分泌功能受損引起微血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，胰島細(xì)胞對(duì)缺血缺氧狀態(tài)比較敏感，易發(fā)生內(nèi)分泌功能障礙［9-10］。

2 小兒胰腺損傷臨床分級(jí)

小兒胰腺損傷中單純損傷較多，可根據(jù)其損傷結(jié)構(gòu)、部位分為5級(jí)［3，11］。Ⅰ級(jí)：胰腺血腫，無胰管損傷的淺表胰腺組織撕裂；Ⅱ級(jí)：無胰管損傷或胰腺組織丟失的較重撕裂傷；此兩級(jí)為輕度胰腺損傷，即胰腺組織撕裂并未發(fā)生胰管損傷。Ⅲ級(jí)：胰腺遠(yuǎn)端橫斷，伴隨胰管損傷的胰腺實(shí)質(zhì)損傷；Ⅳ級(jí)：胰腺近端橫斷，腸系膜上動(dòng)脈以右損傷，累及胰腺壺腹部的胰腺實(shí)質(zhì)損傷；此兩級(jí)出現(xiàn)胰腺橫斷，發(fā)生胰管損傷。Ⅴ級(jí)：胰頭嚴(yán)重毀損傷，累及壺腹部，此級(jí)最為嚴(yán)重。應(yīng)提高對(duì)低級(jí)別胰腺損傷的關(guān)注，以便于早期診斷并及時(shí)干預(yù)。

3 內(nèi)分泌指標(biāo)在胰腺損傷中的作用

3.1 血糖 血糖升高是胰腺損傷后內(nèi)分泌功能受損的直觀表現(xiàn)。小兒胰腺損傷后血糖會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)地升高，病情危重者可達(dá)8.3 mmol/L （150 mg/dL）～11.0 mmol/L（200 mg/dL）［12］。隨著病情的好轉(zhuǎn)，14 d左右血糖水平可下降［9］。原因可能與應(yīng)激狀態(tài)下機(jī)體出現(xiàn)的胰島素抵抗以及交感神經(jīng)興奮，機(jī)體氧化磷酸化葡萄糖消耗的重新分配有關(guān)［13］。研究［14-15］發(fā)現(xiàn)，血糖水平與胰腺損傷的嚴(yán)重程度具有相關(guān)性，尤其對(duì)于外傷后發(fā)生膿毒癥甚至胰腺炎的患兒，促炎性細(xì)胞因子，如IL-6、TNF-α等，可能直接影響血糖調(diào)節(jié)激素的水平，加之胰島細(xì)胞的損傷、壞死，部分患兒可發(fā)生糖耐量異常甚至糖尿病。同時(shí)，血糖本身亦可作為一種促炎因子，可通過激活核因子κB（NF-κB）通路等途徑促進(jìn)其他炎性因子快速和短暫地釋放，對(duì)臟器造成損害［13］。高血糖引起的氧化應(yīng)激可刺激活性氧的產(chǎn)生，導(dǎo)致急性胰腺炎［16］。因此，小兒胰腺損傷可引起血糖水平紊亂，而監(jiān)測和調(diào)節(jié)血糖水平有助于了解并控制胰腺損傷的進(jìn)程。

3.2 C肽、胰島素 C肽是胰島素原α鏈和β鏈之間的連接肽，能夠增加微血管血流量，改善血管內(nèi)皮功能。胰島細(xì)胞內(nèi)首先合成前胰島素原，在蛋白酶作用下分解成胰島素原，移入高爾基體內(nèi)被包裹成未成熟顆粒，在酶的作用下逐漸分解出等量的胰島素和C肽。由于C肽幾乎不被肝臟攝取，其代謝清除率比胰島素小得多，因此外周血中C肽水平比胰島素更穩(wěn)定，但其不能準(zhǔn)確地反映胰島素的分泌情況［17］。胰腺損傷導(dǎo)致胰島β細(xì)胞嚴(yán)重受損或衰竭時(shí)可致C肽水平降低；胰島β細(xì)胞功能受損時(shí)，C肽分泌不足可導(dǎo)致胰腺微血管血流量異常，從而進(jìn)一步導(dǎo)致β細(xì)胞功能下降。

胰島素主要作用于肝、肌肉和脂肪組織，具有促進(jìn)機(jī)體代謝，降低血糖的作用；在微觀層面，胰島素針對(duì)多種細(xì)胞亞型，刺激蛋白質(zhì)和DNA的合成，并促進(jìn)細(xì)胞凋亡；小兒胰島細(xì)胞功能損傷導(dǎo)致的激素分泌減少已得到證實(shí)［13］。胰腺損傷后的炎癥細(xì)胞因子可調(diào)節(jié)胰島素信號(hào)通路，改變外周脂肪組織等胰島素受體底物的絲氨酸磷酸化，下調(diào)胰島素受體酪氨酸激酶的活性，從而降低細(xì)胞對(duì)葡萄糖的利用［12］。胰腺損傷后的創(chuàng)傷應(yīng)激狀態(tài)導(dǎo)致機(jī)體中樞和外周的胰島素抵抗，可出現(xiàn)胰島素水平和C肽的升高；這些指標(biāo)往往出現(xiàn)的時(shí)間較早，因此可以檢查血清中胰島素和C肽水平來了解胰腺損傷情況。

