張 煜,楊 峰

(中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院針灸研究所,北京 100700)

陽(yáng)痿,又稱勃起功能障礙,是常見(jiàn)的性功能障礙之一,具體表現(xiàn)為陰莖不能正常勃起或維持充足的時(shí)間[1]。中醫(yī)對(duì)此病認(rèn)識(shí)較早,且在長(zhǎng)期實(shí)踐中認(rèn)識(shí)逐漸深化并豐富,形成不同的病名,至宋代提出“陽(yáng)萎”之名,明代出現(xiàn)“陽(yáng)痿”之名,逐漸被廣泛運(yùn)用,同時(shí)其他病名也一直并存。有研究指出,有關(guān)陽(yáng)痿的病因病機(jī)在歷代醫(yī)家之中有不同的認(rèn)識(shí)變化[2],且相應(yīng)地反映在該病的治則治法上。梳理陽(yáng)痿的古今針灸治療思路的變遷,可以發(fā)現(xiàn)與上述這種認(rèn)識(shí)變化存在較為緊密的關(guān)聯(lián),對(duì)于當(dāng)下更好地總結(jié)、辨析、發(fā)掘該病針灸治療規(guī)律有重要借鑒意義與參考價(jià)值。

1 唐以前有關(guān)陽(yáng)痿的認(rèn)識(shí)與針灸治療思路

1.1 唐以前有關(guān)陽(yáng)痿的認(rèn)識(shí)

“陽(yáng)痿”之名出現(xiàn)較晚,唐以前醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中以其他名詞描述同一或類似疾病,如馬王堆出土醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)《天下至道談》《養(yǎng)生方》《雜療方》稱之“不能”“老不起”“不起”“用少”等,《武威漢代醫(yī)簡(jiǎn)》稱之“臨事不舉”等,此時(shí)命名多為對(duì)具體癥狀的描述,未明確指出病位。

傳世醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)之中,《黃帝內(nèi)經(jīng)》(以下簡(jiǎn)稱內(nèi)經(jīng))已有“陰痿”之名,見(jiàn)于《靈樞·經(jīng)筋》《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》等。此外,《內(nèi)經(jīng)》中還有其他一些相關(guān)病名,如《靈樞·經(jīng)筋》之“陰器不用”,《素問(wèn)·痿論》之“筋痿”“宗筋弛縱”等。《靈樞·五音五味》載“宦者去其宗筋,傷其沖脈”[3]119,后世醫(yī)家多將宗筋釋為陰莖,宗筋即指男子前陰[4]。如張志聰云“莖,陰莖,乃前之宗筋”[5]?？梢?jiàn),《內(nèi)經(jīng)》“陰痿”之“陰”指男性陰器,命名之意重在有形的人體組織,體現(xiàn)了早期醫(yī)學(xué)對(duì)疾病較為樸素、直觀的認(rèn)識(shí)特點(diǎn)。

《內(nèi)經(jīng)》對(duì)陰痿的認(rèn)識(shí)較為豐富,可歸納為三個(gè)方面:其一,陰痿與經(jīng)筋尤其是足三陰、足陽(yáng)明經(jīng)筋關(guān)聯(lián)密切,其循行均結(jié)聚于陰器,足厥陰經(jīng)筋病候有“陰器不用”,經(jīng)筋之病也有“陰痿不用”;其二,從腎的角度開(kāi)始認(rèn)識(shí)陰痿,如《靈樞·邪氣臟腑病形》載“腎脈……大甚為陰痿”[3]13;其三,從年老虛衰的角度認(rèn)識(shí)陰痿,如《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》指出“年六十,陰痿,氣大衰”[6]21,其中有關(guān)“氣大衰”的理解,楊上善、張志聰?shù)葟哪昀稀澳I氣衰”注,馬蒔、吳崑指出與年老早衰有關(guān)。

《肘后備急方》有“治諸腰痛,或腎虛冷,腰疼痛陰萎方”[7],《諸病源候論》言“若勞傷于腎,腎虛不能榮于陰器,故萎弱也”[8],兩者均從“腎虛”角度來(lái)認(rèn)識(shí)陰痿,此認(rèn)識(shí)可追溯至上述《邪氣臟腑病形篇》《陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》有關(guān)論述,也為后世醫(yī)家從腎論治陽(yáng)痿奠定了基礎(chǔ)[9]?；谀I主前后二陰的認(rèn)識(shí),可以看出其意仍重在“陰”上,這也是陰痿之名立意所在。

1.2 唐以前陽(yáng)痿針灸治療思路:從“形”論治

據(jù)《針灸甲乙經(jīng)》(以下簡(jiǎn)稱《甲乙經(jīng)》),曲泉、陰谷、魚(yú)際穴的主治均有陰痿。氣沖穴主治為“陰疝,痿,莖中痛,兩丸騫痛,不可仰臥”[10]309。此處“痿”的前后文均為陰器有關(guān)癥狀的描述,可見(jiàn)此“痿”即“陰痿”。

《千金要方》《外臺(tái)秘要方》延續(xù)《甲乙經(jīng)》記載,同時(shí)還記述了涌泉、魚(yú)際穴主治陰痿。有研究指出,《甲乙經(jīng)》中“涌泉主之”所涉癥狀,實(shí)為“曲泉”穴主治[11]?！都滓医?jīng)》魚(yú)際穴主治中“煩心”“肩背痛寒”“少氣不足以息”[10]233等,當(dāng)源自《靈樞·經(jīng)脈》肺手太陰之脈的病候,而“熱病振慄鼓頷,腹?jié)M,陰萎”等則在傳世文獻(xiàn)中無(wú)載?！都滓医?jīng)》乃取《素問(wèn)》《針經(jīng)》《明堂》三部之書(shū)而撰成,因此魚(yú)際穴主治陰萎當(dāng)源自《明堂孔穴針灸治要》。分析“陰萎”原文語(yǔ)境,主要描述熱病相關(guān)癥狀,再考慮到魚(yú)際穴歸屬手太陰肺經(jīng),其主治的另一部分病證亦基本與肺相關(guān),故此處熱病相關(guān)病證,并不是一般意義上的熱病,而是可以具體到肺熱病上?！端貑?wèn)·痿論篇》云“肺熱葉焦,發(fā)為痿躄”[6]167,認(rèn)為五臟痿皆與肺熱葉焦有關(guān),此處雖統(tǒng)論痿,非專指“陰萎”,可能古代醫(yī)家認(rèn)為其理相通,故魚(yú)際亦通過(guò)清肺熱而起到治療陰萎的作用。雖因文獻(xiàn)傳承影響,涌泉、魚(yú)際兩穴主治中的陰萎在后世有較為廣泛的轉(zhuǎn)引,但在理論上并無(wú)足夠可信的依據(jù),也與一般的針灸治療實(shí)踐不符,故在后世包括現(xiàn)代的臨床中未見(jiàn)廣泛運(yùn)用。

