陸彩忠 常忠生 余 肖

（上海市浦東新區(qū)光明中醫(yī)醫(yī)院肛腸科，上海 201399）

肛周濕疹（Perianal eczema，PE）是一類發(fā)生很廣泛的非傳染性皮膚病，病變主要出現(xiàn)在肛門周邊皮膚。在中醫(yī)領(lǐng)域，其有“肛門濕瘍”“濕瘡”或“浸淫瘡”之稱，存在慢性、亞急性、急性之分。慢性PE發(fā)病原因?yàn)榧毙訮E 長期未愈向慢性發(fā)展或者PE 起病即是慢性，臨床表現(xiàn)可呈現(xiàn)肛緣皮膚失去光滑性，見苔蘚樣變，彈性下降或無彈性，合并皸裂，呈灰白或棕紅色，皮損界限模糊，嚴(yán)重瘙癢，甚至?xí)雇尾俊㈥幠?、?huì)陰等處受累，病程較長；大多病情纏綿，治愈難度高，極易復(fù)發(fā)，好發(fā)于任何年齡，無性別差異，嚴(yán)重影響了患者身心健康。上海市浦東新區(qū)光明中醫(yī)醫(yī)院肛腸科門診在名老中醫(yī)常忠生主任指導(dǎo)下，采用自制肛腸科熏洗方結(jié)合復(fù)方克霉唑乳膏（Ⅱ）外涂及普濟(jì)痔瘡栓納肛治療慢性PE，獲得了理想效果，以下為詳情。

1 資料與方法

1.1 一般資料試驗(yàn)對象為上海市浦東新區(qū)光明中醫(yī)醫(yī)院2020 年8 月—2021 年8 月門診治療的60 例慢性PE 患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其平分為對照組、觀察組。對照組女11 例，男19 例；年齡25.4～63.8 歲；病程0.5～16.0 個(gè)月，平均（3.88±2.03）個(gè)月。觀察組女13 例，男17 例；年齡28.5～64.2 歲；病程1.5～16.0 個(gè)月，平均（5.32±1.20）個(gè)月。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)借鑒《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［1］所示慢性PE的診斷標(biāo)準(zhǔn)。存在下述臨床表現(xiàn)：肛周皮膚失去光滑性，有瘙癢不適感，見苔蘚樣變，無彈性或彈性下降，表面覆蓋以少許糠秕樣鱗屑，合并皸裂，呈灰白或棕紅色，皮損界限模糊。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）年齡18～70 歲；（2）于同意書上簽字。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）近14 d 內(nèi)曾行類固醇藥物干預(yù)和/或7 d 內(nèi)曾行抗組胺藥干預(yù)；（2）伴其他心腦血管、造血系統(tǒng)、肝腎系統(tǒng)等重度原發(fā)??；（3）伴相關(guān)傳染性皮膚病，諸如尖銳濕疣（CA）、梅毒、艾滋病（AIDS）等；（4）處在妊娠、哺乳或圍產(chǎn)階段；（5）精神病患者；（6）依從性差；（7）對咪唑類藥物過敏。

1.5 治療方法

1.5.1 對照組外用復(fù)方克霉唑乳膏（Ⅱ）（澳美制藥廠，國藥準(zhǔn)字HC20160022，每支20 g）干預(yù)。用溫水清潔肛周，擦干后取適量藥膏均勻涂抹在發(fā)病區(qū)域皮膚，每天2次。

1.5.2 觀察組采用自制肛腸科熏洗方（由上海浦東新區(qū)康橋中藥廠加工打成粉末狀，無紡布包裝，由上海市浦東新區(qū)光明中醫(yī)醫(yī)院門診中藥房直接發(fā)放）坐浴聯(lián)合復(fù)方克霉唑乳膏（Ⅱ）外涂及普濟(jì)痔瘡栓納肛。自制肛腸科熏洗方組成：蒲公英15 g，紫花地丁15 g，連翹10 g，地膚子15 g，蛇床子15 g，防風(fēng)10 g，當(dāng)歸15 g，生地黃15 g。拆除外面的塑料殼包裝袋，將1 包無紡布包裝的中藥粉包放入容器中，放入1 L 沸水化開，待見水蒸氣后，告知患者于其上蹲坐，對肛周病變區(qū)域進(jìn)行大概5 min 的直接熏蒸處理，等到藥液溫度下降到與體溫接近的水平，即35～40 ℃，把肛周病變區(qū)域整個(gè)浸于藥液內(nèi)坐浴大概10 min。熏洗結(jié)束后予棉質(zhì)毛巾輕輕吸干水分，取復(fù)方克霉唑乳膏（Ⅱ）適量，均勻輕柔涂于患處，再納肛普濟(jì)痔瘡栓1 枚（山東新時(shí)代藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字Z20030093，10 粒/盒，每粒1.3 g），早晚各1次，7 d為1個(gè)療程，共2個(gè)療程。

