張藝馨,張欣雨,劉 璐,王雪飛

(首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院,北京 100010)

急性缺血性腦卒中(acute ischemic stroke,AIS)是指由于動脈阻塞、血栓形成或血管狹窄等導致腦組織缺血、缺氧和損傷的一種腦血管疾病,是全球疾病中第二大致死原因[1],也是中國成人致死、致殘的首要原因[2]。目前,臨床治療AIS主要通過血管溶栓、血管重建、口服或注射抗凝抗血小板藥物改善腦組織血液循環(huán),進而緩解臨床癥狀。其中,靜脈注射重組組織型纖溶酶原激活劑阿替普酶(recombinant tissue plasminogen activator,rt-PA)是美國食品藥品監(jiān)督管理局(food and drug administration,FDA)批準的溶栓治療方案,在AIS患者癥狀發(fā)作后的4.5 h內(nèi)使用[3],該方法創(chuàng)傷小、操作簡單,但存在再通率低、顱內(nèi)出血風險增加和半衰期短而需要持續(xù)輸注等缺點[4]。因此,如何進一步改善臨床治療的不足、減輕患者神經(jīng)功能的損傷、提高患者日常生活能力和改善長短期預后一直是中醫(yī)藥研究的重點。中醫(yī)學認為AIS屬于“中風”,主要與風、火、痰、瘀和虛等病理因素有關(guān)?，F(xiàn)有證據(jù)表明,針灸治療對改善中風患者的依賴性、整體神經(jīng)功能缺損和一些特定的神經(jīng)功能缺損有益[5-6]。本研究采用針刺聯(lián)合靜脈溶栓治療AIS患者60例,現(xiàn)將研究結(jié)果報告如下。本研究由首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院倫理委員會批準,編號:2020BL02-048-02。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取60例北京中醫(yī)醫(yī)院針灸科收治的具有溶栓條件的AIS患者作為研究對象,按1∶1的比例隨機分為賀氏三通組和常規(guī)針刺組。其中,賀氏三通組30例患者,男18例,女12例;平均年齡(69.23±11.03)歲;基礎疾病:高脂血癥29例,高血壓21例,高同型半胱氨酸血癥3例,糖尿病7例,冠心病9例,房顫2例;前循環(huán)梗死22例,后循環(huán)梗死8例;溶栓前平均收縮壓(152.67±21.47)mmHg,平均舒張壓(84.27±11.37)mmHg;患者到達醫(yī)院至靜脈溶栓時間(door to needle time,DNT)平均(44.20±8.53)min;溶栓前日常生活活動能力表(barthel index,BI)平均評分為(52.83±20.58)分,美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(national institute of health stroke scale,NIHSS)平均評分為(7.37±4.52)分。常規(guī)針刺組30例患者,男22例,女8例;平均年齡(67.17±12.27)歲;基礎疾病:高脂血癥30例,高血壓23例,高同型半胱氨酸血癥5例,糖尿病10例,冠心病6例,房顫5例;前循環(huán)梗死23例,后循環(huán)梗死7例;溶栓前平均收縮壓(157.97±15.63)mmHg,平均舒張壓(89.77±12.90)mmHg;DNT平均(44.93±9.92)min;溶栓前BI平均評分為(55.33±30.90)分,NIHSS平均評分為(8.40±5.48)分,2組基線資料對比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),組間具有可比性,詳見表1。

表1 納入急性缺血性腦率中患者的人口統(tǒng)計學與基線特征比較

1.2 診斷標準

西醫(yī)診斷標準參考《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[7]中AIS診斷標準。

中醫(yī)診斷標準參考國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥協(xié)作組頒布的《中風病診斷與療效判定標準(試行)》[8]。

1.3 納入標準

同時符合西醫(yī)急性缺血性腦卒中診斷標準和中醫(yī)中風病診斷標準;年齡≥18歲;發(fā)病時間在4.5 h之內(nèi);存在一側(cè)面部或肢體無力或麻木,語言障礙等神經(jīng)功能缺損癥狀;經(jīng)頭顱計算機斷層成像(Computed Tomography,CT)檢查提示無腦出血情況;簽署知情同意書。