此外,《黃帝蝦蟆經(jīng)》論述針灸禁忌時(shí)指出,人氣在“足內(nèi)踝后”“足小(少)陰”“股里”“不可灸刺。傷之……男子陰痿”[12]。這三處均為足少陰腎經(jīng)循行所過(guò),且相對(duì)于陰器亦有遠(yuǎn)近之分。此處雖非論述針灸治療,但亦從側(cè)面反映當(dāng)時(shí)醫(yī)家認(rèn)為足少陰腎經(jīng)與陰痿的密切關(guān)聯(lián)。

概言之,唐以前針灸治療陽(yáng)痿常用穴為曲泉、陰谷、氣沖,三穴分屬足厥陰經(jīng)、足少陰經(jīng)、足陽(yáng)明經(jīng)。選用足厥陰經(jīng)的依據(jù)在于厥陰的本義與陰器有關(guān),早期足厥陰脈及足厥陰絡(luò)皆止于前陰[13],其病候以前陰、下腹部病證為特征。選用足少陰經(jīng)的依據(jù)在于醫(yī)家從腎的角度對(duì)陽(yáng)痿的認(rèn)識(shí),以及足少陰經(jīng)筋循行也至陰器?！端貑?wèn)·痿論篇》云“治痿者獨(dú)取陽(yáng)明”[6]167,選用足陽(yáng)明經(jīng)的依據(jù)在于認(rèn)為痿證的發(fā)生與陽(yáng)明虛則宗筋縱有關(guān)?！皼_脈者……與陽(yáng)明合于宗筋……會(huì)于氣街”,指出沖脈與足陽(yáng)明經(jīng)在下腹部合于宗筋,氣沖為足陽(yáng)明與沖脈交會(huì)處;沖脈“與少陰之大絡(luò),起于腎下”[3]100,沖脈又與足少陰腎經(jīng)的關(guān)系密切[14],故氣沖與足少陰、足陽(yáng)明密切相關(guān),在陽(yáng)痿的治療中發(fā)揮著重要作用。從腧穴所在部位分析,相對(duì)于陰萎的病位,曲泉、陰谷穴為遠(yuǎn)端選穴,氣沖穴為局部選穴。

不難看出,這一時(shí)期對(duì)于陰萎的主要認(rèn)識(shí),無(wú)論是基于經(jīng)脈經(jīng)筋循行角度,還是基于臟腑(腎主二陰)角度,依然不離其“形”,關(guān)注的是仍然是具體病位(陰器),反映在針灸治療思路上就是,選用循行至陰器的有關(guān)經(jīng)脈或直接所主前陰的臟腑的所屬經(jīng)脈上的腧穴。

2 宋金元時(shí)期有關(guān)陽(yáng)痿的認(rèn)識(shí)與針灸治療思路

2.1 宋金元時(shí)期有關(guān)陽(yáng)痿的認(rèn)識(shí)

宋金元時(shí)期,陰痿(萎)等名沿用的同時(shí),又出現(xiàn)了一些新的病名,如陽(yáng)道(事、氣)痿弱、陽(yáng)事不舉(興)等。

《太平圣惠方》認(rèn)為陽(yáng)痿由“腎氣不足”“陽(yáng)氣衰絕”所致[15],《圣濟(jì)總錄·腎臟門》從“腎臟虛損陽(yáng)氣痿弱”[16]1199來(lái)認(rèn)識(shí),《濟(jì)生方》從“真陽(yáng)衰憊”的角度闡述?！妒?jì)總錄·小腸門》從“小腸虛寒”的角度來(lái)論述,可能是受《靈樞·四時(shí)氣》 “小腹控睪引腰脊,上沖心,邪在小腸者,連睪系”[3]50論述的影響。與宋以前基于“腎虛”分析相比,此時(shí)認(rèn)識(shí)更進(jìn)一步,明確為陽(yáng)氣不足,甚至是真陽(yáng)(腎陽(yáng))的衰弱。無(wú)論是新病名,還是對(duì)此病的分析認(rèn)識(shí),都凸顯了“(腎)陽(yáng)”的重要性。

南宋竇材所著《扁鵲心書(shū)》首次提出“陽(yáng)萎”之名,且引述《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》“年六十,氣大衰,陰痿,九竅不利,上實(shí)下虛,涕泣皆出矣”時(shí),改“氣大衰”為“陽(yáng)氣大衰”?！瓣?yáng)”之一字之增,足見(jiàn)對(duì)該病的認(rèn)識(shí)已由宋以前對(duì)“形”(病位)的重視轉(zhuǎn)向“用”(陽(yáng)氣、腎陽(yáng)的功能)的方面,這也是將病名從“陰痿”改為“陽(yáng)萎”的用意所在。

金元時(shí)期是中醫(yī)學(xué)術(shù)繁榮發(fā)展之時(shí),對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)多有創(chuàng)見(jiàn),此時(shí)對(duì)陽(yáng)痿的認(rèn)識(shí)不限于腎,還涉及其他臟腑。對(duì)于當(dāng)時(shí)普遍從腎陽(yáng)虛論述該病的情形,《儒門事親》指出“陰痿……不可妄歸之腎冷”,認(rèn)為“故隱蔽委曲之事,了不干脬腎小腸之事,乃足厥陰肝經(jīng)之職也”[17],開(kāi)始從肝的角度認(rèn)識(shí)包括陽(yáng)痿在內(nèi)的前陰病證,實(shí)際上這應(yīng)與《內(nèi)經(jīng)》中從足厥陰經(jīng)論述有較為密切關(guān)系,只不過(guò)此時(shí)認(rèn)識(shí)角度從經(jīng)脈轉(zhuǎn)向臟腑。