治療期間忌辛辣刺激飲食，忌油膩、海鮮飲食，保持飲食清淡；避免熱水、肥皂等刺激肛周，勤換內(nèi)褲，以透氣、棉質(zhì)內(nèi)褲為主，注意保持肛周清潔干燥。兩組均治療2周后判定效果。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 臨床癥狀評分借鑒《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［2］，應(yīng)用4級(jí)計(jì)分法從以下四個(gè)方面進(jìn)行評分：瘙癢程度、皮損面積、皮膚滲液與皮損形態(tài)。各項(xiàng)癥狀評分皆為0～3分，0分、3分分別代表無癥狀、癥狀最甚。

1.6.1.1 肛周瘙癢程度評分0 分為未見瘙癢；1 分為偶見瘙癢，可耐受，可不用止癢藥物干預(yù)，對患者正常工作與生活無影響；2 分為陣發(fā)性瘙癢，或重或輕，需行藥物干預(yù)，對患者工作、生活與睡眠皆有影響；3 分為重度瘙癢，無法耐受，存在藥物干預(yù)的必要性，對患者正常工作、生活存在極大影響。

1.6.1.2 肛周皮損形態(tài)評分0 分為未見皮損；1 分為見丘疹、紅斑；2分為缺失皮膚色素，糜爛或滲出；3分為皮膚見苔蘚樣變或肥厚脫屑。

1.6.1.3 肛周皮膚滲液0 分為肛周未見濕潤感；1 分為偶見濕潤感；2分為肛門見明顯浸漬感；3分為常見肛門浸漬感，內(nèi)褲被污染。

1.6.1.4 肛周皮損面積0 分為未見肛周皮損；1 分為肛周見小部分水泡、丘疹或紅斑；2 分為肛周皮損呈1～2 cm直徑；3分為肛周皮損呈2 cm以上的直徑。

1.6.2 臨床療效借鑒《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［1］。痊愈：干預(yù)后臨床癥狀與體征皆無（無潮濕、瘙癢表現(xiàn)，皮膚丘疹、紅斑與糜爛等幾乎未見，皮膚異常問題基本得到糾正）。顯效：干預(yù)后臨床癥狀大幅減輕（瘙癢表現(xiàn)大幅減輕，大部分丘疹、紅斑等皮損消失）。有效：干預(yù)后臨床表現(xiàn)有所減輕，然程度不大（肛門周圍瘙癢感覺有一定程度減輕，丘疹、紅斑等皮損有所消退。無效：干預(yù)后臨床癥狀與體征皆未見明顯減輕）。肛門瘙癢沒有減輕或與未干預(yù)時(shí)相比更甚，肛周皮損同時(shí)未見大幅消退。臨床總有效率=（痊愈+顯效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.6.3 復(fù)發(fā)率治療結(jié)束后3 個(gè)月進(jìn)行電話隨訪或門診復(fù)診，了解復(fù)發(fā)狀況。復(fù)發(fā)率=復(fù)發(fā)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法統(tǒng)計(jì)處理運(yùn)用SPSS 22.0 軟件，計(jì)量資料由（±s）表示，若呈正態(tài)分布，組內(nèi)干預(yù)前后對比實(shí)施配對t檢驗(yàn)，組間對比實(shí)施兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，行x2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后臨床癥狀評分比較治療后，兩組肛周瘙癢程度、皮損形態(tài)、皮膚滲液與皮損面積評分，與未干預(yù)時(shí)相比皆顯著下降；且觀察組低于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組慢性PE患者治療前后臨床癥狀評分比較 （± s，分）

表1 兩組慢性PE患者治療前后臨床癥狀評分比較 （± s，分）

注：與本組治療前比較，1）P＜0.05；與對照組治療后比較，2）P＜0.05。

組別觀察組例數(shù)30對照組肛周皮損形態(tài)4.20±0.45 0.80±1.201）2）4.30±1.03 1.60±1.281）30時(shí)間治療前治療后治療前治療后肛周瘙癢程度3.92±1.24 0.44±0.871）2）3.93±1.22 1.22±1.031）肛周皮膚滲液1.23±1.24 0.26±0.671）2）1.33±0.72 0.43±0.781）肛周皮損面積3.67±1.50 0.56±1.201）2）3.75±1.67 1.66±1.481）

2.2 兩組患者臨床療效比較觀察組總有效率為90.0%（27/30），高 于 對 照 組 的66.7%（20/30）（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組慢性PE患者臨床療效比較 [例（%）]

