王安寧 宋雅欣 楊海瓊

大連市皮膚病醫(yī)院影像中心,遼寧大連,116021

臨床資料患者1,女,66歲。7個月前被凍蝦刺傷左手背部,當(dāng)時被刺傷部位未見出血,未進(jìn)行特殊處置。后左手背出現(xiàn)浸潤性紅斑并逐漸增大,紅斑周圍及左食指遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)出現(xiàn)散在結(jié)節(jié)、破潰結(jié)痂伴疼痛。皮膚科查體:左手背一硬幣大小暗紅色浸潤性斑塊,左手背和左手食指遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)散在黃豆大小的暗紅色結(jié)節(jié),表面可見黃白色鱗屑、黑褐色結(jié)痂,邊界清楚(圖1a)。皮膚鏡檢查示:紅色背景,可見破潰結(jié)痂,白色瘢痕樣結(jié)構(gòu),散在靶樣毛囊角栓,破潰邊緣黃白色鱗屑,周圍點(diǎn)狀血管(圖1b、1c)。

1a:左手散在暗紅色浸潤性斑塊、結(jié)節(jié); 1b:紅色背景下點(diǎn)狀、線狀及不規(guī)則血管結(jié)構(gòu)(黑色圓圈)、白色瘢痕結(jié)構(gòu)(箭頭);1c:紅色背景邊緣可見角質(zhì)堆積的角栓(紅色圓圈)、鱗屑圖1 患者1臨床及皮膚鏡表現(xiàn)

患者2,男,65歲。5個月前被蝦爬子刺傷后左拇指出現(xiàn)浸潤性紅斑伴觸痛,未特殊處置。后皮損逐漸增大、伴有觸痛,曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診,考慮皮膚感染,給予清創(chuàng)及外用百多邦、碘伏消炎效果不佳。皮膚科查體:左側(cè)拇指遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)部位浸潤性紅斑、質(zhì)軟(圖2a)。皮膚鏡檢查示:紅色背景,中央靶樣毛囊角栓,周圍線狀、不規(guī)則血管結(jié)構(gòu),表面角化過度、鱗屑,白色瘢痕樣條紋(圖2b、2c)。真菌培養(yǎng)(-),結(jié)核T-SPOT(-),肺部CT示雙肺無異常。

2a:左拇指浸潤性紅斑;2b:浸潤后黃色無結(jié)構(gòu)區(qū)(紅色圓圈)、白色瘢痕樣結(jié)構(gòu)(黑色圓圈)、靶樣角栓及周圍線狀、不規(guī)則血管結(jié)構(gòu)(箭頭所示);2c:未浸潤圖像圖2 患者2臨床及皮膚鏡表現(xiàn)

患者3,女,53歲。1年前右手無名指被海魚劃傷,當(dāng)時局部無疼痛等不適,未予診治。后右手無名指出現(xiàn)浸潤性紅斑、觸痛明顯。皮膚科查體:右手無名指紅色斑塊,觸痛(圖3a)。皮膚鏡檢查示:粉紅色背景,靶樣毛囊角栓明顯,周圍可見點(diǎn)狀血管,白色均質(zhì)無結(jié)構(gòu)區(qū),白色鱗屑(圖3b、3c)。

3a:右手無名指觸痛性斑塊;3b:可見粉色背景,角質(zhì)堆積性角栓(箭頭所示);3c:角栓、周圍點(diǎn)狀血管(箭頭)、鱗屑(圓圈)圖3 患者3臨床及皮膚鏡表現(xiàn)

患者4,男,76歲。2個月前被樹枝扎傷,后左手食指出現(xiàn)丘疹、紅斑,于外院診斷“濕疹”,予消炎藥及派瑞松治療,效果不佳,皮疹增大。皮膚科查體:左手食指邊界清楚的紅色斑塊、鱗屑(圖4a)。皮膚鏡檢查示:紅色背景,橘黃色無結(jié)構(gòu)區(qū),靶樣毛囊角栓,周圍點(diǎn)狀、線狀血管,散在膿皰以及白色瘢痕樣結(jié)構(gòu)(圖4b、4c)。于外院進(jìn)行真菌培養(yǎng)(+)(圖5)。