概言之,從早期的“不堅(jiān)、不大”的病名對(duì)于陰器實(shí)體表象的描述,到“陰痿”的病名包含病位和表現(xiàn)的含義,再到“陽(yáng)痿”之名所反映的對(duì)陽(yáng)氣的重視,中醫(yī)對(duì)該病的認(rèn)識(shí)存在一個(gè)顯著的從“器”到“道”層面的轉(zhuǎn)變,也是由“形”(實(shí)體)轉(zhuǎn)“用”(功能)的變遷。

2.2 宋金元時(shí)期陽(yáng)痿針灸治療思路:重視肝腎(經(jīng))

宋金元時(shí)期陽(yáng)痿的針灸治療,一方面沿襲前代文獻(xiàn)和有關(guān)認(rèn)識(shí),另一方面,也出現(xiàn)一些新變化。

《扁鵲心書(shū)》提出陽(yáng)痿的治療思路為“壯陽(yáng)”[18],雖未明確記載灸治陽(yáng)痿,但“住世之法”篇的一則事例,足可為針灸治療提供思路。其述一罪犯“能日淫十女不衰”,臨刑前監(jiān)官問(wèn)其緣由,答曰“每夏秋之交,即灼關(guān)元千炷……保命之法:灼艾第一,丹藥第二,附子第三。人至三十,可三年一灸臍下三百壯……余五十時(shí),常灸關(guān)元五百壯”。此處雖不是直接從治療的角度論述陽(yáng)痿,而是基于保健角度論述,但鮮明地指出長(zhǎng)期艾灸關(guān)元穴能夠強(qiáng)壯一身元陽(yáng)之氣,自然無(wú)“陽(yáng)痿”之憂。實(shí)際上,常灸、重灸關(guān)元穴治療陽(yáng)痿的思路已然蘊(yùn)含其中,可視為后世從壯陽(yáng)角度治療陽(yáng)痿的發(fā)端之一。

古代文獻(xiàn)記載陽(yáng)痿常選取小腸經(jīng)腧穴,這可能與陽(yáng)谷穴記載較多有關(guān)[19]。陽(yáng)谷穴主治陰痿,是多重因素影響的結(jié)果,一方面是文獻(xiàn)傳抄的問(wèn)題,有學(xué)者從文獻(xiàn)學(xué)角度考證認(rèn)為[20],陽(yáng)谷穴主治是后人不明文獻(xiàn)體例、傳抄失誤所致,“陽(yáng)谷”其實(shí)并不主治陰痿。但《備急千金要方》這條記載的影響很大,至少?gòu)脑段鞣阶用魈镁慕?jīng)》開(kāi)始,“陽(yáng)谷”穴主治中明確出現(xiàn)陰痿,直至明清依然如此。另一方面,《圣濟(jì)總錄》云“治小腸虛寒,小便后余瀝,陰痿。益智丸方”[16]1049,從小腸虛寒的角度認(rèn)識(shí)陽(yáng)痿并運(yùn)用相應(yīng)的方劑進(jìn)行治療,這種認(rèn)識(shí)的形成可追溯至《內(nèi)經(jīng)》。除受《靈樞·四時(shí)氣》中小腸與睪系相連的影響,《靈樞·邪氣臟腑病形》也載“小腸病者,小腹痛,腰脊控睪而痛”[3]10,指出小腸與睪系的密切聯(lián)系,一定程度上為陽(yáng)谷穴主治陰痿提供了文獻(xiàn)上的依據(jù),促成了后世陽(yáng)谷穴主治陰痿記載的不斷傳抄。

《儒門事親》擴(kuò)大疝的范圍,把疝作為男子生殖系統(tǒng)疾病的統(tǒng)稱[21],其中七疝之“氣疝”中即包括“陰痿精怯”,選足少陰腎經(jīng)的筑賓穴治療。《扁鵲神應(yīng)針灸玉龍經(jīng)》中之“陰痿”,選足少陰腎經(jīng)四滿穴、足厥陰肝經(jīng)中封穴治療?！夺樉馁Y生經(jīng)》中之“陰痿”選足厥陰肝經(jīng)的行間穴治療。此時(shí),在針灸治療陽(yáng)痿重視選用足少陰腎經(jīng)穴的同時(shí),也開(kāi)始注重選用足厥陰肝經(jīng)穴,一方面是唐以前早期醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中所表現(xiàn)出來(lái)的陰痿與這兩經(jīng)的密切關(guān)聯(lián)所致,另一方面來(lái)看,應(yīng)與《儒門事親》所倡從肝論治此病有關(guān)。這些腧穴所在部位,既有下腹部位于病位附近,屬于局部選穴,也有下肢遠(yuǎn)端部位的,且與唐以前所選下肢腧穴相比,均在膝以下,更為遠(yuǎn)離病位。

盡管此時(shí)從腎陽(yáng)功能不足的角度分析陽(yáng)痿的認(rèn)識(shí)已有顯露,且在方藥治療中有一定的反映,不過(guò)從有關(guān)針灸治療來(lái)看,腎經(jīng)腧穴依然是重點(diǎn),這也在唐以前選穴和認(rèn)識(shí)中有所體現(xiàn),但并無(wú)針對(duì)腎陽(yáng)不足的選穴。換言之,在針灸治療思路方面,腎(經(jīng))依然受到廣泛重視,但與補(bǔ)腎壯陽(yáng)在方藥中得到重視相比,仍然存在一定的滯后。從對(duì)疾病認(rèn)識(shí)深化的角度而言,中醫(yī)方面對(duì)某一疾病的認(rèn)識(shí)要在針灸治療措施上得到比較具體而普遍的體現(xiàn),實(shí)際上是需要一個(gè)醞釀和影響的過(guò)程,在宋金元以后的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中可以明確地體會(huì)到這一點(diǎn)。

