李梅趙 吳 瑋 史建強(qiáng) 李 定

廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院皮膚性病科,廣東湛江,524000

Klippel-Trenaunay syndrome(KTS)是一種罕見的復(fù)雜血管異常,表現(xiàn)為毛細(xì)血管畸形、靜脈畸形和肢體過度生長(zhǎng)(伴或不伴淋巴受累)同時(shí)存在,是一種罕見散發(fā)的先天性疾病?，F(xiàn)在我們報(bào)道一例伴有皮膚微囊性淋巴管畸形和患肢踝關(guān)節(jié)畸形的KTS患者。

臨床資料患者,女,19歲。因臀部疣狀增生3年余,滲出8個(gè)月就診。3年余前患者1次發(fā)熱后發(fā)現(xiàn)臀部出現(xiàn)紅斑,消退后出現(xiàn)多個(gè)米粒大小丘疹,輕度瘙癢,無(wú)疼痛,未予處理,丘疹逐漸增多和融合成片,以左臀部為主。8個(gè)月前自覺皮疹處經(jīng)常潮濕和有異味,2周前在廣東省皮膚防治所行皮膚活檢提示需排除克隆氏病,組織塊HPV(-),腸鏡檢查提示正常,血清TRUST(-)。遂擬診“皮膚疣狀增生查因”收入院。

既往史:患者自小發(fā)現(xiàn)左小腿較右小腿粗,左小腿皮溫高和容易出汗,可看到皮下多量藍(lán)紫色靜脈,12歲時(shí)逐漸出現(xiàn)跛行步態(tài),踝關(guān)節(jié)屈伸困難,無(wú)肌肉疼痛和關(guān)節(jié)疼痛等病史。曾于2010年10月到中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院就診,完善CT提示“左下肢血管畸形”。曾于2011年在我院介入科行經(jīng)皮靜脈造影診斷為“靜脈畸形”(圖1),行介入血管硬化劑治療4次,癥狀好轉(zhuǎn)不明顯。無(wú)內(nèi)科病史,無(wú)類似家族史和遺傳病史。

1a:左跖關(guān)節(jié)處見大量細(xì)小血管團(tuán),脛后靜脈末端畸形,見到很多血管分支;1b:腘靜脈下端和脛后靜脈上見大量細(xì)小血管團(tuán),左小腿曲側(cè)出現(xiàn)的淤青斑應(yīng)該是這些畸形血管的慢性出血所致圖1 經(jīng)皮穿刺血管造影

體格檢查:左臀底部和臀裂旁見疣狀增生腫塊,面積約3 cm×6 cm,上有肉色透亮丘疹,直徑約0.5～0.8 cm,呈葡萄串樣排列,部分融合,部分表面暗紅,表面潮濕,有膿性分泌物,異味明顯,肛周和右臀溝旁見散在的發(fā)亮丘疹(圖2a、2b);左臀部見界限不清網(wǎng)狀分布的暗紅斑(圖2c),左下肢靜脈曲張,左小腿見大量不規(guī)則分布的淤青斑(圖2d);左小腿毳毛增粗,皮膚上可見到透亮的汗珠(圖2e);左踝后外側(cè)和左足背大量藍(lán)紫色的曲張靜脈,高出皮面,按壓有水囊感覺(圖2f);跛行,左足踝內(nèi)翻,踝關(guān)節(jié)固定畸形(圖2g),左下肢較右下肢略長(zhǎng),左小腿較右側(cè)明顯粗大(圖2h)。

圖2 2a:左臀底部和臀裂旁見疣狀增生腫塊,成葡萄串樣排列,部分融合,肛周和右臀近臀裂處皮膚旁見散在的發(fā)亮丘疹;2b:乳頭瘤樣增生,上有肉色透亮丘疹,部分表面暗紅,似有血塊,表面潮濕,有膿性分泌物;2c:左臀部見界限不清網(wǎng)狀分布的暗紅斑,疑似blotchy/segmental stain型的葡萄酒樣痣;2d:左下肢靜脈曲張,左小腿大量不規(guī)則分布的淤青斑;2e:毳毛增粗,皮膚上可見透亮的汗珠;2f:左踝后外側(cè)和左足背大量藍(lán)紫色靜脈曲張,高出皮面,按壓有水囊感覺;2g:左足踝內(nèi)翻,踝關(guān)節(jié)固定畸形;2h:左下肢較右下肢略長(zhǎng),左小腿較右小腿肥大