2.3 兩組患者復(fù)發(fā)率比較觀察組復(fù)發(fā)率6.7%（2/30）低于對照組的36.7%（11/30）（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組慢性PE患者復(fù)發(fā)率比較

3 討論

PE 的發(fā)生很廣泛，在肛周疾病中，呈10%左右的發(fā)病率［3］，且隨著生活水平的提高，發(fā)病率日漸增高。發(fā)病原因非常復(fù)雜，目前尚不明確，常常是多方面的，內(nèi)、外因素協(xié)同影響。外在因素諸如化妝品、日光、摩擦、多汗、炎熱、肥皂、人造纖維，以及肛周疾病如肛裂、肛竇炎等皆與濕疹的形成相關(guān)，內(nèi)在因素包括內(nèi)分泌紊亂、胃腸功能紊亂、感染病灶、失眠等。關(guān)于本病的病機(jī)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)將其歸因于復(fù)雜內(nèi)、外刺激因素的聯(lián)合作用［4］。在臨床上，急性期多見水泡、丘疹、潮紅、糜爛等癥狀，日久不愈轉(zhuǎn)化為慢性期，此階段大多顯示粗糙肥厚、苔蘚樣變，合并色素樣變化，患者常常因?yàn)轲W癥狀就診，病程易遷延、復(fù)發(fā)，治愈難度大，對患者正常生活與學(xué)習(xí)產(chǎn)生了極大影響，給患者身心造成了很大的損害。因其病因和發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，臨床治療困難較大。面對病因如此復(fù)雜的慢性PE，西醫(yī)沒有特效藥，目前治療上以口服抗組胺藥，或單用糖皮質(zhì)激素藥膏，或二者合用為主。筆者發(fā)現(xiàn)單純西藥或中藥的治療效果欠佳，病情易復(fù)發(fā)、遷延。為更快、更有效地緩解患者痛苦，急需尋求一種經(jīng)濟(jì)、微創(chuàng)、易操作的治療方案。上海市浦東新區(qū)光明中醫(yī)醫(yī)院肛腸科在名老中醫(yī)常忠生主任30年的臨床經(jīng)驗(yàn)指導(dǎo)下采用中西醫(yī)聯(lián)合用藥的方法，自制肛腸科熏洗方聯(lián)合復(fù)方克霉唑乳膏（Ⅱ）、普濟(jì)痔瘡栓治療慢性PE，經(jīng)濟(jì)安全、易于操作，臨床效果優(yōu)于單用復(fù)方克霉唑乳膏（Ⅱ）。

慢性PE歸屬于中醫(yī)學(xué)“肛門濕瘍”“浸淫瘡”“血風(fēng)瘡”“濕瘡”等范疇?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》稱濕疹為“浸淫瘡”。清代《醫(yī)宗金鑒·外科心法要訣》對于本病亦有詳細(xì)的描述，并闡述了其病因病機(jī)［5］。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，本病主要由于先天稟賦不足，機(jī)體體質(zhì)較弱；或由于后天無節(jié)制食用辛辣刺激食物，使得脾失健運(yùn)；也可因郁怒傷肝、肝木乘脾，加之受風(fēng)、濕、熱之邪氣，風(fēng)濕熱之邪相搏，邪氣蘊(yùn)阻于肌膚腠理，濕熱下注；或因濕熱蘊(yùn)久傷血，血虛生風(fēng)生燥，肌膚失于濡養(yǎng)而成。上海市浦東新區(qū)光明中醫(yī)醫(yī)院肛腸科名老中醫(yī)常忠生主任，有30年的臨床經(jīng)驗(yàn)，以中醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論為指導(dǎo)，以辨證論治為診療思想，融入中醫(yī)的整體觀，認(rèn)為慢性PE病程纏綿、極易復(fù)發(fā)，由于血、陰長期損耗，血虧風(fēng)燥，無法滋養(yǎng)肌膚引發(fā)；因此慢性PE主要為血虛風(fēng)燥型，治則應(yīng)為清熱解毒、養(yǎng)血祛風(fēng)、潤燥止癢，自制肛腸科熏洗方。方中蒲公英味苦、性寒，作用為消腫散結(jié)、清熱解毒等，現(xiàn)代藥理學(xué)［6］證實(shí)其對金葡菌、卡他球菌與溶血性鏈球菌有較強(qiáng)抑制作用。連翹性微寒，功效為清熱解毒、除濕止癢、消癰散結(jié)，可顯著抑制多種革蘭氏陽性與陰性菌［6］。紫花地丁作用為涼血消腫、清熱解毒，現(xiàn)代藥理學(xué)［6］證實(shí)其可抑皮膚真菌，有抗菌、抗病毒、解熱、消腫的作用。故蒲公英、紫花地丁、連翹三藥共奏清熱解毒、殺菌止癢之效；蛇床子性溫、味苦，可燥濕殺菌止癢，蛇床子中素丙酮提取物具有較強(qiáng)的抗組胺作用，有殺菌、止癢效能，并能使真菌與細(xì)菌生長受抑［6］。地膚子作用為利濕止癢，現(xiàn)代藥理學(xué)［6］證實(shí)，其對皮膚真菌、過敏等具明顯抑制效能，具有抗炎、抗病原微生物等藥理作用，二藥合用可祛濕殺蟲止癢。風(fēng)是百病之長，外邪引病先導(dǎo)通常為風(fēng)邪，風(fēng)盛則癢，因此配伍防風(fēng)，因其以祛風(fēng)勝濕見長，兼有止癢作用?！爸物L(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”，若血不足則會(huì)引發(fā)癢癥，方中當(dāng)歸具補(bǔ)血活血效能，生地黃有養(yǎng)陰生津的作用，故加當(dāng)歸、生地黃補(bǔ)血活血、養(yǎng)血潤燥，二藥合用共奏補(bǔ)虛養(yǎng)血的作用，可改善皮膚粗糙等癥狀。全方共奏清熱燥濕、祛風(fēng)止癢、殺蟲之功效。