3 明清時(shí)期有關(guān)陽(yáng)痿的認(rèn)識(shí)與針灸治療思路

3.1 明清時(shí)期有關(guān)陽(yáng)痿的認(rèn)識(shí)

這一時(shí)期,“陰痿(萎)”“陽(yáng)事衰弱”“陽(yáng)事不舉”等病名繼續(xù)沿用,至明代周之干所著《慎齋遺書(shū)》出現(xiàn)“陽(yáng)痿”之名,明代《景岳全書(shū)》設(shè)專篇論述“陽(yáng)痿”,清代韓善徵著《陽(yáng)痿論》一書(shū),對(duì)陽(yáng)痿的認(rèn)識(shí)出現(xiàn)新變化,影響深遠(yuǎn)。

受理學(xué)影響,張景岳重視“命門”,指出“凡男子陽(yáng)痿不起,多由命門火衰,精氣清冷……但火衰者,十居七八”,主張多從腎陽(yáng)虛、命門火衰的角度認(rèn)識(shí)陽(yáng)痿。加之命門學(xué)說(shuō)自身的廣泛影響,從這個(gè)角度認(rèn)識(shí)陽(yáng)痿在此時(shí)期醫(yī)家中較為普遍,甚至在針灸古籍中也有明確體現(xiàn)。如清代《循經(jīng)考穴編》提出“男子陽(yáng)氣虛乏,陰痿。腎家虛冷,陰痿不起”[22],《針灸逢源》認(rèn)為“陽(yáng)痿:此乃腎與膀胱虛寒之癥”[23],均指出陽(yáng)痿與命門火衰或陽(yáng)氣虛乏關(guān)系密切?！夺t(yī)林繩墨》云“以元?dú)獠荒芄坛?腎氣不能發(fā)動(dòng),以致陰痿不能而然,治宜補(bǔ)腎壯陽(yáng)為主”[24],從治法上明確提出補(bǔ)腎壯陽(yáng)。

在當(dāng)時(shí)普遍從腎陽(yáng)虛、命門火衰角度認(rèn)識(shí)陽(yáng)痿的情況下,一些醫(yī)家清醒地認(rèn)識(shí)到“陽(yáng)痿”并不等同于“陽(yáng)虛”。《明醫(yī)雜著》認(rèn)為“郁火甚而致痿”[25],提出從肝經(jīng)濕熱、肝經(jīng)燥熱等角度論治?！夺t(yī)學(xué)綱目》也提出“陰痿,皆耗散過(guò)度,傷于肝筋所致”[26]。《陽(yáng)痿論》更是明確指出,陽(yáng)痿“因于陽(yáng)虛者少,因于陰虛者多”[27]。

《素問(wèn)·骨空論篇》云“任脈為病,男子內(nèi)結(jié)七疝”[6]217,自《儒門事親》將陽(yáng)痿歸為“七疝”[28],“七疝……皆任脈所主,陰經(jīng)也”[29]之說(shuō)盛行,有關(guān)陽(yáng)痿的認(rèn)識(shí)便開(kāi)始與任脈相聯(lián)系,明清時(shí)期從此說(shuō)者逐漸增多,如《玉機(jī)微義》《醫(yī)學(xué)綱目》《醫(yī)學(xué)正傳》等?！蹲C治準(zhǔn)繩·雜病》言“任脈是疝病之本源,各經(jīng)是疝病之支流”[30],明確指出任脈為疝病之本,而陽(yáng)痿等男性前陰部病變均屬任脈病候,自然可以從任脈論治。

概言之,宋金元時(shí)期腎陽(yáng)不足所致陽(yáng)痿認(rèn)識(shí)初露端倪,明清時(shí)期發(fā)展成為主流認(rèn)識(shí),且在命門學(xué)說(shuō)影響下,兩者相互影響,進(jìn)一步強(qiáng)化了這種認(rèn)識(shí)。盡管有醫(yī)家意識(shí)到,其他因素也能導(dǎo)致陽(yáng)痿,但不可否認(rèn)的是,從腎陽(yáng)的角度分析依然是普遍的認(rèn)識(shí)。《周慎齋醫(yī)案》載一陽(yáng)痿患者“終年不舉”,時(shí)醫(yī)從陽(yáng)虛論治,而“證日甚”,最終“解心經(jīng)郁火而愈”[31]。此案時(shí)醫(yī)俱從陽(yáng)虛論治,恰恰可證從陽(yáng)虛立論這種認(rèn)識(shí)的廣泛影響。

3.2 明清時(shí)期陽(yáng)痿針灸治療思路:以“用”為主,重視補(bǔ)腎壯陽(yáng)

明清時(shí)期陽(yáng)痿針灸治療思路在沿襲前代文獻(xiàn)和認(rèn)識(shí)的基礎(chǔ)上,呈現(xiàn)出一些新變化?？偨Y(jié)這一時(shí)期代表性針灸古籍中涉及陽(yáng)痿針灸治療的內(nèi)容(見(jiàn)表1),主要呈現(xiàn)如下特點(diǎn)。

表1 明清時(shí)期陽(yáng)痿針灸治療內(nèi)容

其一,重視補(bǔ)虛壯陽(yáng)。腎俞、命門、膏肓俞、大椎、會(huì)陽(yáng)等穴在陽(yáng)痿針灸治療中選用較多,以腎俞、命門尤甚,在明清以前較少見(jiàn)。可見(jiàn),宋金元時(shí)期初露端倪的從腎陽(yáng)不足角度論治陽(yáng)痿的認(rèn)識(shí),在明清影響日增,且因與命門學(xué)說(shuō)在理論上關(guān)聯(lián)密切,進(jìn)一步提升了從腎陽(yáng)功能角度論治的影響性,腎俞、命門穴的選用即為其證。膏肓俞為治療虛勞的常用要穴,從虛的角度論治陽(yáng)痿是古代醫(yī)家的普遍認(rèn)識(shí)。大椎為督脈所屬,督脈為陽(yáng)脈之海;會(huì)陽(yáng)為足太陽(yáng)經(jīng)穴,穴名即有會(huì)聚陽(yáng)脈、陽(yáng)氣之意,選用此二穴也是針對(duì)本病陽(yáng)虛的特點(diǎn)。

