曹 蓉 柴圓圓 錢 華

蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院,江蘇蘇州 215025

嬰兒血管瘤(infantile hemangiomas)是兒童常見的良性血管腫瘤,通常于出生或出生不久后出現(xiàn),在接下來的6～12個月內(nèi)經(jīng)歷快速增殖期,當瘤體血液供應(yīng)無法滿足其快速生長時,便容易發(fā)生潰瘍[1]。潰瘍是血管瘤最常見的并發(fā)癥,文獻報道其發(fā)生率在5%～21%[2],尤其好發(fā)于間擦部位或者黏膜部位,尿布區(qū)由于護理困難,潰瘍發(fā)生率高,治療困難。脈沖染料激光對于淺表型血管瘤療效明確,并且對于潰瘍型血管瘤有一定療效,但是其穿透深度表淺[3],對于血管瘤整體控制欠佳。本研究聯(lián)合使用595 nm PDL脈沖染料激光和1064 nm Nd:YAG激光聯(lián)合治療嬰兒尿布區(qū)潰瘍性血管瘤患者,現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 材料和方法

1.1 一般資料 自2018年2月至2023年5月共收治尿布區(qū)潰瘍性血管瘤患者32例,診斷標準參照國際脈管協(xié)會(ISSVA)制定的血管瘤診斷標準。納入標準:①潰瘍性血管瘤處于增生期;②之前未對病變進行治療。既往接受過病灶內(nèi)或全身糖皮質(zhì)激素治療或者心得安治療的患兒排除在外。

1.2 治療方法 使用美國Candela公司的坎德拉脈沖染料激光治療儀和坎德拉皮膚色素性疾病激光治療儀進行治療。所有潰瘍創(chuàng)面均采用PDL治療,脈寬1.5 ms,光斑7 mm,能量密度7～9 J/cm2,觀察潰瘍處再上皮化情況,若未出現(xiàn)再上皮化,則每周重復(fù)治療1次。 除潰瘍部分外,其余部位采用PDL和1064 nm激光模式聯(lián)合治療,每兩周進行1次。激光參數(shù)如下,PDL采用7 mm光斑,脈寬6 ms,能量12 J/cm2,脈寬45 ms,能量30～40 J/cm2。治療時不采取麻醉處理,用激光頭垂直對準皮損部位,光斑之間盡量不重疊,逐一對皮損進行照射,治療時首先對于潰瘍處皮疹進行治療,對于非潰瘍處皮損進行治療時,對潰瘍處皮損進行遮擋,避免重疊,加重潰瘍。激光治療后立即予以冰敷20 min,表面涂抹生長因子凝膠+夫西地酸軟膏,并保持創(chuàng)面清潔直至創(chuàng)面愈合。

1.3 療效判定 治療后每周隨訪患兒情況,由臨床醫(yī)師對于激光治療前后照片進行評價,同時家長觀察患兒的潰瘍面愈合情況及愈合時間。治療后每4周進行皮損處彩色多普勒超聲檢查,測定皮損整體大小。潰瘍處皮損:潰瘍完全愈合為痊愈,有少量病灶殘余未完全愈合為顯著,潰瘍面無愈合甚至擴大為無效。非潰瘍處皮損:皮損消退>90%為痊愈,皮損消退61%～90%為顯著,皮損消退30%～60%為有效,皮損消退<30%為無效。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 共納入32例患者,男8例,女24例,平均年齡1.3個月,潰瘍持續(xù)時間最短1周,最長3周,平均1.8周,繼發(fā)潰瘍的部位包括陰唇12例,肛周12例,腹股溝5例,陰囊2例,陰莖1例。血管瘤面積10 mm×18 mm～65 mm×45 mm不等,潰瘍面積5 mm×5 mm～18 mm×20 mm不等,血管瘤深度3～13 mm,血管瘤平均深度5.20 mm。