1.4 排除標準

既往有顱內(nèi)出血史及頭顱外傷史,1個月內(nèi)有動脈穿刺、消化道出血、泌尿系統(tǒng)出血及大型外科手術(shù)者;頭顱CT或磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)提示大面積梗死者;有急性出血傾向,血常規(guī)檢查提示血小板計數(shù)(platelet count,PLT)小于100×109/L;已口服或注射抗凝血藥物,且凝血功能檢查示提示國際標準化比值(international normalized ratio,INR)>1.7或凝血酶原時間(prothrombin time,PT)>15 s。

1.5 治療方法

1.5.1 溶栓治療 2組患者入院并排除溶栓禁忌后,使用rt-PA靜脈溶栓(由Boehringer Ingelheim Pharma GmbH &Co. KG 生產(chǎn), 20 mg/瓶),以0.9 mg/kg標準進行給藥,前1 min 靜脈推注總劑量的10%,后1 h內(nèi)持續(xù)靜滴剩余劑量;溶栓后24 h內(nèi)顱腦CT提示無出血者,自主口服抗血小板藥物如阿司匹林腸溶片0.1 g/次, 1次/日(拜耳醫(yī)藥保健有限公司,0.1 g/片)和硫酸氫氯吡格雷片25 mg/次,1次/日(深圳信立泰藥業(yè)股份有限公司,25 mg/片 )。溶栓后保持患者呼吸道通暢,密切監(jiān)測2組患者的生命體征。條件允許時可持續(xù)進行心電監(jiān)測,并定期測量血氧飽和度和血壓,監(jiān)測患者的血常規(guī)中PLT含量和凝血功能,觀察患者有無出血情況,及時干預以防止出血。

1.5.2 賀氏三通組 強通法(采血針放血): 主穴為百會和四神聰,因中風兼有言語不利者加配金津穴、玉液穴,兼有手足麻木不仁者加配四肢十二井穴,取用尼普洛采血針速刺?；颊呖扇∽?穴位處皮膚使用醫(yī)用酒精消毒,針灸醫(yī)師左手拇食二指將針刺部位皮膚提捏,右手持采血針(由尼普洛生產(chǎn))從捏起部位上端迅速刺入3～5 mm,刺后將針退出,用手反復揉搓、擠壓局部使血液盡快流出3～5滴。每周放血3次,共治療2周。

微通法(毫針針刺):取雙側(cè)合谷、曲池、內(nèi)關(guān)、足三里、手三里、陽陵泉、三陰交毫針針刺。患者取坐位或臥位,穴位處皮膚使用醫(yī)用酒精消毒,取用“華佗牌”毫針針刺,針具長度為1.5寸和3寸,直徑為0.32 mm (30號),針具長度和針刺深度按照穴位分布部位的不同靈活施用。以均勻的力度和速度進行提插捻轉(zhuǎn),待針灸醫(yī)師有針下沉緊感,患者自覺針刺局部酸麻脹重后停止行針,留針30 min。每周針刺5次,共治療2周。

溫通法(火針點刺): 取雙側(cè)曲池、手三里、合谷、足三里、陽陵泉、三陰交,使用賀氏細火針(長度為1.5寸,直徑為0.5 mm),采用快針經(jīng)穴刺法?；颊呷∽换蚺P位,施針部位皮膚使用碘酒消毒,后用酒精棉球脫碘,點燃酒精燈,將火針針體的前2/3燒紅,快速點刺相應穴位后即刻退出,隨即用棉球按壓針孔,針刺過程大約為0.1 s。每周點刺3次,共治療2周。