其二,任脈成為施治的新視角。氣海、陰交、曲骨等任脈穴在陽(yáng)痿針灸治療中開(kāi)始出現(xiàn),尤以氣海穴為甚。這些腧穴雖然鄰近病位,但在明清之前的陽(yáng)痿針灸治療中基本乏見(jiàn)。之所以選用這些任脈腧穴,可能與兩方面因素有關(guān)。一方面,明清以來(lái)命門學(xué)說(shuō)在陽(yáng)痿論治中有較為重要的影響,而在道教思想滲透下,命門位置逐漸向道經(jīng)中的丹田轉(zhuǎn)變[32],如《類經(jīng)圖翼》云“此命門與腎,本同一氣,道經(jīng)謂此當(dāng)上下左右之中,其位象極,名為丹田”[33],孫一奎、趙獻(xiàn)可也引用了道家之“玄牝之門”來(lái)說(shuō)明命門,認(rèn)為命門即丹田,二者乃同物異名。道家視臍下腹部為丹田,氣海穴被認(rèn)為下丹田所在。氣海穴屬于任脈,這亦為陽(yáng)痿的選穴提供了新的角度。另一方面,《儒門事親》以后從任脈論述七疝時(shí)多將陽(yáng)痿包含在內(nèi),受此影響,陽(yáng)痿的選穴也開(kāi)始重視任脈。

其三,宋金元時(shí)期從肝、腎論治陽(yáng)痿認(rèn)識(shí)的影響依然延續(xù),前代常選的足厥陰肝經(jīng)、足少陰腎經(jīng)腧穴范圍有所擴(kuò)大,如大赫、然谷、大敦、太沖、太溪等穴被納入。

其四,選用上髎、會(huì)陽(yáng)穴,此前未見(jiàn),雖尚不普遍,但至少反映出一種跡象,即少部分古代醫(yī)家在實(shí)踐中注意到針灸治療此病要重視從病位鄰近部位選穴。

不難看出,隨著對(duì)陽(yáng)痿認(rèn)識(shí)的深入和實(shí)踐的發(fā)展,明清時(shí)期針灸治療此病的選穴也較此前大為豐富,唐宋以來(lái)有關(guān)針灸治療思路依然存續(xù),但并不占據(jù)主導(dǎo)地位,最為常見(jiàn)的、影響最大的是基于從腎陽(yáng)功能角度論治的認(rèn)識(shí),從命門火衰角度論治的認(rèn)識(shí)也交織其中,反映在選穴治療上最突出的就是重視選用能夠補(bǔ)腎壯陽(yáng)的腧穴。此外,從任脈角度認(rèn)識(shí)陽(yáng)痿并選用相關(guān)腧穴,也初露端倪。

4 民國(guó)時(shí)期有關(guān)陽(yáng)痿的認(rèn)識(shí)與針灸治療思路

4.1 民國(guó)時(shí)期有關(guān)陽(yáng)痿的認(rèn)識(shí)

日本較早接受西方科學(xué),“以西釋中”論述針灸理論,一定程度上成為民國(guó)時(shí)期我國(guó)針灸學(xué)發(fā)展的借鑒[34]。這一時(shí)期對(duì)陽(yáng)痿的認(rèn)識(shí)除了基于傳統(tǒng)中醫(yī)理論的角度,還吸收日本近代針灸研究成果,開(kāi)始從神經(jīng)角度揭示經(jīng)絡(luò)的結(jié)構(gòu)及其作用機(jī)理[35],基于科學(xué)的認(rèn)識(shí)闡釋疾病的發(fā)病機(jī)制。

民國(guó)時(shí)期對(duì)日本針灸著作有較多譯述,影響較大者有1931年寧波東方針灸研究社翻譯的日本《高等針灸學(xué)講義》系列教材,承淡安《中國(guó)針灸學(xué)講義》等引錄其內(nèi)容[36],指出“陰痿癥”發(fā)病原因較多,治療主要以旺盛全身血行與加強(qiáng)陰部神經(jīng)之興奮為目的[37]219,針灸的作用對(duì)象主要是神經(jīng)。

4.2 民國(guó)時(shí)期陽(yáng)痿針灸治療思路:重新轉(zhuǎn)向“形”,強(qiáng)調(diào)刺激神經(jīng)

明治維新后,受現(xiàn)代神經(jīng)學(xué)說(shuō)影響,日本醫(yī)家澤田健治療男子生殖器病深刺小腸俞,“針感常從大腿后側(cè)到下肢”[38]。受老師澤田健的影響,代田文志也重視有關(guān)腧穴的針刺深度,對(duì)針刺感應(yīng)傳導(dǎo)有明確要求,認(rèn)為其與療效密切相關(guān)。他認(rèn)為中極、大赫治療陽(yáng)痿效果很好[39],其中中極的刺法包括橫骨可深刺至6 cm,針感應(yīng)放散到尿道、下腹部;大赫直刺五分甚至七分,則必有感應(yīng)傳到尿道及陰莖或陰核。

隨著《高等針灸學(xué)講義》等漢譯日本針灸醫(yī)籍出版,民國(guó)針灸醫(yī)家也開(kāi)始采用這種神經(jīng)刺激學(xué)說(shuō),治療上也轉(zhuǎn)向從神經(jīng)生理的角度去選穴。《高等針灸學(xué)講義》選取陰谷、大赫、中極等穴治療陽(yáng)痿[40],其他民國(guó)針灸著作多沿用之。如《金針秘傳》指出中極、大赫可治療陽(yáng)痿,或取腎俞、關(guān)元、氣海、中極[41];《中國(guó)針灸學(xué)講義》取腎俞、氣海、關(guān)元、中極、大赫等穴[37]249。可以看出,民國(guó)時(shí)期選穴重視中極、氣海、關(guān)元、大赫等任脈穴。這些任脈腧穴均位于下腹部,與陰部神經(jīng)相連,通過(guò)興奮陰部神經(jīng)機(jī)能達(dá)到治愈陽(yáng)痿的目的。這一時(shí)期更注重結(jié)合解剖認(rèn)識(shí),選用相關(guān)腧穴,強(qiáng)調(diào)針感傳導(dǎo)。

