楊進(jìn)平 袁 磊 王敏玲

（太倉市中醫(yī)醫(yī)院腦病科，江蘇 太倉 215400）

腦血管病現(xiàn)位居我國國民死亡原因首位，頸動脈不穩(wěn)定斑塊與缺血性腦血管病密切相關(guān)。血管內(nèi)皮損傷、脂質(zhì)沉淀是血管病變的重要原因［1，2］，并且與極低密度脂蛋白（V-LDL）有一定的關(guān)系［3，4］，脂質(zhì)的堆積、血小板聚集、吞噬細(xì)胞的附著、炎性因子的分泌使其形成了不穩(wěn)定的斑塊；不穩(wěn)定斑塊糜爛，伴破裂形成血栓，最終導(dǎo)致缺血性腦卒中。目前的治療主要是控制危險(xiǎn)因素，以及使用抗血小板藥物、他汀類藥物，但部分頸動脈不穩(wěn)定斑塊仍然得不到很好的控制，從而發(fā)生腦血管事件。同時(shí)西藥治療存在不良作用，如使用他汀類藥物可能導(dǎo)致肝損傷、肌損傷等，有使用受限性，而中醫(yī)藥可以從多靶點(diǎn)干預(yù)頸動脈不穩(wěn)定斑塊，對其治療起到了重要的作用。本研究觀察補(bǔ)腎化痰通脈法干預(yù)頸動脈粥樣硬化不穩(wěn)定斑塊的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2020 年12 月—2021 年12 月太倉市中醫(yī)醫(yī)院收治的78 例頸動脈不穩(wěn)定斑塊患者為研究對象，將入組患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組（補(bǔ)腎化痰通脈顆粒組）39例，對照組（西醫(yī)組）39例。其中試驗(yàn)組男性20 例，女性19 例；平均年齡72.5 歲；平均病程1.2 個(gè)月。對照組男性22 例，女性17 例；平均年齡73.1歲；平均病程1.1 個(gè)月。兩組患者性別、平均年齡及病程比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)頸動脈不穩(wěn)定斑塊診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國腦卒中血管超聲檢查指導(dǎo)規(guī)范》［5］，具體如下：正常的頸動脈內(nèi)膜應(yīng)光滑完整，頸動脈內(nèi)中膜厚度（IMT）＜1.0 mm，內(nèi)膜增厚標(biāo)準(zhǔn)為1.0 mm≤IMT＜1.2 mm，若內(nèi)膜厚度≥1.2 mm則為斑塊形成；質(zhì)地呈低回聲斑塊則為軟斑，質(zhì)地呈強(qiáng)回聲則為硬斑，若2種回聲混雜則為混合性斑塊；不穩(wěn)定斑塊定義是指軟斑和混合性斑塊。中醫(yī)腎虛痰瘀證診斷參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［6］：主癥：（1）舌質(zhì)瘀斑或暗紅苔膩；（2）脈滑數(shù)、沉細(xì)。兼癥：（1）心煩；（2）口干；（3）大便干結(jié)；（4）頭暈；（5）腦鳴。符合以上要求的主癥2項(xiàng)且兼癥1～2項(xiàng)，即可診斷。

1.3 入選標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）納入研究前4 周未服用調(diào)脂藥物；（2）能按醫(yī)囑要求堅(jiān)持服藥治療；（3）年齡18～80 歲；（4）自愿參加本項(xiàng)目研究，遵從相關(guān)要求并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有嚴(yán)重心臟病，如心臟瓣膜病、心力衰竭以及心律失常；（2）頸動脈有狹窄者；（3）既往有腦出血或有出血傾向者；（4）研究過程中發(fā)生急性心腦血管意外者；（5）嚴(yán)重肝腎功能不全者；（6）多種藥物過敏者；（7）合并其他嚴(yán)重疾病者，如腫瘤、精神障礙、重度營養(yǎng)不良等；（8）中途退出者。

1.4 治療方法兩組患者均依據(jù)個(gè)體情況，予他汀類調(diào)脂，以及抗血小板聚集、降壓、降糖等開放式對癥基礎(chǔ)治療，療程12周。試驗(yàn)組在調(diào)脂及對癥基礎(chǔ)治療的同時(shí)加用補(bǔ)腎化痰通脈顆粒。其中他汀類藥物選擇瑞舒伐他汀鈣片（南京正大天晴制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20080670），抗血小板藥物選擇［阿司匹林腸溶片（拜耳醫(yī)藥公司，國藥準(zhǔn)字HJ20160685）］。降糖、降壓藥物根據(jù)患者血壓、血糖情況合理選擇，空腹血糖控制在5～6 mmol/L，餐后血糖控制在8～10 mmol/L，血壓控制在140/90 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa）以下。

補(bǔ)腎化痰通脈顆粒（制何首烏10 g，淫羊藿10 g，白芥子10 g，生山楂10 g，生黃芪20 g，紅花10 g，川芎10 g，地龍10 g，決明子10 g，澤瀉10 g）每日1 劑，顆粒劑由江蘇江陰天江藥業(yè)有限公司提供，由太倉市中醫(yī)醫(yī)院中藥顆粒劑房統(tǒng)一調(diào)配。

