劉雪來 葉 茂 丁柏勻 陳興海

(首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院普通新生兒外科,北京 100020)

兒童誤吞磁力珠已有報(bào)道[1,2],偶有發(fā)生,但后果嚴(yán)重,通常就診時(shí)已有消化道穿孔。報(bào)道多為一次誤吞多個(gè)磁力珠并局限性聚集于消化道內(nèi),可導(dǎo)致局限范圍內(nèi)的多發(fā)穿孔[3,4]。2024年1月1日,我們收治1例誤吞磁力珠患兒,異物位于胃、空腸和回腸內(nèi),引起廣泛多發(fā)穿孔,成功取出32粒磁力珠,報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者男,7歲6個(gè)月。6天前玩耍時(shí)誤吞磁力珠,之后出現(xiàn)間斷腹痛,當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診,立位腹平片顯示腹腔內(nèi)有2處金屬異物,因患兒無明顯腹痛,家屬未予重視,1天前腹痛加劇,來我院急診外科,立位腹平片提示腹部有2處金屬異物(圖A),以“消化道內(nèi)異物”收入院。二便正常,無血尿,無尿頻、尿急和尿痛。查體:生命體征平穩(wěn),腹壁厚,腹軟,臍周和下腹壓痛,以下腹為著,無反跳痛和肌緊張,聽診腸鳴音減弱。為明確異物位置和有無消化道穿孔,行腹部CT檢查,顯示胃內(nèi)和下腹部腸管內(nèi)陽性異物影,可見明顯金屬尾影,印象:胃內(nèi)和小腸陽性異物。仔細(xì)閱片未見膈下游離氣體,考慮胃內(nèi)有6粒金屬異物,疑似胃后壁腸穿孔,小腸內(nèi)有20余粒金屬異物(圖B、C)。入院診斷:消化道內(nèi)異物伴穿孔。血常規(guī)、生化、凝血、感染性標(biāo)志物均正常,急診行胃鏡檢查+腹腔鏡探查。

手術(shù)操作:氣管插管靜吸復(fù)合麻醉。左側(cè)臥位。胃鏡經(jīng)口、口咽、食管進(jìn)入胃內(nèi),見3粒磁力珠互聯(lián),位于胃后壁,已穿孔(圖D),退出胃鏡。轉(zhuǎn)仰臥位,臍正中置5 mm trocar和30°腹腔鏡,臍上正中5 cm處做5 mm切口并放入無創(chuàng)分離鉗。探查下腹可見回腸腸管環(huán)形盤繞(圖E),腸管間粘連(圖F),盤繞回腸附近可見回腸索帶,位于回腸對(duì)系膜緣與腸系膜之間(圖G)。無創(chuàng)抓鉗鉗夾索帶。臍上正中切口向上延長(zhǎng)5 cm皮膚切口(圖H),逐層入腹。無創(chuàng)抓鉗將索帶以及盤繞的病損腸管經(jīng)切口提出體外,離斷索帶,探查見4處腸壁粘連、破損,破損旁腸壁可見磁力珠,借助平鑷與異物間磁力作用將磁力珠取出(圖I),從回腸內(nèi)共計(jì)取出磁力珠26粒。5-0 PDS線全層+漿肌層連續(xù)縫合8處破損腸壁(圖J、K)。打開胃結(jié)腸韌帶進(jìn)入網(wǎng)膜囊,顯露胃后壁,探查見胃后壁穿孔(圖L),穿孔處磁力珠透過腸系膜與空腸內(nèi)磁力珠互聯(lián),并導(dǎo)致空腸腸壁穿孔(圖M),經(jīng)2處穿孔點(diǎn)分別從胃內(nèi)、空腸內(nèi)各取出3粒磁力珠。胃后壁和空腸腸壁縫合同回腸處縫合。術(shù)中床旁X線片未見異物殘留(圖N)。檢查腹腔無活動(dòng)性出血,4-0可吸收線依次縫合腹膜、深筋膜和皮下組織,皮膚切口連續(xù)皮內(nèi)縫合。手術(shù)時(shí)間110 min。32粒磁力珠銹跡斑斑,送交家屬(圖O)。無術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥,術(shù)后禁食水,48 h后進(jìn)流食,無異常后進(jìn)普通飲食,切口無紅腫,無發(fā)熱、腹痛等不適,術(shù)后5天出院。

2 討論

磁力珠由釹鐵硼加工而成,是一種球形強(qiáng)磁鐵[5]。單個(gè)磁力珠之間相互吸引的平均距離為3.5 cm,吸附成串的磁力珠吸附力與數(shù)量成正相關(guān),吞食多個(gè)或多次間隔吞食磁力珠后,吞入消化道的磁力珠容易在胃腸道不同部位相互吸引,壓迫相隔的胃腸壁或其他組織,可能造成組織缺血而導(dǎo)致壞死、穿孔、瘺管形成、腸梗阻,甚至誘發(fā)腸扭轉(zhuǎn),導(dǎo)致腹腔感染、休克,威脅患者生命[5,6]。