可見(jiàn),民國(guó)時(shí)期陽(yáng)痿針灸治療思路最大的特點(diǎn)便是對(duì)下腹部任脈腧穴的重視,究其根源,與近代西學(xué)東漸以來(lái),解剖、生理等醫(yī)學(xué)知識(shí)對(duì)針灸學(xué)的影響有密切關(guān)系。盡管明清時(shí)期也選用鄰近病位的任脈腧穴,但其背后的指導(dǎo)思想是大相徑庭的。即同樣是對(duì)“形(病位局部)”的重視,民國(guó)時(shí)期是基于神經(jīng)生理的角度。在近代以來(lái)日本針灸對(duì)中國(guó)傳統(tǒng)針灸的促動(dòng)影響的大背景下,當(dāng)今針灸臨床對(duì)于有關(guān)腧穴的針刺深度和針感傳導(dǎo)的認(rèn)識(shí)的形成,與此也不無(wú)聯(lián)系。

5 新中國(guó)初期系列針灸教材中陽(yáng)痿的針灸治療思路

新中國(guó)初期,針灸學(xué)術(shù)上承民國(guó)遺緒,同時(shí)又隨著針灸教育的開(kāi)展,針灸教材編撰呈現(xiàn)新特色,對(duì)當(dāng)下針灸教育模式和學(xué)術(shù)發(fā)展產(chǎn)生了深遠(yuǎn)影響。這一時(shí)期針灸教材中,較具代表性的有以朱璉《新針灸學(xué)》為代表的中醫(yī)研究院所編教材,江蘇省中醫(yī)學(xué)校1957版《針灸學(xué)》為代表的系列教材,上海中醫(yī)學(xué)院所編系列教材。通過(guò)這些有重要影響的教材中有關(guān)內(nèi)容的分析(見(jiàn)表2),可基本反映這一時(shí)期對(duì)于陽(yáng)痿針灸治療思路。

表2 中醫(yī)研究院針灸教材中陽(yáng)痿針灸治療內(nèi)容

5.1 由“形”轉(zhuǎn)“用”

近代以來(lái),針灸醫(yī)家多受日本影響,其中最為突出的代表當(dāng)屬承淡安以及朱璉。1949—1961年間,涌現(xiàn)了許多以“針灸學(xué)”命名的專著,這一時(shí)期以專著作為教材的情況非常普遍[42],如朱鏈的《新針灸學(xué)》,被譽(yù)為“運(yùn)用現(xiàn)代科學(xué)的觀點(diǎn)和方法,探索提高針灸技術(shù)與科學(xué)原理的第一部重要著作”,是新中國(guó)初期中醫(yī)進(jìn)修學(xué)校和中醫(yī)進(jìn)修班級(jí)學(xué)習(xí)針灸的首要教材[43]。1956年王雪苔《針灸學(xué)手冊(cè)》便是參考朱璉《新針灸學(xué)》,1959年中醫(yī)研究院《針灸學(xué)簡(jiǎn)編》是在1956年未經(jīng)審定的《針灸學(xué)》初稿基礎(chǔ)上重新編寫而成,該書(shū)作為針灸教材多次出版,至1989年已發(fā)行30余萬(wàn)冊(cè)[44]。

《新針灸學(xué)》沿用日本學(xué)者對(duì)針灸治病原理的解釋,指出對(duì)于針灸治療而言,“命門、三陰交是特效穴”[45]260,對(duì)其后的針灸教材產(chǎn)生了重要的影響?！缎箩樉膶W(xué)》根據(jù)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)配穴,認(rèn)為“氣海、關(guān)元、中極”治生殖器的病,“氣海、天樞”治下腹部的病如生殖器方面的病,“天柱、大杼”調(diào)整內(nèi)臟機(jī)能[45]38。“身柱”的取穴可能是沿襲《針灸真髓》中治療生殖器疾病常取身柱。從腧穴所在部位來(lái)看,穴位主治與解剖位置密切關(guān)聯(lián)。關(guān)元、大赫、中極、天樞、曲骨等均為下腹部穴,屬于“近距離刺激”,命門、八髎等為腰骶部穴,足三里、三陰交等為下肢遠(yuǎn)端穴,屬于“遠(yuǎn)距離刺激”,近距離刺激和遠(yuǎn)距離刺激均是通過(guò)高級(jí)神經(jīng)中樞達(dá)到的;而其選穴恰體現(xiàn)了腰骶部、下腹部、下肢遠(yuǎn)端穴相配合的認(rèn)識(shí)。

1956年中醫(yī)研究院《針灸學(xué)》中陽(yáng)痿治療主要以任脈、督脈、足太陽(yáng)膀胱經(jīng)等為主,將“命門、三陰交”由備注直接加入原文,強(qiáng)調(diào)“關(guān)元、三陰交、命門”三者合用。治療內(nèi)容較《新針灸學(xué)》更為簡(jiǎn)化,刪減了大赫、天樞、曲骨、天柱、大杼、肩外俞、膈俞等穴,總體仍以下腹部、腰骶部與下肢遠(yuǎn)端穴配合使用。對(duì)于針刺手法,該教材強(qiáng)調(diào)“短促的強(qiáng)刺激”,顯然也是民國(guó)以來(lái)受日本針灸影響的結(jié)果。

