李青青 葉興東 高愛莉 羅 權(quán) 田 歆 陳 荃 唐亞平

廣州市皮膚病醫(yī)院,廣州醫(yī)科大學皮膚病研究所,廣東廣州,510095

臨床資料患者,男,37歲。陰莖腫物伴水腫2周余。2周前陰莖出現(xiàn)扁平狀增生物,無不適,無發(fā)熱及淋巴結(jié)腫大。發(fā)病前2個月有泰國旅居史,男男性行為史。天花疫苗接種史不明。既往史無特殊。體檢:一般情況良好,全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大,口腔未見糜爛,系統(tǒng)檢查未見異常。皮膚科情況:陰莖背側(cè)水腫,其上見一錢幣大小黃白色斑塊,邊界清晰,中央呈暗紅色、稍凹陷,邊緣散在粟粒大小黃白色丘疹,觸之硬,未見分泌物及水皰、膿皰(圖1)。皮膚鏡檢查示:黃白色背景,皮損呈扁平形,中央輕度凹陷;皮損中央呈暗紅色無結(jié)構(gòu)區(qū),未見潰瘍及結(jié)痂(圖2)。實驗室檢查:淋巴細胞:0.7×109/L↓[正常(1.10～3.20)×109/L],淋巴細胞百分比16.50%↓(正常20%～50%),單核細胞百分比12.0%↑(正常3.0%～10.0%);梅毒血清學檢測:TRUST、TPPA均陰性;艾滋病毒抗體陰性。陰莖斑塊處皮膚組織病理示:表皮增厚,棘層增生肥厚,淺表變性壞死,海綿水腫形成,部分細胞胞質(zhì)可見嗜酸性包涵體,表皮內(nèi)可見大量中性粒細胞、淋巴細胞為主的混合炎細胞浸潤,真皮內(nèi)小血管擴張充血,管周中性粒細胞、淋巴細胞、漿細胞及核塵,紅細胞外溢,部分管壁可見纖維素樣變性(圖3)。我市疾控中心檢查:患者陰莖斑塊處、手術(shù)切口處、咽拭子行猴痘病毒核酸檢測結(jié)果顯示均為陽性,陰莖斑塊處Ct值:30.6,手術(shù)切口處Ct值:25.57,咽拭子標本Ct值:35.56。全血猴痘病毒核酸檢測陰性。診斷:猴痘。上報廣州市疾控中心,進行流行病學調(diào)查?；颊咦晕腋綦x觀察,2周后復診,皮損基本消退。

圖1 陰莖黃白色丘疹、斑塊 圖2 2a:黃白色背景,皮損呈扁平型,中央輕度凹陷;2b:皮損中央呈暗紅色無結(jié)構(gòu)區(qū),未見潰瘍及結(jié)痂

圖3 3a:棘層增生肥厚,淺表變性壞死,海綿水腫形成,部分細胞胞質(zhì)可見嗜酸性包涵體(HE,×40);3b:表皮內(nèi)可見大量中性粒細胞、淋巴細胞為主的混合炎細胞浸潤(HE,×200);3c:真皮內(nèi)小血管擴張充血,管周中性粒細胞、淋巴細胞、漿細胞及核塵,紅細胞外溢,部分管壁可見纖維素樣變性(HE,×200)

討論猴痘是由感染猴痘病毒引起的傳染病,猴痘病毒可能會感染廣泛的哺乳動物細胞,而不需要特定的宿主受體和分子進入細胞并進行復制。該病毒有兩種可能的傳播方式:人傳人和動物傳人。人際傳播是由與猴痘病毒感染者密切接觸引起的,包括接觸感染者的呼吸道分泌物、皮損、長時間面對面接觸,甚至他們的床上用品和衣服[1]。猴痘可影響兒童和成人,通常有三個階段:潛伏期、前驅(qū)期和發(fā)疹期[2]。平均潛伏期為13天(3～34天)。前驅(qū)期持續(xù)1～4天,表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛、乏力和淋巴結(jié)腫大等非特異性癥狀,發(fā)疹期持續(xù)14～28天,皮損呈離心性分布,并經(jīng)歷斑疹、丘疹、水皰、膿皰、結(jié)痂等階段,其中典型皮損為較堅實、邊界清楚、呈臍凹狀的丘疹,痂皮脫落后可留下色素減退、色素沉著或瘢痕[3]。2022年5月猴痘在除非洲以外的國家爆發(fā),這次突出的表現(xiàn)是孤立的生殖器部位的皮疹及肛周癥狀[4]。近期,我國王天姿等報道了一例以冠狀溝斑塊為首發(fā)表現(xiàn)的猴痘患者,其面頸部等部位出現(xiàn)較多水皰、膿皰及淋巴結(jié)腫大等,病程中伴有咽痛、高熱[5]。本文報道了一例以陰莖處丘疹、斑塊為首發(fā)表現(xiàn)的猴痘患者,皮疹持續(xù)約28天,不伴系統(tǒng)癥狀,發(fā)病前有泰國旅居史和男男性行為史,綜合各項檢查后可確診為猴痘。

國外有文獻報道猴痘皮疹在皮膚鏡下的表現(xiàn)為缺乏血管結(jié)構(gòu)和亮白色無結(jié)構(gòu)區(qū)域[6]。本例患者的皮膚鏡表現(xiàn)與之相似,這提示通過總結(jié)不同階段猴痘皮疹在皮膚鏡下的特征可能有助于鑒別皰疹病毒感染、傳染性軟疣、擠奶人結(jié)節(jié)等。

猴痘病毒是一種與天花、痘苗和牛痘病毒同屬的正痘病毒。組織學上,其與天花、牛痘、水痘-帶狀皰疹病毒和單純皰疹病毒感染引起的病變具有相同的特征,即基底細胞空泡化變性、棘層海綿水腫、真皮淺層及血管周圍炎癥細胞浸潤[6]。Schmidle等[7]分析了猴痘皮疹在不同階段的組織病理特點,發(fā)現(xiàn)其丘疹階段顯示真皮淺中層血管周圍炎癥細胞明顯增加,特別是中性粒細胞,而在晚期潰瘍階段則顯示纖維蛋白沉積在大量受損的管壁上,管腔內(nèi)纖維素樣血栓周見較多中性粒細胞及紅細胞外溢,毛細血管后微靜脈周圍有中度的白細胞碎裂。本例患者的組織病理基本符合上述兩種皮損階段的主要特點,這進一步提示在無法進行分子檢測的情況下,理解不同階段的猴痘組織學特點可能從組織學上可靠地診斷猴痘。

有研究報道大多數(shù)猴痘具有一定的自限性,1%～13%需要住院治療,病死率低于0.1%[8]。世界衛(wèi)生組織建議進行21天的自行隔離,對大多數(shù)病例進行對癥治療;對于癥狀嚴重和患有嚴重疾病的患者(如免疫缺陷),可以考慮使用西多福韋、特考韋瑞等抗病毒藥物;隔離寵物[9]。疫苗在暴露前預防中的潛在作用仍需進一步深入研究[10]。迄今,尚不清楚清除皮損后是否仍有潛在的病毒傳播。

隨著世界衛(wèi)生組織宣布猴痘為國際關(guān)注的突發(fā)公共衛(wèi)生事件,我們應該提高對猴痘的識別[11]、管理和預防能力,特別注意該疾病在不同時期、地域、人群的臨床特點,以便及早限制其進一步傳播[12]。