圖1 消化道內(nèi)多部位磁力珠外科治療:A.術(shù)前腹部X線正位顯示胃內(nèi)6粒磁力珠,小腸內(nèi)20余粒;B.術(shù)前腹部CT顯示胃后壁磁力珠可疑穿孔(箭頭指示高密度影可疑延伸至胃壁外);C.術(shù)前腹部CT顯示小腸內(nèi)散在高密度影;D.胃鏡下見胃內(nèi)有3粒磁力珠(箭頭示穿孔點(diǎn));E.回腸內(nèi)磁力珠因強(qiáng)大磁力導(dǎo)致局部腸壁盤繞(箭頭示粘連和破損);F.另一處病損腸壁(箭頭示粘連和破損);G.病損腸壁附近探查見回腸索帶;H.延長(zhǎng)臍上正中切口;I.平鑷借助磁力取出磁力珠;J、K.修補(bǔ)8處破損回腸腸壁(箭頭示修補(bǔ)破損處);L.打開網(wǎng)膜囊,顯露胃后壁(箭頭示穿孔點(diǎn)和胃內(nèi)磁力珠);M.顯露與胃后壁和腸系膜粘連的回腸(箭頭示空腸穿孔點(diǎn)和其內(nèi)磁力珠);N.術(shù)中床旁X線片顯示無異物殘留;O.取出的32粒磁力珠

多數(shù)患兒是一次吞服多個(gè)磁力珠,因其吸力強(qiáng)大,通常局限在消化道內(nèi),呈條索串珠狀或交聯(lián)成手鐲狀,并在局限范圍內(nèi)引起單個(gè)或多發(fā)穿孔。本例入院時(shí)立位腹平片顯示磁力珠分別位于胃內(nèi)及下腹回腸內(nèi),2處磁力珠間存在距離,此種多發(fā)情況臨床罕見,考慮患兒存在多次吞入情況。術(shù)后仔細(xì)詢問,患兒承認(rèn)分2次吞入(間隔時(shí)間不詳),磁力珠也因此位于消化道不同器官內(nèi),呈現(xiàn)“多發(fā)部位,多發(fā)穿孔”的特點(diǎn)。因磁力珠直徑0.5 cm左右,壓迫相隔的胃腸壁和導(dǎo)致穿孔過程相對(duì)緩慢,穿孔直徑較小,多數(shù)患兒在誤食磁力珠后早期癥狀不明顯,一般在數(shù)小時(shí)甚至數(shù)周內(nèi)出現(xiàn)輕微癥狀,之后緩慢出現(xiàn)持續(xù)性或間斷性腹痛、惡心、嘔吐等。若出現(xiàn)腸梗阻,則有腹痛、惡心和嘔吐,多提示穿孔已經(jīng)導(dǎo)致嚴(yán)重感染和腸管粘連,甚至腸管絞窄,應(yīng)格外重視[5]。對(duì)于磁力珠的取出,已有采用腹腔鏡取出異物加消化道修補(bǔ)的報(bào)道[4,7],但均為單發(fā)部位的磁力珠。考慮本例腹壁厚,胃穿孔位于胃后壁,暴露困難,合并回腸多發(fā)穿孔,因此中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。

立位腹平片是快速而簡(jiǎn)便的影像學(xué)檢查方法,但對(duì)于磁力珠,僅能提供異物大致位置、數(shù)量和有無穿孔信息,不能提供磁力珠壓迫相隔胃腸壁或者其他組織的確切信息,即使借助CT或超聲輔助判斷,仍需以術(shù)中所見作為最終診斷。本例術(shù)中胃鏡顯示胃內(nèi)僅有3粒磁力珠,空腸內(nèi)3粒磁力珠和胃內(nèi)3粒磁力珠壓迫胃后壁、腸系膜和空腸腸壁,并導(dǎo)致上述3處組織穿孔,這與術(shù)前立位腹平片顯示的“胃內(nèi)異物”不符。此外,術(shù)前立位腹平片提示下腹部異物呈手鐲狀,給人以磁力珠位于回腸腸管內(nèi),首尾交聯(lián)成串的印象,但術(shù)中見下腹部磁力珠已將回腸腸壁盤繞、絞窄在一起,腸壁間磁力珠相互壓迫致8處穿孔。因此,小兒外科醫(yī)生需格外重視這種“多發(fā)部位,多發(fā)穿孔”的消化道磁力珠病例。