中藥熏洗為我國傳統(tǒng)外治法，長沙馬王堆漢墓出土的《五十二病方》帛書首次描述的“滌法”就是此法。其由藥物煎湯對病處施以直接刺激，作用為行氣止痛、清熱解毒、活血通絡(luò)等；機(jī)制為擴(kuò)張微小血管、改善血液循環(huán)、緩解充血、通暢淋巴回流、促進(jìn)炎癥吸收。上海市浦東新區(qū)光明中醫(yī)醫(yī)院肛腸科熏洗方經(jīng)過浦東新區(qū)康橋中藥廠加工成粉末狀，以無紡布包裝后，患者攜帶、使用方便，只要開水泡開就可使用，經(jīng)濟(jì)安全、易于操作，患者的依從性大大提高，臨床療效滿意。肛周部位又有特殊性，病因復(fù)雜，常常多種因素夾雜在一起，門診患者還常常合并外痔、肛竇炎、直腸脫垂等病癥，肛周熏洗完畢并用棉布擦拭干凈后，外用中藥普濟(jì)痔瘡栓納肛效果顯著。普濟(jì)痔瘡栓所含成分以冰片、熊膽粉與豬膽粉等為主，豬膽粉與熊膽粉主要功效包括清熱解毒、消炎抑菌、斂瘡消腫等，加之冰片可瀉火清熱、消腫止痛，同時(shí)具有促進(jìn)其他藥物吸收、提升藥效的作用［7］。因肛門部位特殊性，使用普濟(jì)痔瘡栓納肛，緩解了痔瘡腫脹、肛竇發(fā)炎等癥狀，減少了肛周分泌物的產(chǎn)生，利于PE的修復(fù)。

肛周皮膚潮濕、褶皺明顯，部位隱秘，容易并發(fā)細(xì)菌或真菌感染。上海市浦東新區(qū)光明中醫(yī)醫(yī)院肛腸科聯(lián)合外用復(fù)方克霉唑乳膏（Ⅱ）起到抗炎、抑菌及止癢的功效。其含10.0 mg克霉唑、1.0 mg硫酸慶大霉素、0.5 mg二丙酸倍他米松?？嗣惯?qū)儆趶V譜抗菌藥，可使真菌細(xì)胞膜受損，對真菌具殺滅功能；慶大霉素具廣譜性，可將革蘭氏陰、陽性細(xì)菌殺滅。激素類用藥在PE方面療效明確，復(fù)方克霉唑乳膏（Ⅱ）是一種復(fù)方制劑，是一種皮質(zhì)類固醇激素，有止癢、消炎效能，其作用強(qiáng)、起效快，但不宜長久使用。其配合上海市浦東新區(qū)光明中醫(yī)醫(yī)院肛腸科熏洗方及普濟(jì)痔瘡栓納肛后，在具備西藥的及時(shí)有效性的同時(shí)，又具有中藥的持久調(diào)攝效果，療效更確切。

綜上所述，自制肛腸科熏洗方聯(lián)合復(fù)方克霉唑乳膏（Ⅱ）外涂、普濟(jì)痔瘡栓納肛的中西醫(yī)結(jié)合治療用于慢性PE，可獲得顯著效果，且不易復(fù)發(fā)，具有臨床推行價(jià)值。