鄒玉萍 汪昆華

DOI：10.19435/j.1672-1721.2024.03.006

【摘要】 目的 分析溶解后產(chǎn)氣的密封瓶藥物配制時瓶塞針眼漏藥的原因，針對原因提出適當(dāng)?shù)膶Σ撸詼p少或避免漏藥。方法 將江西康寧醫(yī)院2021年2月配制的400瓶頭孢他啶（0.5 g/支）作為對照組，將2021年4月配制的400頭孢他啶（0.5 g/支）作為實驗組。對照組采用常規(guī)配藥方法進(jìn)行配制，對其漏藥情況及平均每瓶藥物的配藥使用時間進(jìn)行統(tǒng)計，分析漏藥原因，制定相應(yīng)的對策以減少漏藥的發(fā)生。實驗組配藥過程中采用改進(jìn)后的新配藥方法，統(tǒng)計漏藥情況及平均每瓶藥物的配藥使用時間。結(jié)果 實驗組平均漏藥率為7.25%，明顯低于對照組的38.25%（P＜0.01）。實驗組的平均每瓶配藥時間（12.65±1.26）s，對照組平均每瓶配藥時間（11.28±1.09）s，2組配藥時間對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論 配制密封瓶藥物時，在保證配藥效率的同時盡可能用小號針頭，盡量減少瓶塞注射次數(shù)，保證2次注射瓶塞針眼的距離盡可能大，規(guī)范產(chǎn)氣藥物配制，在保證配藥速度不受影響的情況下，有效降低漏藥率。

【關(guān)鍵詞】 溶解后產(chǎn)氣藥物；配藥；漏藥

文章編號：1672-1721（2024）03-0017-03? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A? ? ?中國圖書分類號：R472.9

隨著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，大量新藥不斷涌入市場。由于對新藥不夠了解，在配藥時經(jīng)常出現(xiàn)藥液丟失現(xiàn)象。配制密封瓶藥物時的藥液丟失現(xiàn)象主要有2個方面的原因：藥液未完全溶解及抽吸不完全，導(dǎo)致藥液殘留在瓶中過多；配藥過程中瓶塞針眼處藥液外滲導(dǎo)致藥物浪費。對于藥液未完全溶解及抽吸不完全的原因及改進(jìn)措施，有不少專家做過研究，例如孫發(fā)然等^[1]提出采用2次溶解稀釋的方法可減小殘留液的濃度，張雁青等^[2]指出對于瓶內(nèi)殘留的少量藥液應(yīng)將針頭斜面插入瓶底方可吸凈藥液。目前國內(nèi)學(xué)者對于瓶塞針眼漏藥的研究很少。在配制密封瓶藥物過程中，經(jīng)常會出現(xiàn)瓶塞針眼處漏藥的問題，特別是那些溶解后會產(chǎn)氣的粉劑，針眼漏藥相當(dāng)嚴(yán)重，甚至常引起注射器活塞噴出現(xiàn)象。藥物漏出不僅導(dǎo)致藥物浪費及劑量錯誤，還導(dǎo)致環(huán)境、護(hù)士身體部位及注射器的污染。鑒于此，本研究針對頭孢他啶（福安藥業(yè)集團(tuán)慶余堂制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20163447，規(guī)格0.5 g/支）這種溶解后會產(chǎn)生氣體的藥物配藥時瓶塞漏藥情況進(jìn)行研究，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇江西康寧醫(yī)院2021年2月及2021年4月需要為靜脈輸液做準(zhǔn)備而配制的密封瓶藥物800支作為研究對象，將2021年2月配制的400瓶密封瓶藥物作為對照組，2021年4月配制的400瓶密封瓶藥物作為實驗組，2組藥物均為頭孢他啶（0.5 g/支）。

1.2 方法

1.2.1 配藥前準(zhǔn)備

配藥室應(yīng)清潔、寬敞、定期消毒，配藥前30 min停止清掃、減少走動，避免塵埃飛揚，并使配藥室處在密閉的環(huán)境中。配藥臺清潔、干燥、平坦，用物準(zhǔn)備齊全，布局合理。配藥前，護(hù)士應(yīng)著裝整潔、修剪指甲、按院感要求用七步洗手法洗手、戴口罩。按無菌操作原則進(jìn)行配藥，避免配藥時無菌藥液污染引起不良事件。