在針灸學(xué)界普遍重視經(jīng)絡(luò)理論、回歸傳統(tǒng)的大背景下,1959年中醫(yī)研究院在1956年未經(jīng)審定的《針灸學(xué)》初稿基礎(chǔ)上編撰《針灸學(xué)簡(jiǎn)編》,精簡(jiǎn)陽(yáng)痿針灸治療內(nèi)容為:腎俞(足太陽(yáng))、關(guān)元(任脈)、三陰交(足太陰)、然谷(足少陰)、命門(督脈)?？梢钥闯?無(wú)論是1956年還是1959年這兩版教材中對(duì)于“關(guān)元、三陰交、命門”的重視,均沿襲朱璉《新針灸學(xué)》。另,此前中醫(yī)研究院相關(guān)針灸教材中并無(wú)“腎俞”,1959年《針灸學(xué)簡(jiǎn)編》中的“腎俞”應(yīng)該是受到1957年江蘇省中醫(yī)學(xué)?！夺樉膶W(xué)》的影響。且《針灸學(xué)簡(jiǎn)編》提出治療陽(yáng)痿的立法為補(bǔ)腎壯陽(yáng),由此亦可見(jiàn)明清時(shí)期占據(jù)主流的從腎陽(yáng)功能不足角度對(duì)陽(yáng)痿認(rèn)識(shí)的影響,腎俞、命門、關(guān)元、然谷穴的選用便是在治療思路上的體現(xiàn)。此外,從腧穴所在部位來(lái)看,關(guān)元為下腹部穴,腎俞、命門為腰骶部穴,三陰交、然谷為下肢遠(yuǎn)端穴,體現(xiàn)了下腹部、腰骶部與下肢遠(yuǎn)端穴的配合使用。

因此,從以《新針灸學(xué)》為代表的中醫(yī)研究院幾本教材來(lái)看,對(duì)于陽(yáng)痿針灸治療思路的認(rèn)識(shí),新中國(guó)成立初期既有民國(guó)時(shí)期受日本針灸影響的余緒所及,也有中醫(yī)傳統(tǒng)理論基于腎陽(yáng)功能認(rèn)識(shí)角度逐漸回歸的影響,大致處于由“形”向“用”的過(guò)渡階段。

5.2 以“用”為主

1956年江蘇省中醫(yī)學(xué)校編寫的《針灸學(xué)講義(暫編本)》,主要是針對(duì)針灸專修班短期學(xué)習(xí)而編寫的講義,其內(nèi)容逐漸形成針灸學(xué)科框架。1957年江蘇省中醫(yī)學(xué)校編著《針灸學(xué)》,首次將經(jīng)絡(luò)、腧穴、刺灸、治療確定為現(xiàn)代針灸學(xué)科的四大核心內(nèi)涵,標(biāo)志著現(xiàn)代針灸學(xué)科體系和框架的確立[46],是“新中國(guó)針灸學(xué)科的奠基之作”,“成為全國(guó)高等院校中醫(yī)專業(yè)統(tǒng)編教材《針灸學(xué)》的藍(lán)本”。1959年南京中醫(yī)學(xué)院《簡(jiǎn)明針灸學(xué)》實(shí)為1957年江蘇省中醫(yī)學(xué)?！夺樉膶W(xué)》的簡(jiǎn)本[47]。1960年衛(wèi)生部召集編寫《針灸學(xué)講義》作為試用教材,1964年完成修訂出版,后1979/1985年分別編有《針灸學(xué)》,上述教材均由南京中醫(yī)學(xué)院編寫,一般稱為一至五版教材。

江蘇省中醫(yī)學(xué)校(南京中醫(yī)學(xué)院)主編的系列針灸教材中陽(yáng)痿針灸治療內(nèi)容見(jiàn)表3,其思路較為突出的特點(diǎn)是:其一,1957年及以前,明顯是受承淡安在民國(guó)所編教材選穴的影響,對(duì)后者完全引用。如1940年《中國(guó)針灸學(xué)講義》指出泌尿生殖器諸疾患以“命門、腎俞、陽(yáng)關(guān)、關(guān)元”等為主要刺激點(diǎn)[37]219,陽(yáng)痿的治療選用腎俞、命門、陽(yáng)關(guān)、關(guān)元、中極、百會(huì)等;1955年《中國(guó)針灸學(xué)》沿襲其選穴。其后1956年《針灸學(xué)講義(暫編本)》與1957年《針灸學(xué)》中陽(yáng)痿選穴又受三部《針灸學(xué)》的影響,取腎俞、命門、陽(yáng)關(guān)、關(guān)元、中極主治陽(yáng)痿。其二,從1959年《簡(jiǎn)明針灸學(xué)》開(kāi)始,在保留1957版選穴的基礎(chǔ)上,增加了《新針灸學(xué)》及1956版中醫(yī)研究院《針灸學(xué)》中的“足三里、三陰交”。其三,從1960年《針灸學(xué)講義》開(kāi)始,優(yōu)化《簡(jiǎn)明針灸學(xué)》的針灸治療內(nèi)容,形成較凝練的選穴處方,將三陰交納入陽(yáng)痿治療主穴,其后數(shù)版教材一直沿用。其四,體現(xiàn)了腰骶部、腹部與下肢遠(yuǎn)端選穴的結(jié)合。

表3 江蘇省中醫(yī)學(xué)校系列針灸教材陽(yáng)痿針灸治療內(nèi)容

概言之,從以江蘇省中醫(yī)學(xué)校編著《針灸學(xué)》為代表的幾本教材來(lái)看,多從傳統(tǒng)中醫(yī)理論論述陽(yáng)痿,對(duì)于陽(yáng)痿針灸治療思路的認(rèn)識(shí),主要基于腎陽(yáng)功能認(rèn)識(shí)角度,較為突出其“用”(功能)。

5.3 “形 ”與“用”結(jié)合

為適應(yīng)新形勢(shì)需要,1959年上海中醫(yī)學(xué)院針灸教研組編撰《針灸學(xué)概要》,主要作為鉆研針灸原理的參考資料。在此基礎(chǔ)上,1960年、1965年上海中醫(yī)學(xué)院編撰《針灸學(xué)講義》《針灸學(xué) 治療學(xué)》,主要作為本科針灸專業(yè)教材之一,也可供針灸臨床研究參考之用。

