蔣 鑫 毛 雁 多守元 江宗坦 李改贏 鄒勇莉 鄒旭輝

1昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院皮膚科,云南省皮膚病醫(yī)院,云南昆明,650000;2德宏州人民醫(yī)院皮膚科,云南芒市,678400;3云南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院皮膚內(nèi)科,云南昆明,650032

臨床資料患者,男,23歲。左前臂褐色結(jié)節(jié)伴癢1個月?；颊?個月前無明顯誘因左前臂出現(xiàn)粟粒大小膚色丘疹,自覺瘙癢,搔抓后逐漸增大,顏色加深,病程中無滲出、糜爛、潰瘍?；颊呒韧w健,否認局部外傷、蟲咬、化學性物質(zhì)接觸史及腫瘤病史,家族中無類似患者。

體格檢查:一般情況可,各系統(tǒng)檢查無異常。皮膚科查體:左前臂可見蠶豆大小的孤立性褐色結(jié)節(jié),色素不均勻,中央呈灰色,表面粗糙,邊界清楚,質(zhì)韌,無壓痛(圖1)。

圖1 左前臂孤立性褐色結(jié)節(jié),色素不均勻,表面粗糙,邊界清楚

皮損組織病理示:腫瘤大致對稱,表皮角化過度,可見毛囊角栓,棘層不規(guī)則增生;真皮膠原間見上皮樣細胞及梭形細胞呈彌漫性叢狀分布,以上皮樣細胞為主,缺乏成熟現(xiàn)象,未見明顯病理性核分裂象,局部見淋巴細胞浸潤(圖2)。免疫組化:腫瘤細胞SOX-10、Melan-A、p16、ALK均陽性,Vimentin、CD68、CD163、CK20均陰性,Ki-67增殖指數(shù)10%,主要表達真皮腫瘤細胞(圖3)。

2a:腫瘤大致對稱,表皮角化過度,棘層不規(guī)則增生(HE, ×20);2b:真皮腫瘤細胞呈彌漫狀叢狀分布(HE, ×40);2c:腫瘤細胞以上皮樣細胞為主,未見病理性核分裂象(HE, ×200)圖2 皮膚組織病理

診斷:非典型Spitz腫瘤。

治療:外科手術(shù)完整切除,術(shù)后隨訪39個月未見局部復發(fā)及轉(zhuǎn)移。

討論非典型Spitz腫瘤(atypical Spitz tumor,AST)又稱非典型Spitz痣、惡性Spitz痣、惡性潛能未定的Spitz腫瘤,是一種介于Spitz痣與Spitz痣樣黑素瘤的黑素細胞性腫瘤[1]。女性多見,平均年齡20.8歲,好發(fā)于下肢、軀干、上肢,常表現(xiàn)為結(jié)節(jié)、斑塊或丘疹,多數(shù)出現(xiàn)色素改變,較少形成潰瘍[2]。目前通常將具有“不典型”特征,但又不足以診斷為Spitz痣樣黑素瘤的病例劃分為AST,其不典型特征包括缺乏一定的對稱性,由上皮樣細胞及梭形細胞混合構(gòu)成,多呈巢狀分布,向真皮及皮下浸潤性生長,個別可浸潤至皮下脂肪層,缺少成熟現(xiàn)象,細胞無色素或色素少,細胞有輕中度異型性,核分裂象2～6個/mm2,約半數(shù)染色質(zhì)粗糙,細胞核可見“胡椒粉”樣結(jié)構(gòu),無核內(nèi)假包涵體[3]。

本例患者為成年男性,皮損位于左前臂,近1個月明顯增大,色素不均勻,臨床需考慮黑素瘤可能。組織病理上,腫瘤結(jié)構(gòu)大致對稱,真皮膠原間見上皮樣細胞及梭形細胞呈彌漫性叢狀分布,腫瘤細胞未見明顯成熟現(xiàn)象及病理性核分裂象,局部見淋巴細胞浸潤;免疫組化上,腫瘤細胞SOX-10、Melan-A、p16均陽性,Ki-67增殖指數(shù)>5%,提示皮損不同于spitz痣,有一定的惡性潛能,與Spitz痣樣黑素瘤的組織病理特點存在部分重疊。本例腫瘤細胞表達ALK,真皮內(nèi)腫瘤細胞呈叢狀生長的模式與Busam等[4]描述相似,推測其可能存在ALK基因融合。目前Spitz腫瘤分為3種分子類型:(1)HRAS基因突變;(2)BAP1基因缺失(常伴有BFAF激活);(3)激酶融合[5]。

AST需與Spitz痣、Spitz痣樣黑素瘤、細胞性藍痣、Reed色素性梭形細胞瘤相鑒別。Spitz痣好發(fā)于兒童及青少年,常表現(xiàn)為單發(fā)性丘疹,境界清楚,直徑多<1 cm,組織病理上具有一定的對稱性,表皮見角化過度伴棘層肥厚,真表皮交界處痣細胞巢被人工收縮間隙包繞,痣細胞成熟現(xiàn)象明顯,缺乏細胞異型性及核分裂象,Ki-67增殖指數(shù)通常低于5%。Spitz痣樣黑素瘤好發(fā)于中年人及老年人,皮損大,組織病理上見角化不全、表皮萎縮、分布不對稱、界限不清、皮損邊緣paget擴散,真皮內(nèi)瘤細胞巢比真表皮交界處大、彌漫的瘤細胞成分,缺乏成熟現(xiàn)象,真皮浸潤較深,腫瘤深部有病理性核分裂象,50%以上的腫瘤細胞表達增殖細胞核抗原及MIB-1[6]。細胞性藍痣由梭形細胞組成,亦可見上皮樣細胞,與AST不同的是細胞性藍痣主要累及真皮及皮下組織,表皮正常。Reed色素性梭形細胞瘤皮損高度對稱,主要以梭形細胞為主,上皮樣細胞少見,真皮累及深度均一,皮損底緣與表皮平行,可見成熟現(xiàn)象。

AST具有一定的惡性潛能,部分病例會出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,遠處轉(zhuǎn)移及死亡罕見,預后較好。在一項納入541例AST患者的系統(tǒng)性回顧研究中,發(fā)現(xiàn)99%伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者隨訪時間超過5年,局部復發(fā)率不足1%,僅1%的患者出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移及死亡[7]。目前AST的治療尚未有統(tǒng)一的規(guī)范,國外學者建議以局部外科手術(shù)切除為主,切緣距病灶3～5 mm,對于形態(tài)學類似黑素瘤的AST,手術(shù)切緣應(yīng)擴大至1 cm,而病灶祛除不干凈的AST則應(yīng)考慮再次行手術(shù)治療,所有AST患者應(yīng)長期隨訪[8]。本例患者皮損組織病理表現(xiàn)部分非典型特征,予外科手術(shù)完整切除病灶,隨訪39個月未見復發(fā)及轉(zhuǎn)移。