1.2.2 對照組配藥方法

選用20 mL、16號針頭的注射器（江西廬樂醫(yī)療器械集團(tuán)有限公司），其他用物有質(zhì)量分?jǐn)?shù)為0.5%的碘伏、無菌棉簽、彎盤、速干洗手液、利器盒、生活垃圾桶、醫(yī)療廢物垃圾桶。護(hù)士著裝整潔，戴好口罩帽子進(jìn)行手衛(wèi)生后進(jìn)入配藥室進(jìn)行配藥操作。雙人進(jìn)行醫(yī)囑、配藥單、瓶簽、藥物的核對，核對無誤后簽名。除去頭孢他啶鋁蓋中心部分的塑料蓋，除去輸液瓶塞塑料蓋的中心部分，常規(guī)消毒瓶塞后待干。根據(jù)醫(yī)囑用注射器吸入與所需藥液等量的空氣，斜角進(jìn)針^[3-5]將針頭插入輸液瓶內(nèi)，注入空氣后倒轉(zhuǎn)輸液瓶，使針頭在液面下抽取溶媒至所需量（一般情況下，為了減少輸液瓶膠塞的注射次數(shù)，防止瓶口漏液，一次抽取出醫(yī)囑所需加入藥物所需的溶媒量，頭孢他啶取2 mL/支），以示指固定針?biāo)?，拔出針頭。如果注射器乳頭在正中心將針頭垂直向上，如果注射器乳頭偏向一邊則使注射器乳頭向上傾斜，輕拉活塞，使針頭內(nèi)的溶媒流入注射器內(nèi)，并使氣泡集于乳頭口，輕推活塞，驅(qū)出空氣。將裝有溶媒的注射針頭插入已消毒的頭孢他啶密封瓶內(nèi)，瓶內(nèi)注入溶媒后抽出等量的氣體，拔出針頭搖勻藥物。待充分溶解后再次把針頭插入瓶塞，翻轉(zhuǎn)藥瓶使針頭在液面下吸盡藥液。以示指固定針?biāo)ò纬鲠橆^后，把藥液注入輸液瓶中。抽出與注入液量相等的空氣后，拔出針頭。抽藥時不能握住注射器的活塞體部，以免污染藥液。排氣時不可浪費藥液，以免影響藥量的準(zhǔn)確性。現(xiàn)用現(xiàn)配，避免藥液污染和效價降低。

1.2.3 對照組配藥漏藥原因分析

用對照組方法進(jìn)行配藥過程中發(fā)現(xiàn)，配制的400瓶頭孢他啶中有153瓶出現(xiàn)瓶塞針眼漏藥的情況。針對對照組漏藥的原因進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)原因主要包括以下方面。（1）瓶塞質(zhì)量不好。國家規(guī)定至2004年底前，所有藥用膠塞（包括輸液、口服液等各劑型用膠塞）一律停止使用普通天然膠塞，所有藥廠的藥品橡膠塞都要使用丁基橡膠瓶塞。丁基橡膠瓶塞的內(nèi)在潔凈度、化學(xué)穩(wěn)定性、氣密性、生物性能都很好，但因配方復(fù)雜及所加原材料濃度梯度的關(guān)系，與一些分子活性比較強的藥物封裝后，被藥物吸收、吸附、浸出、滲透，產(chǎn)生了膠塞與藥物相容的問題，比較突出的是部分頭孢菌素類、部分大輸液類以及較多中藥注射液制劑等。通過在膠塞表面形成一層膜，可有效減少膠塞與藥物之間的吸收、吸附、浸出、滲透，提高藥物的長期穩(wěn)定性和膠塞的機械潤滑性，大大減少由于硅油造成藥液中不溶性微粒數(shù)量的增加。貼膜技術(shù)的優(yōu)點是熱合工藝不使用任何有機溶劑和黏接劑，無任何化學(xué)殘留物，與藥物直接接觸的薄膜沒有做表面處理，極小的表面張力可以減少對藥物的吸附，薄膜的致密性好，可以保證良好的屏蔽性能及與藥物的穩(wěn)定性；缺點是膜材黏附力不強，膜易脫落，膜材彈性差，覆膜膠塞硬度較大，易出現(xiàn)自密封差、針刺性能差等問題。（2）瓶塞穿刺次數(shù)多。（3）配藥針頭太大。（4）2次注射瓶塞針眼之間的距離太小。（5）藥物溶解后產(chǎn)氣致瓶內(nèi)壓力過大。