1.5.3 常規(guī)針刺組 常規(guī)針刺組取穴參照“十四五”規(guī)劃教材《針灸學》[9]: 水溝、肩髃、臂臑、內(nèi)關(guān)、外關(guān)、尺澤、手三里、三陰交、委中、環(huán)跳、解溪、昆侖、太沖等。患者取坐位或臥位,穴位處皮膚使用醫(yī)用酒精消毒,取用0.30 mm×40 mm“華佗牌”毫針(蘇州醫(yī)療用品廠)快速破皮,直刺并行平補平瀉法,待針灸醫(yī)師有針下沉緊感,患者產(chǎn)生針下酸麻脹重等針感后停止行針,留針30 min。每周針刺5次,共治療2周。

1.6 觀測指標

1.6.1 量表評分 ①NIHSS:使用此量表來量化疾病嚴重程度,評估AIS患者治療前后神經(jīng)功能的改善情況,該量表總分為42分,量表所得分數(shù)與神經(jīng)功能的缺損程度呈正相關(guān)。2組患者在溶栓前、溶栓后24 h及治療14 d分別進行NIHSS評分。②日常生活活動能力量表(barthel index,BI):用此量表對患者治療前后日常生活活動能力及功能恢復情況進行評價,該量表涵蓋了衣食住行等方面的10個項目,每個項目最高得分為10分,總計100分,分數(shù)越高表示獨立性越好,日常生活活動能力越強。2組患者在溶栓前及治療14 d分別進行BI評分。

1.6.2 安全性分析 在2組患者溶栓后24 h常規(guī)復查頭顱CT或MRI,觀察有無出血轉(zhuǎn)化等并發(fā)癥并進行組間比較。

1.6.3 中醫(yī)證候分布 由臨床經(jīng)驗豐富的中醫(yī)主治及以上級別醫(yī)師參考《中風病辨證診斷標準(試行)》[10]診斷分析,觀察各AIS患者的中醫(yī)癥狀表現(xiàn),通過四診合參確定中醫(yī)證型。

1.7 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)采用IBM SPSS Statistics 26.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。所有統(tǒng)計分析的α定為0.05,當P<0.05時,數(shù)據(jù)有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 2組BI總分情況

治療14 d時,賀氏三通組和常規(guī)針刺組組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),但2組較溶栓前BI總分均增加,賀氏三通組BI總分的變化值顯著優(yōu)于常規(guī)針刺組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),詳見表2。

表2 2組BI評分及其前后變化值的比較分)

2.2 2組各時點NIHSS評分情況

溶栓后及治療14 d時,賀氏三通組的NIHSS評分顯著低于常規(guī)針刺組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);與溶栓前相比,溶栓后及治療14 d時2組NIHSS評分均降低,但賀氏三通組NIHSS評分的變化值較常規(guī)針刺組無明顯優(yōu)勢,組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),詳見表3。

表3 2組NIHSS評分及其前后變化值的比較分)

2.3 2組出血轉(zhuǎn)化情況

賀氏三通組出現(xiàn)出血轉(zhuǎn)化等并發(fā)癥3例(占10.00%),常規(guī)針刺組出現(xiàn)出血轉(zhuǎn)化等并發(fā)癥5例(占16.67%),2組出血轉(zhuǎn)化情況比較,差異無統(tǒng)計學意義(P=0.706),詳見表4。

表4 2組治療后出現(xiàn)出血轉(zhuǎn)化等并發(fā)癥的比較

2.4 中醫(yī)證候分布情況

結(jié)果表明, AIS患者初起證候分布以實證為主,前3位分別是痰瘀證(56.67%)、風痰瘀阻證(21.67%)、氣虛血瘀證(10.00%),氣陰兩虛證最少(1.67%)。溶栓后風痰瘀阻證變化明顯,由13例(21.67%)降至消失。而氣虛血瘀證和痰瘀證例數(shù)不減反增,占比大幅上升,氣虛血瘀證所占比例由10.00%上升至26.67%,痰瘀證所占比例由56.67%上升至71.67%,見表5。

