劉 璇,張瓊藝,全虹翰,王雪松,高海英,詹會(huì)霞,鞏 靜,朱 青△,郭 姣

(1.廣東藥科大學(xué)中醫(yī)藥研究院,廣州 510006;2.廣東藥科大學(xué)附屬第一醫(yī)院,廣州 510080;3.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院,武漢 430030)

高血壓病是臨床常見(jiàn)重大慢性病之一,為全球性公共衛(wèi)生問(wèn)題[1]。目前我國(guó)高血壓患病人數(shù)達(dá)2.45億,血壓正常高值人群更高達(dá)4.35億[2],但高血壓病的治愈率和控制率并不理想[3]。高血壓常引起心臟、腎臟、大腦等靶器官損害,是引發(fā)心腦血管疾病最主要的危險(xiǎn)因素[4],2017年我國(guó)因高血壓死亡人數(shù)254萬(wàn)[5]。高血壓發(fā)病隱匿不易診斷,尋找簡(jiǎn)便廉的早期預(yù)警和診斷方法對(duì)防止高血壓的發(fā)生進(jìn)展至關(guān)重要。

中醫(yī)藥治療高血壓病具有豐富經(jīng)驗(yàn)和獨(dú)特優(yōu)勢(shì),已寫入《國(guó)家基層高血壓防治管理指南2020版》[6]。高血壓病可歸屬于中醫(yī)學(xué)“眩暈”“肝風(fēng)”“頭痛”等范疇[7]。目診是中醫(yī)的特色診法之一,眼目的諸多部位變化可直觀反映人體氣血狀態(tài)、臟腑功能和邪氣盛衰,加之高血壓病常伴隨眼部微血管損害[8],故目診在高血壓的診斷、辨證、治療及風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警中發(fā)揮著不可替代的作用[9]。隨著人工智能和大數(shù)據(jù)技術(shù)的發(fā)展應(yīng)用,目診信息提取、分析方法發(fā)生了質(zhì)的飛躍,現(xiàn)代目診儀的目診客觀化程度、數(shù)字化水平和準(zhǔn)確率顯著提高[10-13]。因此,本研究采用橫斷面調(diào)查的研究方法,利用已批準(zhǔn)上市的二類醫(yī)療器械數(shù)字化目診儀分析高血壓患者的目絡(luò)特征及其與中醫(yī)證候的關(guān)系,以期為中醫(yī)臨床探索高血壓目絡(luò)特征、辨證分型提供證據(jù)支持,進(jìn)一步探索高血壓精準(zhǔn)診療和個(gè)體化治療的目診新路徑、新模式。本研究經(jīng)華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò),批件編號(hào):TJ-IRB20211211。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

納入華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科2021年7月至2021年12月期間符合要求的原發(fā)性高血壓患者263例為研究對(duì)象(高血壓組),于同一醫(yī)院體檢科就診的自愿參加本研究的非高血壓患者共263例為對(duì)照(健康對(duì)照組)。高血壓組男性118例,女性145例,平均年齡(44.17±15.63)歲;對(duì)照組男性118例,女145例,平均年齡(42.44±7.14)歲。高血壓組和對(duì)照組受試者在性別、年齡方面橫向比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,一般資料具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

高血壓病診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國(guó)高血壓防治指南2018年修訂版》[14]。參照此標(biāo)準(zhǔn)確定納入及排除標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

高血壓組納入符合高血壓病診斷標(biāo)準(zhǔn)的受試者,對(duì)照組納入健康體檢者(血壓正常,無(wú)冠心病、動(dòng)脈粥樣硬化、糖尿病、高脂血癥等基礎(chǔ)疾病);年齡18歲以上,男女不限;有足夠的視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)分辨能力,能配合完成目診儀采集流程相關(guān)工作;能自主完成中醫(yī)證候要素調(diào)查問(wèn)卷;受試者本人自愿參與并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

妊娠或哺乳期婦女;急性心肌梗死、腦血管意外、惡性腫瘤、急性感染性疾病、嚴(yán)重創(chuàng)傷或重大手術(shù)后患者;高血壓急癥、多器官功能衰竭、肝腎疾病患者;存在明顯精神癥狀者;無(wú)法配合目診儀相關(guān)操作者。

1.5 研究方法

1.5.1 一般資料收集 專人采集病史資料,包括年齡、性別、吸煙史、飲酒史、高血壓病程、現(xiàn)患疾病、治療藥物等情況,測(cè)量身高、體質(zhì)量。