4a:左手示指出現(xiàn)丘疹、紅斑;4b:可見靶樣角栓、周圍點(diǎn)狀血管(箭頭所示)、堆積鱗屑(紅色圓圈);4c:浸潤后可見白色無結(jié)構(gòu)區(qū)周圍圍繞點(diǎn)狀血管(黑色圓圈)圖4 患者4臨床及皮膚鏡表現(xiàn)

圖5 患者4真菌培養(yǎng)可見黑色褶皺菌落 圖6 表皮角化過度、棘層增厚;真皮內(nèi)可見灶性上皮樣肉芽腫形成以及各類炎細(xì)胞浸潤,如淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、中性粒細(xì)胞(HE,×100)

4例患者均行皮膚活檢,皮損組織病理表現(xiàn)一致:表皮角化過度、棘層增厚;真皮內(nèi)見灶性上皮樣肉芽腫形成以及混合炎細(xì)胞浸潤,如淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、中性粒細(xì)胞等(圖6)。

結(jié)合患者有明確外傷史、臨床表現(xiàn)、組織病理及病原學(xué)檢查結(jié)果,均診斷為感染性肉芽腫。前3例患者予利福平膠囊0.45 g/d頓服,克拉霉素片0.5 g/d頓服,期間每隔1個月定期復(fù)查血脂、肝腎功無異常,2～3個月后皮疹消退、潰瘍愈合?；颊?考慮孢子絲菌病,予伊曲康唑0.1 g/d,3個月后皮疹基本消退。上述患者至今未復(fù)發(fā),現(xiàn)仍在隨訪中。

討論感染性肉芽腫(infectious granuloma)是由生物病原體感染引起的肉芽腫,最常見的生物病原體有非典型分枝桿菌、真菌、結(jié)核分枝桿菌等,在臨床中尤以游泳池肉芽腫(swimming pool granuloma)和孢子絲菌病(sporotrichosis)較為多見[1]。

該4例患者皮膚鏡表現(xiàn)有如下共同特點(diǎn):①紅色背景,散在靶樣毛囊角栓;②白色瘢痕樣結(jié)構(gòu);③角栓周圍環(huán)繞點(diǎn)狀、線狀、不規(guī)則血管結(jié)構(gòu);④角化過度的鱗屑。靶樣毛囊角栓多見于播散性粟粒性狼瘡、盤狀紅斑狼瘡、日光性角化,但感染性肉芽腫的靶樣毛囊角栓具有特征性,其散在分布在白色瘢痕樣條紋上,表面較多角質(zhì)堆積,考慮可能與肉芽組織增生導(dǎo)致毛囊受壓、堵塞有關(guān),周圍環(huán)繞線狀、點(diǎn)狀、不規(guī)則血管結(jié)構(gòu)[2]。其中,瘢痕樣結(jié)構(gòu)與感染部位受到生物病原體感染后中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞及其演化的細(xì)胞局限性浸潤形成肉芽腫組織相關(guān),這與皮膚組織病理表現(xiàn)相對應(yīng)。相關(guān)研究表明,不同形態(tài)的血管可能與炎癥因子刺激血管表皮生長因子表達(dá)多少有關(guān),其通過提高血管通透性、刺激血管生成進(jìn)而促進(jìn)肉芽組織的生長[3]?；颊?的孢子絲菌病發(fā)生在肢端,與面部孢子絲菌病的皮膚鏡表現(xiàn)相比,均有散在膿皰、瘢痕結(jié)構(gòu)及靶樣角栓,不同之處為患者4主要以毛囊角栓及其上角化過度的鱗屑為主,未見明顯鮮紅色背景及豐富的線狀分支狀血管結(jié)構(gòu),考慮這可能與面部豐富的毛細(xì)血管有關(guān),毛細(xì)血管過度充盈使肉芽組織快速生長、向外播散的速度增快[4]。

由于感染性肉芽腫生物病原體種類較多以及病原學(xué)檢測存在“假陰性”可能,使臨床醫(yī)生在藥物選擇、治療上有一定難度。盡管組織病理對感染性肉芽腫的診斷具有重要價值,但皮膚鏡具有無創(chuàng)及減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的優(yōu)勢,同時可以多點(diǎn)位觀察皮疹,有助于組織病理術(shù)前的定位選擇,在診斷感染性肉芽腫疾病具有一定潛力。但國內(nèi)外關(guān)于感染性肉芽腫皮膚鏡表現(xiàn)的相關(guān)報(bào)道較少,因此,仍需更多臨床案例加以驗(yàn)證。