2.2 療效分析 32例患者,治療后每周進行隨訪,治療1周后,有9例患者潰瘍面痊愈,潰瘍面痊愈患者隨訪過程中無復(fù)發(fā)現(xiàn)象,平均愈合時間(6.89±0.60)天,余23例患者皮疹無明顯變化,未痊愈患者再次接受治療。治療2周后進行隨訪,23例患者潰瘍面痊愈,5例患者潰瘍面愈合顯著,有3例患者治療無效,潰瘍面擴大,再次接受脈沖染料激光治療后,2例患者潰瘍面于第3周隨訪時顯著愈合。所有患者潰瘍面平均愈合時間(12.94±4.60)天,治療3周后,潰瘍面愈合率96.88%。見圖1、2。

圖1 1a:激光治療前;1b:激光治療3周后

圖2 2a:激光治療前;2b:激光治療1周后;2c:激光治療1個月后

非潰瘍處皮損,經(jīng)2～6次治療后,痊愈者21例,顯著8例,有效2例,失敗1例,有效率96.88%。1例患者于第三周隨訪時潰瘍面仍有擴大,該患者年齡2個月,初始治療時血管瘤44 mm×35 mm×3.1 mm,潰瘍面積18 mm×20 mm,部位位于臀溝內(nèi),潰瘍處皮損經(jīng)過PDL治療4次后仍有擴大,非潰瘍處皮損也呈現(xiàn)擴大趨勢,治療第4周時,彩色多普勒超聲檢查結(jié)果提示皮疹50 mm×45 mm×3.5 mm。遂予以口服普萘洛爾聯(lián)合PDL治療后漸好轉(zhuǎn)。見圖3。

圖3 3a:激光治療前;3b:激光治療1個月后;3c:激光治療2個月后

32例患兒僅1例出現(xiàn)治療后創(chuàng)面擴大,余患兒均未出現(xiàn)出血、感染等并發(fā)癥,隨訪3個月后均未出現(xiàn)皮疹復(fù)發(fā)。治療后有3例潰瘍面較大者出現(xiàn)明顯瘢痕。

3 討論

潰瘍是血管瘤的最常見并發(fā)癥,通常發(fā)生于較大的瘤體以及位于摩擦部位的皮疹,如尿布三角區(qū)、頸部、唇部等[4]。而尿布區(qū)血管瘤由于經(jīng)常摩擦,易受排泄物刺激,易發(fā)生浸漬,其治療尤為困難,繼發(fā)疼痛、出血、感染的風(fēng)險也更高[5]。

尿布區(qū)域潰瘍性血管瘤的治療目前仍是臨床工作中的難點,缺乏理想的治療方案。傳統(tǒng)的治療方式如局部換藥、應(yīng)用抗生素及照射氦氖激光等治療周期長[6],效率低下。有學(xué)者應(yīng)用貝卡普勒明凝膠治療外陰部潰瘍型血管瘤,患兒皮疹在1～3周內(nèi)愈合,但該藥物價格昂貴,且存在一定致癌風(fēng)險,需要謹慎使用[7]。目前大量研究證實口服β受體阻滯劑普萘洛爾對于潰瘍性血管瘤具有良好的療效[8],但該藥物存在一定危險性,治療過程中需要長期監(jiān)測其不良反應(yīng),其治療潰瘍性血管瘤的有效性及安全性仍需要大樣本多中心隨機雙盲對照試驗證實。

對于潰瘍性血管瘤,臨床報道 PDL治療能緩解疼痛和減少出血、感染等并發(fā)癥。PDL治療后,可以誘導(dǎo)皮膚局部熱休克蛋白70表達增加,調(diào)節(jié)其他細胞因子如轉(zhuǎn)化生長因子TGF-β的表達,促進成纖維細胞合成細胞外基質(zhì)蛋白促進傷口愈合[9]。此外,PDL治療后,局部皮膚組織中血管內(nèi)皮生長因子、成纖維細胞生長因子、血管生成素等促進血管生成的細胞因子水平升高[10]。但其作用機制目前仍未明確。Lacour等[6]研究提示,應(yīng)用PDL治療后,潰瘍面愈合時間為2～3周,而傳統(tǒng)保守治療時間需1～2.5個月,應(yīng)用PDL治療創(chuàng)面后可以縮短創(chuàng)面愈合時間。