3.3 胰高血糖素、胰多肽 胰高血糖素是胰島α細(xì)胞分泌的一種激素。胰高血糖素受AMY的抑制性調(diào)節(jié)，促進(jìn)肝葡萄糖的釋放，起升高血糖的作用［17］。胰腺損傷后病情危重的患兒，機(jī)體內(nèi)儲(chǔ)存的胰高血糖素通過糖原分解被迅速利用［12］。胰多肽由胰腺PP細(xì)胞分泌，在進(jìn)食、低血糖及迷走神經(jīng)興奮時(shí)釋放［18］，其可以影響胰島素和胰高血糖素的分泌，抑制胰腺的外分泌功能，促進(jìn)胃腸排空和膽囊收縮［15，18］。研究［19］表明，胰多肽缺乏本身可促進(jìn)肝臟胰島素抵抗。胰腺損傷后，空腹胰多肽水平降低，從而導(dǎo)致血糖水平的升高［9］。與成人相比，小兒對(duì)于損傷后穩(wěn)態(tài)的調(diào)節(jié)功能較差，更容易發(fā)生應(yīng)激和急性胰腺炎后的高血糖。

總之，內(nèi)分泌指標(biāo)可以在一定程度上反映胰腺損傷后的情況，對(duì)于嚴(yán)重的腹部閉合性損傷，循環(huán)功能不穩(wěn)定時(shí)，可以根據(jù)以上內(nèi)分泌指標(biāo)的檢查結(jié)果了解胰腺是否存在損傷以及損傷的程度，避免貽誤治療時(shí)機(jī)。

4 超聲檢測在小兒胰腺損傷中的作用

4.1 灰階/彩色多普勒超聲 灰階/彩色多普勒超聲技術(shù)具有使用范圍廣泛、空間分辨率和特異性高等特點(diǎn)。小兒腹壁肌肉、脂肪組織較為薄弱，使得超聲下更容易探及小兒的胰腺，并可以識(shí)別和監(jiān)測廣泛的胰腺損傷狀況［6］。胰腺損傷后破裂和血腫部位可表現(xiàn)為輪廓不規(guī)則的非均勻結(jié)構(gòu)，隨時(shí)間變化逐漸進(jìn)展為低回聲甚至無回聲［6］。超聲是評(píng)估兒童胰腺損傷的主要檢查方法，但其對(duì)于損傷部位和嚴(yán)重程度的判斷能力較為有限［1，20-21］。對(duì)于創(chuàng)傷嚴(yán)重，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患兒，超聲可作為急診手術(shù)前的快速評(píng)估方法。創(chuàng)傷超聲重點(diǎn)評(píng)估（focused assessment with sonography for trauma，F(xiàn)AST）掃描可對(duì)臟器出血等作出快速診斷，但是其陰性結(jié)果只能證明無腹腔內(nèi)游離液體，不能說明沒有胰腺實(shí)質(zhì)損傷［22-23］。腹部CT診斷胰腺損傷的敏感度和特異度在80%左右［24］；血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患兒，增強(qiáng)CT可檢測和快速評(píng)估胰腺損傷程度，但其電離輻射和造影劑對(duì)小兒機(jī)體的潛在影響不容忽視［22］。鑒于此，新的超聲檢測方法，既可以彌補(bǔ)超聲檢測效能的不足，又能保證其安全性和及時(shí)性的技術(shù)迫切需要被探索。

4.2 對(duì)比增強(qiáng)超聲（CEUS） CEUS是超聲造影檢查技術(shù)，包括常規(guī)造影和實(shí)時(shí)三維超聲造影。CEUS可良好地顯示胰腺被膜和實(shí)質(zhì)，可表現(xiàn)為損傷部位動(dòng)脈期和實(shí)質(zhì)期無回聲和/或低回聲灌注缺損，邊界不規(guī)則，常伴有不同程度的胰周積液、水腫或血腫；并且可以顯示高級(jí)別損傷如胰腺撕裂和橫斷。2016年美國食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)超聲對(duì)比劑（ultrasound contrast agent，UCA）使用后，CEUS的應(yīng)用取得了突破性進(jìn)展［25］。CEUS的安全性好，與CT不同，CEUS無電離輻射；與MRI不同，CEUS無釓造影劑軟組織沉積的風(fēng)險(xiǎn)。CEUS檢查可在床旁進(jìn)行，適合病情嚴(yán)重而無法安全轉(zhuǎn)運(yùn)的患兒［26］。此外，行CEUS檢查無需使用鎮(zhèn)靜劑，避免創(chuàng)傷患兒低血壓的發(fā)生［26］。UCA無腎毒性和其他嚴(yán)重副反應(yīng)，應(yīng)用于小兒是安全的［23］。CEUS識(shí)別實(shí)體臟器損傷的敏感度可達(dá)98.1%，總體假陽性率僅為1.8%，被證實(shí)是評(píng)估小兒心臟和肝臟病變可靠且安全的方法［27-29］。雖然目前關(guān)于CEUS在胰腺損傷中的報(bào)道較少，但已有研究［27，30-31］證實(shí)CEUS是創(chuàng)傷性胰腺損傷可靠的早期影像學(xué)檢查，可用于評(píng)估其損傷程度和各種并發(fā)癥。懷疑存在胰腺損傷者，首先對(duì)胰腺進(jìn)行初步超聲評(píng)估，后對(duì)損傷關(guān)注部位進(jìn)行超聲造影檢查［22］。對(duì)于這類患兒，精細(xì)成像至關(guān)重要，根據(jù)病損大小、位置和胰管是否被破壞決定是否需要及時(shí)進(jìn)行手術(shù)干預(yù)［30-32］。