表5 靜脈溶栓前后證候分布情況

3 討論

AIS是一種由腦血管閉塞引起的腦血管疾病,其導致局部腦組織壞死并進一步影響神經(jīng)系統(tǒng)功能,癥狀表現(xiàn)涉及運動、言語、感覺、視覺、平衡協(xié)調(diào)、記憶和認知等神經(jīng)功能障礙,具有高發(fā)病率、高致殘率、高復發(fā)率以及高致死率[11]。靜脈溶栓是臨床血管再通的首要方法,然而AIS患者溶栓治療后常常出現(xiàn)再通率低、凝血功能障礙和神經(jīng)遞質(zhì)指標異常等情況。因此,研究主題已轉(zhuǎn)向如何在溶栓治療后進一步改善神經(jīng)功能和凝血功能,提高患者日常生活能力[12]?，F(xiàn)有研究證實,針刺聯(lián)合適當劑量的溶栓治療可以延長溶栓治療的時間窗(12～24 h),對改善AIS缺血性損傷起重要作用[13-14]。此外,針刺聯(lián)合rt-PA靜脈溶栓治療AIS可以提高遠期神經(jīng)功能缺損的恢復程度,減少溶栓再灌注,明顯改善患者的生活質(zhì)量和預后[12,15]。

氣血逆亂,運行失常,痹阻于腦,而發(fā)為“中風”。有研究表明,中風的急性期病機以實證為主,總體證候分布的前3位分別為風證、血瘀證和痰證[16],這與本研究結(jié)果一致。臨床以平息內(nèi)風、活血祛瘀、疏通經(jīng)絡、開竅醒腦為基本治法。由國醫(yī)大師賀普仁先生提出的“賀氏針灸三通法”[17],是將毫針針刺、火針艾灸療法和三棱針放血3種針刺方法有機結(jié)合,達到通調(diào)氣血的功效,在AIS治療中具有獨特的優(yōu)勢[18-20]。隨著靜脈溶栓的干預,尤其是溶栓藥物活血化瘀力強,容易耗傷正氣,同時中風患者調(diào)養(yǎng)多以坐、臥為主,日久容易傷津耗氣,氣虛運血無力而血行瘀滯。因此,急性期后,風證、火證逐漸消退,患者證型多以氣虛證、痰證和血瘀證為主,符合中風病證候的動態(tài)演變規(guī)律。

本研究主要觀察針刺聯(lián)合靜脈溶栓治療對AIS患者的日?；顒幽芰吧钯|(zhì)量的影響。研究選用NIHSS來評估近期神經(jīng)功能改善情況,并使用BI評估患者治療前后恢復情況以及日常生活的獨立能力。研究結(jié)果顯示,兩組患者在治療14 d后的總體BI評分較治療前顯著提高。而在針刺聯(lián)合靜脈溶栓治療后及治療14 d后,NIHSS評分則顯著降低。此外,賀氏三通組的NIHSS評分顯著低于常規(guī)針刺組,差異有統(tǒng)計學意義,提示賀氏三通針刺療法比常規(guī)針刺療法更能改善患者的神經(jīng)功能。通過比較兩組的BI評分和NIHSS評分的變化值,發(fā)現(xiàn)賀氏三通組BI總分的變化值顯著優(yōu)于常規(guī)針刺組,差異有統(tǒng)計學意義,提示賀氏三通針刺療法對提高腦卒中急性期患者日常生活能力的療效明顯優(yōu)于常規(guī)針刺法。然而,賀氏三通組NIHSS評分的變化值較常規(guī)針刺組無明顯優(yōu)勢,組間差異無統(tǒng)計學意義,這與筆者前期相關(guān)臨床研究[20]結(jié)果一致。

綜上所述,對AIS患者而言,針刺聯(lián)合靜脈溶栓的臨床療效顯著且無明顯不良反應,可以改善患者神經(jīng)功能并提高患者日?；顒拥莫毩⑿浴４送?賀氏三通法在改善患者的日常生活活動能力方面的效果優(yōu)于常規(guī)針刺法,值得在臨床推廣應用。