PDL穿透較淺表[11],僅能達到0.3～1.2 mm深度,因此對于血管瘤整體控制不佳,Batta等[12]研究發(fā)現(xiàn)單獨應(yīng)用PDL治療1年后,血管瘤病灶的完全清除以及殘留皮膚最小化效果與未經(jīng)治療患者相比,無明顯差異。Kim等[13]研究顯示單獨應(yīng)用PDL治療會陰部位血管瘤效果較差,僅43.86%(6/14)患者PDL治療1～2次后,潰瘍面出現(xiàn)愈合,可能與尿布區(qū)潰瘍復(fù)發(fā)率高有關(guān)。

雖然血管瘤潰瘍的發(fā)生機制尚不完全清楚,但組織的增殖是這種并發(fā)癥發(fā)展的內(nèi)在因素,積極治療增殖能控制血管瘤潰瘍的發(fā)展。Pandey等[14]指出血管瘤潰瘍面的大小與血管瘤的大小之間存在一定關(guān)聯(lián),因此潰瘍性血管瘤除了治療潰瘍面以外,需要處理整個瘤體,以減少復(fù)發(fā)。Hartmann等研究已經(jīng)證實,Nd:YAG聯(lián)合PDL激光治療6周后,對于淺表及混合型血管瘤均能取得良好效果,且無論是增殖期或消退期皮疹均有療效[3]。我們的研究中,應(yīng)用PDL處理潰瘍面后,聯(lián)合PDL及Nd:YAG激光處理非潰瘍部分血管瘤,2周后,87.5%的患者潰瘍面出現(xiàn)愈合,治療2～6次后,血管瘤瘤體消退顯著率達到90%以上。

前人研究表明,激光治療本身也可能會導(dǎo)致潰瘍擴張或者新的潰瘍形成[15],因此,筆者認為,潰瘍性血管瘤的激光治療能量必須很低,無論是對于潰瘍創(chuàng)面 以及非潰瘍部分,能量必須低于常規(guī)治療能量,且應(yīng)當避免脈沖重疊,最大程度減少熱損傷。本研究中對于已經(jīng)接受過PDL激光治療的創(chuàng)面進行遮擋,同時對非潰瘍創(chuàng)面進行治療時避免重疊。治療2周后有3例患者潰瘍面出現(xiàn)擴大,其中2例皮疹橫跨大陰唇及小陰唇,與患兒家屬進行充分溝通后改進日常護理,減少尿不濕使用,皮損處滲液減少,開始逐漸愈合;僅1例患者治療3周后出現(xiàn)潰瘍面擴大?？紤]是由于該患者皮疹位于臀溝靠近肛門部位,護理困難,且血管瘤皮疹大,初始治療時血管瘤44 mm×35 mm×3.1 mm ,潰瘍面積18 mm×20 mm,潰瘍面積占據(jù)整體血管瘤比例較大,無法大面積應(yīng)用1064 nm Nd:YAG激光控制血管瘤生長。此外,該患兒年齡2個月,正處于血管瘤快速生長期。應(yīng)用激光治療后潰瘍面愈合失敗,聯(lián)合口服普萘洛爾后,血管瘤皮疹縮小,潰瘍面逐漸愈合。因此對于血管瘤體較大,部位特殊,經(jīng)激光治療后療效較差的患者,建議早期聯(lián)合應(yīng)用口服藥物治療。

綜上,應(yīng)用595 nm PDL與1064 nm Nd:YAG激光聯(lián)合治療嬰兒尿布區(qū)潰瘍性血管瘤安全有效,接受程度高。