據(jù)表4可見(jiàn),此系列教材關(guān)于陽(yáng)痿針灸治療思路較為突出的特點(diǎn)主要是:其一,上髎、次髎、八髎的選用,在江蘇省中醫(yī)學(xué)校早期系列教材中未見(jiàn),應(yīng)當(dāng)是受《新針灸學(xué)》及1956版中醫(yī)研究院《針灸學(xué)》中選用八髎穴的影響;其二,1965版上海中醫(yī)學(xué)院《治療學(xué)》電針處方中的關(guān)元、三陰交、然谷,應(yīng)當(dāng)是受中醫(yī)研究院1959版《針灸學(xué)簡(jiǎn)編》的影響,加上了上海中醫(yī)學(xué)院版系列教材特有的選用八髎穴而形成這個(gè)電針處方,爾后這個(gè)電針處方又被1979版《針灸學(xué)》所引述;其三,腎俞、命門、關(guān)元的選用,主要是受早期江蘇省中醫(yī)學(xué)校系列針灸教材的影響。因此,上海中醫(yī)學(xué)院系列針灸教材中有關(guān)陽(yáng)痿的選穴內(nèi)容,基本上是在綜合中醫(yī)研究院和江蘇省中醫(yī)學(xué)校早期系列教材的基礎(chǔ)上形成的。

表4 上海中醫(yī)學(xué)院相關(guān)針灸教材陽(yáng)痿針灸治療內(nèi)容

從上海中醫(yī)學(xué)院編撰的幾本教材中可以看出,這一時(shí)期陽(yáng)痿針灸治療思路的認(rèn)識(shí)在向傳統(tǒng)中醫(yī)理論回歸的趨勢(shì)下,采取“形用結(jié)合”的方法。一方面,重視其“形”,強(qiáng)調(diào)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)神經(jīng)的刺激,體現(xiàn)在對(duì)八髎穴和電針處方的使用;另一方面,不離其“用”,基于腎陽(yáng)功能不足角度的認(rèn)識(shí)仍影響深遠(yuǎn)。

上述這三種系列針灸教材中有關(guān)陽(yáng)痿針灸治療內(nèi)容,各有特點(diǎn),形成了頗具特色的知識(shí)系統(tǒng),三者之間互有吸收與滲透,還與民國(guó)時(shí)期有關(guān)針灸著作有所勾連。如果說(shuō)民國(guó)時(shí)期針灸專著受日本醫(yī)家從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度認(rèn)識(shí)和治療的影響,著重體現(xiàn)了在陽(yáng)痿針灸選穴上對(duì)具體“形”的層面上的重視,而且這一點(diǎn)也在新中國(guó)成立初期這三種系列教材中得以在一定程度上延續(xù),但需要注意的是,后者并不止于此,明清以來(lái)占主流的基于腎陽(yáng)功能不足角度的選穴,也就是對(duì)“用”的層面選穴也得到重新重視。

6 結(jié)語(yǔ)

回溯陽(yáng)痿針灸治療思路的歷史變遷,可以發(fā)現(xiàn),早期對(duì)陽(yáng)痿的認(rèn)識(shí)更偏重前陰病位本身“形”的層面,相應(yīng)的針灸治療思路也重點(diǎn)放在足厥陰肝經(jīng)、足少陰腎經(jīng)、足陽(yáng)明胃經(jīng)上;宋金元尤其是明清時(shí)期,更偏重從腎陽(yáng)功能不足、命門火衰的角度即“用”的層面認(rèn)識(shí)陽(yáng)痿,相應(yīng)的針灸治療思路也突出了腎俞、命門等能補(bǔ)腎壯陽(yáng)的腧穴以及任脈下腹部腧穴;民國(guó)時(shí)期受日本針灸科學(xué)化的影響,又轉(zhuǎn)而強(qiáng)調(diào)從對(duì)前陰局部神經(jīng)刺激的角度來(lái)治療,這也是另一種意義上的對(duì)“形”的層面的重視;新中國(guó)成立初期三種代表性針灸系列教材,一方面既受民國(guó)針灸著作遺緒的影響,保留了一些特質(zhì),另一方面也逐漸轉(zhuǎn)向?qū)鹘y(tǒng)針灸理論的重視,明清時(shí)期以來(lái)的治療思路重新延續(xù),最終呈現(xiàn)出“形”與“用”的有機(jī)結(jié)合,對(duì)現(xiàn)代針灸臨床產(chǎn)生了深遠(yuǎn)影響。因此,陽(yáng)痿針灸治療思路的歷史軌跡,就較為明顯地表現(xiàn)為在“形”或“用”方面的偏倚以及最終的結(jié)合。需要指出的是,中醫(yī)學(xué)術(shù)認(rèn)識(shí)都是在繼承基礎(chǔ)上的發(fā)展,后出的認(rèn)識(shí)并不排斥、淘汰此前的認(rèn)識(shí)。就陽(yáng)痿的針灸治療思路而言,本研究所謂某一時(shí)期在“形”或“用”方面的偏倚,只是彼時(shí)較為突出的、占主流的或新出的,并非涵蓋全部。

本研究也提示:其一,對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)在很大程度上影響針灸選穴,因而在脫離前者的情況下對(duì)某些疾病選穴特點(diǎn)或規(guī)律的總結(jié)分析,難免不能知其所以然,對(duì)其解釋也不可避免有“隔靴搔癢”之感。其二,針灸古籍或領(lǐng)域內(nèi)對(duì)疾病的認(rèn)識(shí),絕大多數(shù)情況都是基于中醫(yī)的層面,真正獨(dú)立的、局限的、成系統(tǒng)的從針灸層面的認(rèn)識(shí)基本乏見(jiàn)(換言之,針灸視域范圍內(nèi)對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)是多數(shù)闕如的),因而對(duì)針灸學(xué)術(shù)尤其是針灸治療相關(guān)內(nèi)容的系統(tǒng)考察,就需要注意結(jié)合中醫(yī)視域來(lái)進(jìn)行[48]。其三,古代針灸學(xué)術(shù)歷代傳承中,相比于概念術(shù)語(yǔ)、理論等存在較為顯著的變化,一些知識(shí)性內(nèi)容的演化變遷,更為隱蔽。正因如此,才需要仔細(xì)梳理和深入考證。