1.5 觀察指標(biāo)（1）兩組患者治療前、后行頸動脈超聲檢測，均由太倉市中醫(yī)醫(yī)院超聲科同一型號超聲診斷儀及同一資深檢查醫(yī)師完成。觀察頸動脈斑塊。即觀察斑塊的位置、形態(tài)、大小、數(shù)量。分別檢查并記錄兩側(cè)頸內(nèi)動脈與頸外動脈分叉處以下4 cm、頸內(nèi)動脈以上2 cm 內(nèi)斑塊情況。計(jì)算斑塊長度、厚度，若同時(shí)有數(shù)個(gè)斑塊，均取其最大者測量。依據(jù)超聲所示回聲特點(diǎn)，將斑塊性質(zhì)分別歸為硬斑、軟斑、混合斑。本試驗(yàn)研究選擇不穩(wěn)定斑塊，即軟斑或混合斑。將所采的數(shù)據(jù)記錄在冊。檢測并記錄IMT。以所采兩側(cè)頸總動脈最寬時(shí)的縱軸圖像，在頸總動脈分叉處以上1～2 cm 位置測量，取3次單側(cè)測量的平均值，并將左右兩側(cè)所測的平均值作為最終IMT值。（2）斑塊總積分的計(jì)算運(yùn)用Crouse積分法。將兩側(cè)孤立的所有最大厚度頸動脈粥樣硬化斑塊相加，作為該患者的Crouse 斑塊總積分。（3）測定血脂水平。所有患者在治療第4 周、第8 周、第12 周，接受隨訪，并檢測血脂［三酰甘油（TG）、總膽固醇（TC）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDLC）］指標(biāo)水平，并記錄在治療過程中發(fā)生的一些不良反應(yīng)。（4）中醫(yī)證候積分評定標(biāo)準(zhǔn)參照國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［7］。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法將所得數(shù)據(jù)分類進(jìn)行匯總，并建立相應(yīng)的數(shù)據(jù)庫，采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析處理。計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)或F檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用x2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后頸動脈彩超指標(biāo)比較治療后，兩組IMT、最大斑塊面積均有所改善，試驗(yàn)組在減小IMT 上效果優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組頸動脈粥樣硬化不穩(wěn)定斑塊患者治療前后頸動脈彩超指標(biāo)比較 （± s）

表1 兩組頸動脈粥樣硬化不穩(wěn)定斑塊患者治療前后頸動脈彩超指標(biāo)比較 （± s）

組別試驗(yàn)組對照組P值例數(shù)39 39 IMT/mm治療前1.31±0.09 1.30±0.10 0.520治療后1.07±0.11 1.15±0.14 0.014最大斑塊面積/cm2治療前0.33±0.20 0.32±0.21 0.640治療后0.24±0.16 0.23±0.13 0.056

2.2 兩組患者治療前后血脂情況比較兩組血脂四項(xiàng)指標(biāo)均有所改善，試驗(yàn)組優(yōu)于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組頸動脈粥樣硬化不穩(wěn)定斑塊患者血脂情況比較 （± s，mmol/L）

表2 兩組頸動脈粥樣硬化不穩(wěn)定斑塊患者血脂情況比較 （± s，mmol/L）

注：與本組治療前比較，1）P＜0.05。

項(xiàng)目TG TC HDL-C LDL-C試驗(yàn)組（39例）治療前1.29±0.24 4.32±0.84 1.12±0.20 2.81±0.72治療后0.92±0.161）1.31±0.551）1.37±0.181）1.88±0.521）對照組（39例）治療前1.25±0.49 4.28±1.15 1.38±0.18 2.74±0.91治療后1.04±0.251）2.31±0.561）1.12±0.211）2.24±0.861）P值治療前P值治療后0.015 0.042 0.018 0.032 0.254 0.365 0.212 0.196

2.3 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較治療后，試驗(yàn)組中醫(yī)證候積分優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組頸動脈粥樣硬化不穩(wěn)定斑塊患者中醫(yī)證候積分比較（± s，分）