1.5.2 中醫(yī)證候要素評(píng)定 高血壓中醫(yī)證候辨證標(biāo)準(zhǔn)參照《證素辨證學(xué)》[15]、《中醫(yī)診斷學(xué)》[16]、《中醫(yī)癥狀鑒別診斷學(xué)》[17]等,以《證素辨證學(xué)》[15]中的“證候辨證素量表”為依據(jù),同時(shí)征詢課題組專家意見(jiàn),制定中醫(yī)證候調(diào)查表。高血壓主要證候要素包括:濕熱、濕郁、陰虛、陽(yáng)亢、陽(yáng)虛、痰濕、氣虛、氣郁、脾虛、氣滯、寒及血瘀。研究員通過(guò)四診采集患者的癥狀、體征等信息后,嚴(yán)格按統(tǒng)一要求填寫信息采集表。將所采集的信息采用“證候辨證素量表”中所提供的對(duì)應(yīng)權(quán)重,進(jìn)行加權(quán)求和(含減負(fù)值),確定各證素的總權(quán)值,以7作為通用閾值,提取總權(quán)值超過(guò)7的對(duì)應(yīng)證素。

1.5.3 目絡(luò)信息數(shù)字化采集 采用北京博奧晶典生物技術(shù)有限公司研發(fā)的MyEye-10數(shù)字化目診儀進(jìn)行眼白睛圖像高清采集、目絡(luò)特征提取和綜合分析。受試者正坐于目診儀鏡頭前,眼部貼合到專用硅膠托架上,工作人員操作目診儀進(jìn)行拍照,無(wú)創(chuàng)采集雙眼正視、左視、右視、上視和下視各5張充分暴露白睛不同部位的高清眼象圖(見(jiàn)圖1)。目診儀利用人工智能和圖像處理技術(shù),對(duì)白睛區(qū)域的血脈、霧漫、月暈、點(diǎn)、斑、丘、顏色、區(qū)位等眼象特征進(jìn)行數(shù)字化分析(見(jiàn)圖2),白睛區(qū)域的眼像特征、目絡(luò)血脈顏色及目絡(luò)病變分布區(qū)域參照《望目辨證診斷學(xué)》[18],自動(dòng)識(shí)別各特征出現(xiàn)的頻次并分別賦分,出現(xiàn)一次特征賦1分,同時(shí)依據(jù)目絡(luò)分區(qū)定位(見(jiàn)圖3)自動(dòng)識(shí)別目絡(luò)特征出現(xiàn)的區(qū)位。

圖1 眼部圖像采集示意圖

圖2 目絡(luò)形態(tài)特征示意圖

圖3 目絡(luò)區(qū)位示意圖(左眼)

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 目絡(luò)特征

2.1.1 目絡(luò)形態(tài)特征分值比較 受試者的目絡(luò)形態(tài)特征積分統(tǒng)計(jì)結(jié)果如表1所示,經(jīng)目診儀眼象采集及數(shù)字化分析,高血壓組和對(duì)照組在目絡(luò)特征的“血脈”方面有差異,高血壓組的“血脈”積分顯著高于對(duì)照組(P=0.001)。

表1 高血壓組和對(duì)照組目絡(luò)形態(tài)特征分值比較

2.1.2 目絡(luò)區(qū)位特征分值比較 受試者的目絡(luò)特征區(qū)位積分統(tǒng)計(jì)結(jié)果如表2所示,在15個(gè)特征區(qū)位中,高血壓組和對(duì)照組在“R8”(腎區(qū))、“R14”(肝區(qū))、“R15”(脾區(qū))號(hào)特征區(qū)位上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。高血壓組在“R8”(腎區(qū))和“R14”(肝區(qū))這2個(gè)目絡(luò)特征區(qū)位的積分顯著低于對(duì)照組,而在“R15”(脾區(qū))的積分顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。

表2 高血壓組、對(duì)照組目絡(luò)區(qū)位特征分值比較

2.1.3 目絡(luò)顏色特征分值比較 本研究共檢測(cè)到受試者的目絡(luò)特征顏色15種,見(jiàn)表3,其余“黑”“粉黃”“淡紫”“黃褐”“殷紅”“金黃”6種特征顏色樣本量過(guò)少,故未納入統(tǒng)計(jì)。目絡(luò)顏色特征分值統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明,在15種目絡(luò)特征顏色中,高血壓組和對(duì)照組在“粉中帶黯”“黃”“黯黃”“淡黃”“黯”“黯褐”6種顏色上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。高血壓組“黃”“黯黃”“黯”“黯褐”這4種目絡(luò)特征顏色的積分顯著高于對(duì)照組,而“粉中帶黯”和“淡黃”的積分顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。