輔助檢查:自身免疫抗體、類風(fēng)濕因子、腹部彩超等檢查未見異常。雙下肢和踝關(guān)節(jié)正側(cè)位DR:雙髖關(guān)節(jié)、雙股骨未見異常,雙膝關(guān)節(jié)輕度內(nèi)翻,雙膝關(guān)節(jié)各組成骨質(zhì)未見增生和破壞,左小腿中端軟組織腫脹,內(nèi)見斑片狀鈣化影,左側(cè)腓骨遠(yuǎn)端增粗,髓腔擴(kuò)大,局部見骨膜反應(yīng),周圍軟組織腫脹,左踝關(guān)節(jié)各組成骨骨質(zhì)未見異常,未見異常密度影,踝關(guān)節(jié)對(duì)位關(guān)系良好,關(guān)節(jié)間隙未見狹窄,關(guān)節(jié)面平整。

左臀部丘疹組織病理示:皮損外生性生長(zhǎng),表皮乳頭瘤樣增生,角化過度伴角化不全,表皮突下延,真皮乳頭擴(kuò)大,內(nèi)見擴(kuò)張的空腔,空腔內(nèi)壁見一層稀疏的內(nèi)皮細(xì)胞,有的空腔內(nèi)含粉紅色的水樣物,有的見大量紅細(xì)胞。表皮突下的真皮內(nèi)見大量擴(kuò)大的空腔,含有粉紅色的水樣物,空腔間的結(jié)締組織中見大量的淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。病理診斷:微囊性淋巴管畸形(圖3)。

圖3 3a:皮損外生性生長(zhǎng),表皮乳頭瘤樣增生,角化過度伴角化不全,表皮突下延,真皮乳頭擴(kuò)大,內(nèi)見擴(kuò)張的空腔,有的空腔內(nèi)見大量紅細(xì)胞(HE,×40);3b:真皮乳頭空腔內(nèi)壁見一層稀疏的內(nèi)皮細(xì)胞,空腔內(nèi)含粉紅色的水樣物質(zhì),有的內(nèi)含紅細(xì)胞(HE,×100);3c:表皮突下的真皮內(nèi)見大量擴(kuò)大的空腔,含有粉紅色的水樣物質(zhì),空腔間的結(jié)締組織中見大量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)(HE,×100)

初步診斷:1.微囊性淋巴管畸形;2.靜脈畸形(海綿狀血管瘤);3.踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻查因(與左側(cè)腓骨遠(yuǎn)端增粗、髓腔擴(kuò)大及局部的骨膜反應(yīng)有關(guān))。

治療:翻開疣狀增生腫塊發(fā)現(xiàn)有一約2 cm×0.5 cm面積的蒂與表皮相連,手術(shù)在根蒂部通過線性切口直接切除縫合,散在的丘疹進(jìn)行電灼處理(圖4)。

圖4 手術(shù)切除后的皮疹情況

討論KTS又稱血管擴(kuò)張肥大及血管骨肥大綜合征,是先天性的血管畸形,由三部分構(gòu)成:毛細(xì)血管畸形(葡萄酒樣痣)、非典型的靜脈曲張或靜脈畸形、受累組織(軟組織和/或骨)肥大。三個(gè)基本特征中存在2個(gè)足以診斷[1]。98%患者有特征性的皮膚損害葡萄酒樣痣,下方可以有血管畸形和淋巴管畸形;另一特征是受累肢體常有靜脈畸形,常位于肢體外側(cè),可彌漫分布,波及整個(gè)肢體,可深達(dá)肌肉和骨骼,可因曲張靜脈破裂出血發(fā)生淺表性血栓性靜脈炎;受累組織肥大,主要累及肢體,尤其是單側(cè)下肢,在出生時(shí)已變大或出生后逐漸明顯,肢體長(zhǎng)度增加,周徑變粗,可有多汗、血管收縮和多毛等癥狀。該患者單側(cè)下肢受累,受累的下肢肥大,有廣泛的靜脈畸形,另外臀部淋巴管畸形周圍皮膚的暗紅斑,疑似于文獻(xiàn)報(bào)道的葡萄酒樣痣中的blotchy/segmental stain型(即皮疹表現(xiàn)為沒有明顯界限的暗紅斑)[1,2]。因此具備三個(gè)特征中的至少2個(gè),符合KTS的診斷。另外該患者還出現(xiàn)如患肢皮膚多汗、多毛、膚溫高以及受累小腿淤青斑等血栓性靜脈炎[3]的次要表現(xiàn)。