表3 兩組頸動脈粥樣硬化不穩(wěn)定斑塊患者中醫(yī)證候積分比較（± s，分）

注：與對照組治療后比較，1）P＜0.05。

組別試驗(yàn)組對照組例數(shù)39 39治療前13.20±1.91 13.17±1.88治療后3.79±1.691）6.30±2.21 P值0 0

3 討論

根據(jù)臨床表現(xiàn)，頸動脈粥樣硬化不穩(wěn)定斑塊歸屬于中醫(yī)學(xué)“眩暈”“中風(fēng)”“偏枯”“頭痛”“癡呆”等范疇?！端貑枴ねㄔu虛實(shí)論》曰：“凡治消癉、仆擊、偏枯、痿厥、氣滿發(fā)逆，肥貴人，則高粱之疾也”“頭痛耳鳴，九竅不利，腸胃之所生也”，《醫(yī)方集解·補(bǔ)養(yǎng)之劑》云：“人之精與志皆藏于腎，腎精不足則志氣衰，不能上通于心，故迷惑善忘也”，《丹溪心法》認(rèn)為“無痰則不作?！薄Ｈ~天士提出“肝陽化風(fēng)”，王清任則強(qiáng)調(diào)“久病入絡(luò)為瘀”［8］。“瘀”字通“淤”，有“停滯”“郁積”之義，是指人體內(nèi)部維持身體機(jī)能的物質(zhì)（氣、血）運(yùn)行不利。因此，血瘀是指體內(nèi)運(yùn)行之血脫離經(jīng)脈或受到一些致病因素的影響而污穢不潔，在脈管內(nèi)瘀積不行而出現(xiàn)的病變。血瘀的形成又進(jìn)一步影響氣血運(yùn)行，進(jìn)而影響全身各臟器功能。腎為先天之本、五臟六腑之根。腎虛必兼血瘀，血瘀亦會加重腎虛，其中腎虛是本、血瘀是標(biāo)，所以頸動脈粥樣硬化斑塊病機(jī)總屬本虛標(biāo)實(shí)之證。

我們在長期的臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)頸動脈不穩(wěn)定斑塊患者多為老年人，這也提示其與腎虛有著密切的關(guān)系，《醫(yī)貫》曰：“痰者，水也，其原出于腎”，腎所藏的元陰元陽，由先天氣血化生。腎中元陰不足，相火耗傷陰血，致血液凝聚成瘀，腎主水，其氣虛衰，則水液代謝異常，聚成痰濕。若腎中元陽虛衰，元?dú)獠粷?jì)，五臟氣血生化乏源，使氣虛無力行血；另腎虛及脾，脾氣虧虛，運(yùn)化失司，水谷精微不能化生氣血，亦可變生痰濁。痰瘀形成，痹阻脈道，成此病。脾虛失健是頸動脈粥樣硬化發(fā)生的重要內(nèi)因。李用粹《證治匯補(bǔ)》云：“脾虛不運(yùn)，清濁停留，津液凝滯，變?yōu)樘碉嫛?，脾主升清降濁，故脾失健運(yùn)就會導(dǎo)致水谷精微、氣血津液壅塞，凝聚成痰濁、瘀血，結(jié)于脈中。

綜上所述，頸動脈不穩(wěn)定斑塊患者以老年人居多，其病機(jī)是年老體質(zhì)虛弱，舊病寄身，加之發(fā)生情緒波動，臟腑氣機(jī)失調(diào)、氣血津液輸布失常，產(chǎn)生痰飲、血瘀等病變；以及飲食結(jié)構(gòu)變化，過食肥甘厚膩，脾胃運(yùn)化障礙，聚濕生痰化熱，痰、瘀、熱進(jìn)一步影響氣機(jī)升降，形成以腎虛為主，痰、瘀、熱病理因素的惡性循環(huán)。痰、瘀是產(chǎn)生頸動脈不穩(wěn)定斑塊的主要病理因素，腎虛痰濁瘀結(jié)互為頸動脈不穩(wěn)定斑塊的重要發(fā)病機(jī)制。在該病機(jī)理論指導(dǎo)下，蘇州市葛友慶主任中醫(yī)師創(chuàng)立了補(bǔ)腎化痰、活血化瘀的補(bǔ)腎化痰通脈方［9］。本方由制何首烏、淫羊藿、白芥子、生山楂、生黃芪、紅花、川芎、地龍、決明子、澤瀉等組成。方中制何首烏、淫羊藿補(bǔ)腎扶正為君藥；白芥子、生山楂、生黃芪益氣化痰降濁為臣藥；佐以紅花、川芎、地龍活血化瘀、破血消癥，輔以決明子、澤瀉清肝瀉火除煩。全方共奏補(bǔ)腎活血通絡(luò)、化瘀清熱、行氣化痰之功，達(dá)到抑制斑塊的目的。

從本研究結(jié)果可以看出，兩組頸動脈不穩(wěn)定斑塊患者經(jīng)過12周治療，IMT、最大斑塊面積均有所改善，血脂水平及中醫(yī)證候積分均有下降。試驗(yàn)組IMT、血脂水平、中醫(yī)證候評分改善均優(yōu)于對照組，由此可以看出，在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療基礎(chǔ)上加用補(bǔ)腎化痰通脈方，能夠更有效地治療頸動脈粥樣不穩(wěn)定斑塊。并且現(xiàn)代藥理研究［10-13］表明，何首烏、淫羊藿、山楂、澤瀉、決明子、紅花等均具有不同程度的降血脂等作用，這也佐證了本組方對頸動脈不穩(wěn)定斑塊具有抑制作用。由此，我們推斷補(bǔ)腎化痰通脈方可以通過改善患者IMT、V-LDL 水平，降低中醫(yī)證候積分，延緩頸動脈粥樣硬化病變的進(jìn)展。尤其是在現(xiàn)代藥物治療具有局限性的基礎(chǔ)上，中醫(yī)藥從多靶點(diǎn)發(fā)揮作用，效果顯著，值得進(jìn)一步研究并推廣應(yīng)用。