表3 高血壓組、對(duì)照組目絡(luò)顏色特征分值比較

2.2 中醫(yī)證候特征

2.2.1 中醫(yī)證候要素頻率比較 中醫(yī)證候要素頻率統(tǒng)計(jì)結(jié)果如表4所示,高血壓組出現(xiàn)頻率較高的前4個(gè)證候要素為濕熱(26.62%)、濕郁(13.31%)、陽(yáng)亢(12.17%)、陰虛(12.17%),而對(duì)照組依次為濕熱(28.90%)、濕郁(13.31%)、陽(yáng)虛(13.31%)、氣郁(12.55%)。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn),高血壓組的“脾虛”證候要素出現(xiàn)頻率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。

表4 高血壓組、對(duì)照組證候要素頻率比較[例(%)]

2.2.2 中醫(yī)證候要素積分比較 中醫(yī)證候要素積分統(tǒng)計(jì)結(jié)果如表5所示,在采集到的25個(gè)高血壓證候要素中,有12個(gè)證候要素積分較高,進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn),高血壓組的證候要素“脾虛”積分顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。

表5 高血壓組、對(duì)照組證候要素積分比較

2.3 目絡(luò)特征與中醫(yī)證候要素相關(guān)性

目絡(luò)形態(tài)及顏色特征與中醫(yī)證候要素相關(guān)性分析結(jié)果如表6所示,高血壓組的目絡(luò)形態(tài)特征“血脈”(r=-0.158,P=0.010)、顏色特征“粉中帶黯”(r=-0.124,P=0.045)與證候要素“脾虛”呈顯著負(fù)相關(guān)。

表6 高血壓組目絡(luò)特征分值與中醫(yī)證候要素積分之間的相關(guān)性

3 討論

高血壓因其致死致殘率高并伴有嚴(yán)重心、腦、腎等患者靶器官損害,已成為全球公共衛(wèi)生難題[19]。微循環(huán)障礙是高血壓靶器官損害的重要病理基礎(chǔ),在高血壓早期就可引發(fā)視網(wǎng)膜微循環(huán)異常與動(dòng)脈結(jié)構(gòu)損傷[8]。視網(wǎng)膜血管是可通過(guò)非侵入方式直接觀察到的血管,在高血壓病臨床應(yīng)用中具有預(yù)警價(jià)值[20]。本研究通過(guò)白睛眼象,解析高血壓目絡(luò)特征與證候要素間的可能關(guān)系,發(fā)現(xiàn)高血壓患者的特征目絡(luò)形態(tài)為“血脈”,特征顏色為“黃”“黯黃”“黯”和“黯褐”,特征區(qū)位為“脾”,主要證候要素為脾虛。高血壓患者的目絡(luò)形態(tài)特征“血脈”、顏色特征“粉中帶黯”與證候要素“脾虛”呈顯著負(fù)相關(guān)。本研究結(jié)果為中醫(yī)臨床早期篩查、辨證分型和臨床診療高血壓病提供了證據(jù)支持。

白睛是目診的重要部位,其血絡(luò)形態(tài)、色澤、瘀點(diǎn)和瘀斑等蘊(yùn)含豐富信息,其病理變化已作為高血壓診斷的特色依據(jù)[21-22]。數(shù)字化目診儀采用白睛無(wú)影成像、人工智能大數(shù)據(jù)及圖像處理等技術(shù),臨床用于疾病的診斷和評(píng)估[11]。高血壓導(dǎo)致白睛廣泛性和局灶性病變,包括視網(wǎng)膜微血管痙攣、小動(dòng)脈狹窄、動(dòng)靜脈切跡、玻璃樣變性、視網(wǎng)膜出血及微動(dòng)脈瘤等[23],形態(tài)上表現(xiàn)為“血脈”“點(diǎn)”“霧漫”“丘”及“月暈”等目絡(luò)特征,與視網(wǎng)膜動(dòng)脈血管彎曲情況密切關(guān)聯(lián)[22]。陰陽(yáng)兩虛證與高血壓患者眼底血管病變呈正相關(guān)[24]。高血壓患者目絡(luò)特征產(chǎn)生的原因可能是高血壓引起眼部血管結(jié)構(gòu)和功能受損,導(dǎo)致微血管管腔狹窄、管壁硬化和阻力動(dòng)脈重塑,當(dāng)眼底血管發(fā)生血流緩慢、瘀血、出血等血液循行異?；蜓獫{外溢時(shí),可在白睛呈現(xiàn)不同顏色。高血壓目絡(luò)特征可能受到高血壓患者的生活區(qū)域、習(xí)慣等因素影響,其中的內(nèi)在關(guān)系值得深入探究[22]。