淋巴管畸形又稱“淋巴管瘤”,其有不同的分類,根據(jù)囊腔擴(kuò)張大小,體積<2 cm3的歸為微囊性,故該患者肛周和右臀裂旁的增生性皮損可以將其歸為“微囊性淋巴管畸形。微囊性淋巴管畸形(microcystic lymphatic malformation,MLM),也被稱為周邊淋巴管瘤,是一種可能累及皮膚和皮下組織的淋巴畸形,其特征是分散的小薄壁半透明囊泡聚集,使其在皮膚上呈現(xiàn)典型的“青蛙卵”外觀,一些病變因角化過度導(dǎo)致疣狀外觀,根據(jù)囊泡內(nèi)血液與淋巴的比例,病變顏色從粉紅色到紅色到黑色不等。組織病理學(xué)的特點(diǎn)是表皮棘層乳頭瘤樣增生,真皮上部有許多擴(kuò)張的淋巴管,許多病變表現(xiàn)出更廣泛的皮下受累,在更深的病變中可以看到對(duì)下層肌肉的侵犯[4-6]。KTS的皮膚淋巴管畸形或淋巴血管畸形通常發(fā)生在葡萄酒樣痣geographic stain型患者的皮膚上,它與淋巴水腫和在骨盆或軀干的孤立的淋巴巨囊或者在腹壁、臀區(qū)或遠(yuǎn)肢的淋巴小囊有關(guān),淋巴管小囊泡通常成群地不規(guī)則分布在皮膚上[1,2]。本例患者在blotchy/segmental stain型的皮膚上出現(xiàn)這種像尖銳濕疣樣乳頭瘤樣增生(pseudoverrucous hyperplasia)有蒂的微囊性淋巴畸形皮損加上肛周的發(fā)病部位很容易讓人誤診為尖銳濕疣,此時(shí)皮膚病理活檢就顯得非常重要。也有文獻(xiàn)報(bào)道外陰病變?cè)谂R床上可能誤診為生殖器疣、傳染性軟疣或皮膚疣狀結(jié)核,因此必須進(jìn)行組織學(xué)檢查[6]。患者16歲后才出現(xiàn)皮膚淋巴管畸形,屬于后天性的淋巴管畸形,大多認(rèn)為后天性的淋巴管畸形與外傷有關(guān)[7]。該部位為骶尾部,可能存在一個(gè)慢性摩擦。遺憾的是骨盆部位未做相應(yīng)的影像學(xué)檢查,無(wú)法準(zhǔn)確獲知該部位的軟組織和肌肉內(nèi)是否有血管和/或淋巴管的畸形。有文獻(xiàn)提到皮膚的MRI對(duì)淋巴管畸形的診斷以及發(fā)現(xiàn)淋巴管或淋巴血管畸形的深度廣度和制定手術(shù)方案具有很高的價(jià)值[8]。皮膚淋巴管畸形治療有很多手段,比如冷凍療法、硬化療法、電灼法、CO2激光療法[9],但手術(shù)還是首選[7],該患者選擇從增生物蒂部切除和電灼止血后直接縫合,隨訪觀察患者術(shù)后切口愈合良好,現(xiàn)仍未見皮膚淋巴管畸形皮損復(fù)發(fā)。也有文獻(xiàn)報(bào)道用CO2激光切割治療KTS患者皮膚的局限性淋巴管畸形,一次治療后淋巴液滲漏現(xiàn)象消失,持續(xù)6個(gè)月無(wú)復(fù)發(fā)[10]。從本文患者皮疹有蒂這個(gè)特點(diǎn)來(lái)看CO2激光治療也是一個(gè)很好的選擇。

KTS出現(xiàn)骨頭的病變也有很多報(bào)道,都是出生時(shí)就有,如并趾、多趾、關(guān)節(jié)屈曲畸形等[1,11],Gautam等報(bào)道一例43歲男性右腿疼痛、腫脹和畸形30年的KTS病例患者[12],和本研究中患者一樣,12歲青春期以后才出現(xiàn)骨頭的改變?yōu)楹币妶?bào)道,本研究中患者下肢的DR顯示左側(cè)腓骨遠(yuǎn)端增粗、髓腔擴(kuò)大及局部的骨膜反應(yīng),而左踝關(guān)節(jié)各組成骨骨質(zhì)未見異常,踝關(guān)節(jié)對(duì)位關(guān)系良好,關(guān)節(jié)間隙未見狹窄,因此可以推測(cè)左踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻固定與左側(cè)腓骨遠(yuǎn)端增粗、髓腔擴(kuò)大及局部的骨膜反應(yīng)有關(guān)。這是KTS未被報(bào)道過的一種骨異常的癥狀,還是因?yàn)閺V泛的靜脈畸形引起關(guān)節(jié)滑膜出血鐵沉積所致的關(guān)節(jié)畸形[2]有待進(jìn)一步探討。

KTS患者外陰、肛周出現(xiàn)乳頭瘤樣增生的皮疹臨床上容易誤診為尖銳濕疣、皮膚疣狀結(jié)核等疾病,此時(shí)皮膚病理活檢就顯得非常重要。未有文獻(xiàn)報(bào)道像本例KTS患者后天性出現(xiàn)與左側(cè)腓骨遠(yuǎn)端增粗、髓腔擴(kuò)大及局部的骨膜反應(yīng)相關(guān)的左踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻固定,這是KTS未被報(bào)道過的一種骨異常的癥狀,還是因?yàn)閺V泛的靜脈畸形引起關(guān)節(jié)滑膜出血鐵沉積所致的關(guān)節(jié)畸形還需進(jìn)一步研究。