4.3 超聲彈性成像技術(shù) 超聲彈性成像技術(shù)可無創(chuàng)評(píng)估臟器組織硬度，定量分析組織被施壓后產(chǎn)生的應(yīng)變，在肝臟、乳腺、甲狀腺等疾病中的應(yīng)用已經(jīng)相對(duì)成熟［33-35］。由于胰腺位于腹膜后，超聲檢查具有局限性，對(duì)其進(jìn)行彈性成像相對(duì)困難。目前超聲彈性成像技術(shù)對(duì)胰腺損傷的診斷主要有兩種方式，包括經(jīng)腹壁成像和超聲內(nèi)鏡成像［33］。超聲內(nèi)鏡彈性成像可顯示CT陰性的胰腺實(shí)質(zhì)和胰管的微小病變，用于檢測胰腺損傷的形態(tài)學(xué)改變［36］。正常狀態(tài)下胰腺的彈性均勻，當(dāng)胰腺損傷時(shí)會(huì)刺激星狀細(xì)胞的活化和增殖，促進(jìn)其膠原分泌從而使組織硬度增加，亦可出現(xiàn)胰腺實(shí)質(zhì)和微血管血流灌注的變化。超聲內(nèi)鏡對(duì)于胰腺損傷的早期診斷有其獨(dú)特價(jià)值，隨著儀器的發(fā)展和醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)的增加，在小兒胰腺損傷中具有廣闊的應(yīng)用前景。

5 小結(jié)

胰腺損傷相對(duì)少見，臨床上應(yīng)保持警惕。開放性胰腺損傷臨床上容易識(shí)別，可以根據(jù)胰腺損傷分級(jí)給予相應(yīng)的處理。對(duì)于上腹部閉合性損傷引起的胰腺損傷，在臨床上容易被忽視。創(chuàng)傷性胰腺損傷是小兒急性胰腺炎的主要病因，早期液體復(fù)蘇、控制感染非常重要［31，37］。由于胰腺本身解剖位置較為隱匿，容易延誤診治甚至漏診，發(fā)生出血、胰瘺和膿腫形成等并發(fā)癥，甚至危及生命［22，38］。因此及時(shí)和準(zhǔn)確的診斷至關(guān)重要，早期有效的評(píng)估和篩查手段是臨床上小兒胰腺損傷亟須解決的難題。

對(duì)于腹部鈍性外傷的患兒，注意生命體征以及肝脾情況的同時(shí)，還應(yīng)該關(guān)注血清內(nèi)分泌指標(biāo)的變化，可作為早期診斷胰腺損傷的預(yù)警指標(biāo)。尤其是損傷后血糖、C肽、胰高血糖素水平升高時(shí)，應(yīng)對(duì)這些指標(biāo)進(jìn)行持續(xù)監(jiān)測，同時(shí)需監(jiān)測機(jī)體的感染指標(biāo)，防止發(fā)生胰腺損傷后的感染壞死，并根據(jù)檢查結(jié)果給予對(duì)癥治療。超聲檢查用于早期篩查，可了解是否有胰腺血腫以及胰周積液。而CEUS有助于了解胰腺損傷情況，評(píng)價(jià)胰腺是否斷裂以及胰管損傷程度。在多臟器損傷的情況下，需要結(jié)合多種檢查結(jié)果來分辨是否存在胰腺損傷。本文聚焦于上述兩方面進(jìn)行闡述，以提高醫(yī)生在眾多檢查項(xiàng)目中對(duì)于內(nèi)分泌指標(biāo)及超聲新技術(shù)的重視程度，為小兒胰腺損傷早期診斷及治療提供一定的參考依據(jù)。

利益沖突聲明：本文不存在任何利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：金明均、孫溶涓負(fù)責(zé)撰寫論文；董亮、詹江華參與修改論文；詹江華負(fù)責(zé)擬定寫作思路，指導(dǎo)撰寫文章并最后定稿。