中醫(yī)學(xué)“證”是中醫(yī)診斷的核心,證素為證的基本要素,任何復(fù)雜的證都可用病位與病性進(jìn)行描述。證素辨證通過(guò)對(duì)證候的辨識(shí),辨別病位和病性,而后組成證名[15]。中醫(yī)認(rèn)為高血壓歸屬于“眩暈”“頭痛”等范疇,主要病位在心、肝、腎、脾,主要病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí),臨床多見(jiàn)肝火亢盛、陰虛陽(yáng)亢、痰濕壅盛和陰陽(yáng)兩虛等?，F(xiàn)代目診將眼象特征與中醫(yī)證型、證素相結(jié)合,以實(shí)現(xiàn)局部與整體、微觀與宏觀的統(tǒng)一。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),263例高血壓患者證素多為濕熱、濕郁、陽(yáng)亢、陰虛,與曹媛等[25]研究發(fā)現(xiàn)高血壓病患者常見(jiàn)濕熱、濕郁、陰虛的結(jié)果相似。中醫(yī)認(rèn)為“脾”在高血壓的發(fā)生發(fā)展中起重要作用,胃主受納水谷,脾能運(yùn)化水谷精微化生氣血,故脾胃為氣血化生之源。脾胃功能受損則易致氣虛血瘀,血阻氣滯可致血壓升高;脾虛水液不運(yùn),痰飲內(nèi)停,痰濁中阻,清陽(yáng)不升,濁陰不降,陰陽(yáng)氣血紊亂,痰濕郁久化熱,痰熱中阻,上蒙清竅,腦絡(luò)血脈阻塞,血壓升高。本研究結(jié)果表明,高血壓的目絡(luò)區(qū)位特征在“R15區(qū)”,該區(qū)位于黑睛下部偏目外眥方向,源于鼻背動(dòng)脈下瞼內(nèi)側(cè)動(dòng)脈形成的下瞼動(dòng)脈弓發(fā)出的后球結(jié)膜動(dòng)脈,球結(jié)膜下部血脈源于下穹隆下瞼周圍動(dòng)脈弓分支?！鹅`樞·經(jīng)別》云“足陽(yáng)明之正,上至髀……出于口,上頞,還系目系,合于陽(yáng)明也。足太陰之正,上至髀,合于陽(yáng)明”。該區(qū)位在中醫(yī)目診理論中對(duì)應(yīng)臟腑“脾”,這與證候要素“脾虛”對(duì)應(yīng),同時(shí)也與高血壓中醫(yī)本虛病機(jī)相一致。另外,本研究發(fā)現(xiàn)高血壓的目絡(luò)特征顏色為粉中帶黯,粉黯色代表血虛,脾為氣血生化之源,血虛正是脾虛的表現(xiàn)。

總之,現(xiàn)代目診作為中醫(yī)的特色診斷方法之一,具有簡(jiǎn)單、便捷、實(shí)用的優(yōu)點(diǎn)。本研究采用現(xiàn)代目診技術(shù),解析高血壓的目絡(luò)形態(tài)、顏色及區(qū)位特征,探索其與中醫(yī)證候要素間的關(guān)聯(lián)性,發(fā)現(xiàn)高血壓患者的目絡(luò)特征與中醫(yī)證候要素相關(guān),為高血壓診斷提供了客觀指導(dǎo)。但高血壓病因復(fù)雜,且本研究納入的樣本量較小,結(jié)果可能偏倚。因此,未來(lái)有必要開(kāi)展多區(qū)域、多中心、大樣本量的人群研究,深入發(fā)掘目絡(luò)特征在高血壓防治中的潛在價(jià)值,更好地發(fā)揮中醫(yī)防治高血壓的優(yōu)勢(shì)。