1.2.4 制定減少漏藥的對策

選擇型號合適的配藥針頭，既不能太大引起瓶塞針眼漏藥，又不能太小影響配藥的速度及導(dǎo)致配藥時針頭彎曲變形甚至斷針，決定選用12號針頭；盡量減少瓶塞的穿刺次數(shù)；2次注射瓶塞的針眼距離保證為瓶塞中心圓的直徑；規(guī)范溶解后產(chǎn)氣藥物的配制方法。

1.2.5 實驗組配藥方法

選用20 mL、12號針頭注射器（江西廬樂醫(yī)療器械集團(tuán)有限公司），與對照組一樣，一次性次抽出醫(yī)囑所需溶解的粉劑需要的溶媒量。對于易溶的藥物，在注入溶媒后不拔出針頭，搖勻抽出藥液后再拔出針頭，減少對瓶塞的穿刺次數(shù)。對于難溶性的藥物，在注入溶媒后需要拔出針頭，把藥放入搖藥器或手工搖勻藥物，抽出藥液時的入針點應(yīng)與之前注入溶媒的針眼保持最少3 mm的距離。對不易溶且溶解后會產(chǎn)生氣體的藥物——頭孢他啶的配藥方法要求更高。頭孢他啶是不易溶且溶解后會產(chǎn)氣的粉劑藥物。其配藥方法為左手持藥瓶呈瓶口向上，注入溶媒時針頭斜面完全刺入瓶塞，然后盡量抽盡瓶內(nèi)的空氣約5 mL后拔出針頭，搖勻藥物至充分溶解后，左手持藥瓶盡可能使瓶口向上直立，右手持注射器與前次瓶塞針眼保持瓶塞中心圓直徑的距離，將針頭斜面完全刺入瓶塞即可，保證針頭在液面以上，抽完藥物溶解產(chǎn)生的氣體后，左手逐漸翻轉(zhuǎn)藥瓶使瓶口朝下并使針頭在藥液中，一邊抽出藥液一邊翻轉(zhuǎn)藥瓶直至瓶口向下垂直，抽出1 mL藥液后放松針?biāo)?，使注射器中的空氣順壓力差進(jìn)入藥瓶中，達(dá)到平衡后再次將瓶中藥液吸凈，使藥物盡量吸盡^[6-7]。

1.3 評價指標(biāo)

瓶塞針眼處有肉眼可見的藥液流出為漏藥，分別統(tǒng)計2組發(fā)生漏藥的瓶數(shù)及平均配制1瓶藥所需的時間。

2 結(jié)果

2.1 2組頭孢他啶配制時漏藥情況比較

對照組漏藥率較高，改進(jìn)配藥方法后實驗組漏藥情況明顯減少，見表1。

2.2 2組配藥時間比較

對照組平均每配1瓶藥用時（11.28±1.09）s，實驗組平均每配1瓶藥用時（12.65±1.26）s，2組配藥時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=1.65，P＞0.05）。通過對配藥方法進(jìn)行改進(jìn)后，針眼漏藥情況明顯改善。說明改進(jìn)后的配藥方法在有效降低針眼漏藥率的基礎(chǔ)上，能保證配藥的速度不受影響。

3 討論

自2004年底天然橡膠退出醫(yī)藥領(lǐng)域被鹵化丁基橡膠塞取代后^[8]，丁基橡膠塞成為常見的密封瓶藥物瓶塞。膠塞的彈性受膠塞配方中含膠量的影響，含膠率在49%～57%之間性能最佳。在臨床配藥時發(fā)現(xiàn)，很多瓶塞彈性差。當(dāng)配藥針頭選用16號時，瓶塞針眼較大，有時甚至出現(xiàn)瓶塞開裂現(xiàn)象，在拔出針頭及下次刺入針頭時會看到藥液自針眼處漏出的情況。為了減少瓶塞質(zhì)量導(dǎo)致的漏藥問題，本研究采取了3個對策。選用12號針頭進(jìn)行配藥，既避免了針頭過粗導(dǎo)致的針眼漏藥，又不會由于針頭過細(xì)導(dǎo)致配藥時針頭彎曲甚至斷針；易溶性的藥物注入溶媒后不拔出針頭，溶解后直接吸出藥物，減少了穿刺瓶塞的次數(shù)^[9-10]；難溶性的藥物配制時注意2個針眼之間的距離，最好達(dá)到瓶塞中心圓的直徑。

藥物溶解后產(chǎn)氣是導(dǎo)致瓶內(nèi)壓力大的主要原因，其次是注入溶媒后未抽出適量的空氣。頭孢他啶為頭孢第三代抗生素。本品為白色或類白色結(jié)晶性粉末，對大腸桿菌和流感桿菌、綠膿桿菌等有較好的抗菌活性，臨床應(yīng)用非常廣泛。本品藥物輔料中含有碳酸氫鈉，與溶媒會發(fā)生化學(xué)反應(yīng)生成二氧化碳，使藥物溶解后產(chǎn)生很多氣體，導(dǎo)致密封瓶內(nèi)的壓力增大，有時甚至?xí)雅渌幍淖⑸淦骰钊麌姵?，配藥時要特別注意，采用特殊的方法進(jìn)行配制。當(dāng)空氣密度低于藥液時，只要在抽吸藥物時先把液面以上空氣抽出減壓，就可很好地避免瓶內(nèi)壓力增加而導(dǎo)致的漏藥現(xiàn)象。為了降低瓶內(nèi)壓力，防止瓶塞漏藥，本研究采取了以下對策。注入溶媒后抽出適量的氣體（0.5 g/支的頭孢他啶注入2 mL溶媒后抽出5 mL左右的空氣），使瓶內(nèi)外的壓力盡可能平衡，然后拔出針頭；產(chǎn)氣藥物注入溶媒時保持瓶口向上，針頭保持在液面以上，注完后盡量抽出瓶內(nèi)所有的氣體，吸出藥液時避開前次穿刺點，盡量遠(yuǎn)離上次的針眼，仍然持藥瓶至瓶口向上的位置，針頭穿刺至斜面完全刺入瓶塞，抽出氣體后逐漸倒轉(zhuǎn)密封瓶，使針頭斜面置于藥液之中，邊抽藥邊直立藥瓶至垂直位使藥液抽盡。

2組配藥過程中均采用一次性抽取足量溶媒的辦法，逐支溶解后再吸盡每支藥加入大輸液中。對于質(zhì)量分?jǐn)?shù)為0.9%的氯化鈉注射液+頭孢他啶2.0的配制，先用注射器從質(zhì)量分?jǐn)?shù)為0.9%的氯化鈉注射液中抽出8 mL溶媒，每支藥中注入2 mL，完全溶解后再吸出每支藥注入大輸液中。2組配藥不同之處在于針頭的大小、注入與抽出溶媒的2個針眼距離、注入溶媒后是否抽出瓶內(nèi)空氣、針頭進(jìn)入瓶中的深度。2組平均每瓶配制時間對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

本研究中，通過分析對照組瓶塞漏藥原因并改進(jìn)配藥方法，實驗組控制好瓶內(nèi)外壓力，把握好2次注射瓶塞針眼間的距離，避免瓶身倒立后往瓶內(nèi)注入空氣。研究結(jié)果表明，實驗組頭孢他啶漏藥率為7.25%，明顯低于對照組的38.25%；實驗組平均每瓶配藥時間為（12.65±1.26）s，對照組平均每瓶配藥時間（11.28±1.09）s，2組配藥時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=1.65，P＞0.05）。說明使用改進(jìn)的新配藥方法能在保證配藥速度不受影響的情況下，有效降低漏藥率的發(fā)生。

由于2次進(jìn)針點距離不好把握，實際操作時仍有漏藥現(xiàn)象存在。期待藥品生產(chǎn)廠家改進(jìn)瓶塞的制造工藝，獲得具有良好成膜性能的丁基膠塞。膜的彈性和柔韌性要好，而且均勻一致。膜材要具有良好生物穩(wěn)定性和生物相容性，且經(jīng)過嚴(yán)格的生物學(xué)測試，測試應(yīng)包括急性系統(tǒng)毒性測試及皮下毒性測試。瓶塞可以如同大輸液瓶口一樣設(shè)計2個進(jìn)針部位標(biāo)志點，方便護(hù)士更好地配藥，進(jìn)一步降低漏藥率。

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（編輯：肖宇琦）

作者簡介：鄒玉萍，女，大專，主管護(hù)師。

通信作者：汪昆華