顏雅紅 陳麗芬 沈良盛 李選治

在女性中, 發(fā)生率最高的惡性腫瘤為乳腺癌, 每年遞增且年輕化, 治療以手術(shù)為首選方案, 通過對受累乳腺組織、筋膜等進行有效的切除后, 完善淋巴結(jié)的清掃,對病灶進行徹底清除, 以獲得提升生存率的效果。但實施以傳統(tǒng)手術(shù)治療的損傷相對較大, 手術(shù)創(chuàng)傷造成的范圍較廣, 對患側(cè)肢體會造成一定損傷, 術(shù)后易引起不良癥狀, 如軟組織攣縮, 可造成患側(cè)肢體功能受限等,雖癌變?nèi)橄俦磺谐? 由于患側(cè)肢體因為手術(shù)的創(chuàng)傷引發(fā)活動異常, 由此導致生活質(zhì)量仍受影響［1］。研究指出［2］, 術(shù)后對患者上肢功能并非無法恢復, 有效鍛煉的方式可以獲得理想的康復效果。常規(guī)康復干預模式下, 隨意性強, 故促康復效果并不理想。以漸進性康復訓練可按不同節(jié)點恢復, 更具有科學性、系統(tǒng)性, 獲得效果更佳。而實施以預見性干預, 則即通過程序分析患者實際情況, 提前干預。兩種康復干預手段聯(lián)合下獲得的效果更為理想, 基于此, 本研究選取本院近期收治的100 例乳腺癌術(shù)后患者, 實施不同康復干預, 獲得理想效果, 報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標準［3］：經(jīng)手術(shù)病理檢查, 確診為乳腺癌；具有一定認知能力；可配合術(shù)后康復指導。排除標準［4］：術(shù)前上肢功能存在障礙；非接受根治手術(shù)；合并其他惡性腫瘤；精神障礙者。將2022 年1～12 月在本院收治的100 例乳腺癌改良根治術(shù)患者, 以隨機數(shù)字表法分成對照組和研究組, 各50 例。對照組年齡35.0～72.0 歲, 平均年齡(46.73±8.42)歲；臨床分期為Ⅰ期15 例, Ⅱ期20 例, Ⅲ期10 例, Ⅳ期5 例。研究組年齡34.0～70.0 歲, 平均年齡(45.96±8.01)歲；臨床分期為Ⅰ期16 例, Ⅱ期20 例, Ⅲ期10 例, Ⅳ期4 例。兩組一般資料無明顯差異(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 方法 對照組實施以常規(guī)的康復指導：包括口頭健康教育, 指導握拳運動、腕部運動、爬墻運動、上舉運動等, 要求多次練習, 出院后持續(xù)鍛煉。研究組實施以漸進性康復訓練配合預見性干預。漸進性康復訓練：①蘇醒至術(shù)后24 h, 指導患者完成手指屈伸以及屈腕關(guān)節(jié)運動, 幅度宜小, 5 次/h。②術(shù)后24 h 至拔除引流管前, 指導其開展掌指、腕、肘關(guān)節(jié)訓練。并在24 h 后完成握緊、放松拳頭訓練、上下活動手腕, 腕關(guān)節(jié)內(nèi)外旋轉(zhuǎn)；術(shù)后3 d 增加前臂活動；術(shù)后7 d 以健側(cè)握著患側(cè)手肘, 輕抬至胸部。③拔除引流管至拆線前, 增加肩關(guān)節(jié)訓練, 聳肩、抬起上臂、雙手叉腰前后擺動、原地踏步手臂擺動、抬肩練習。④拆線后, 根據(jù)康復情況增加訓練強度。⑤出院后, 鼓勵患者開展體育活動, 如乒乓球、太極拳、游泳等。預見性干預：①針對不良情緒：講解乳腺癌手術(shù)知識介紹成功康復案例, 指導深呼吸放松法。②針對依從性：耐心向患者解釋康復訓練目的、動作、步驟等, 并控制強度, 以患者不感疼痛、疲勞為宜。③預防水腫：提高患者重視度, 按摩肢體, 穿抗壓彈性衣物。④明確注意事項：觀察肢體狀態(tài), 注意循序漸進。

1.3 觀察指標及判定標準 比較兩組干預前后的患側(cè)肢體關(guān)節(jié)活動度、上肢運動功能、日常生活能力、自我干預能力及生活質(zhì)量評分, 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。①上肢運動功能以簡式Fugl-Meyer 運動功能評定量表評定上肢部分, 分值0～66 分, 評分越高說明運動功能越好。②日常生活能力以Barthel 指數(shù)評分法評估：量表為百分制, 評分越高表明日常生活活動能力越好［5］。③自我干預能力以自我護理指數(shù)量表(self-care of heart failure index, SCHFI)評價［6］：量表總分可轉(zhuǎn)化為標準分(0～100 分), 70 分時為臨界值, 分數(shù)越高表明自我干預行為越好。④生活質(zhì)量采用歐洲癌癥研究和治療組織癌癥患者生命質(zhì)量核心量表(EORTCQLQ-C30)自評［8］：每項分值0～100 分, 總分為5 項相加后的平均值, 得分越高表示生存質(zhì)量越高。

1.4 統(tǒng)計學方法 使用SPSS25.0 統(tǒng)計學軟件對研究數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示, 采用t 檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預前后的患側(cè)肢體關(guān)節(jié)活動度比較 兩組干預前患側(cè)肢體關(guān)節(jié)活動度比較, 無顯著差異性(P＞0.05)。兩組干預后患側(cè)肢體各方向活動度較干預前增加, 研究組與對照組相比更高, 具有顯著的差異性(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組干預前后的患側(cè)肢體關(guān)節(jié)活動度比較( ±s, °)

表1 兩組干預前后的患側(cè)肢體關(guān)節(jié)活動度比較( ±s, °)

注：與本組干預前比較, aP＜0.05；與對照組干預后比較, bP＜0.05

組別 例數(shù) 時間 前屈 后伸 內(nèi)旋 外旋 內(nèi)收 外展研究組 50 干預前 123.52±11.43 42.96±2.51 73.13±5.68 73.05±5.55 51.17±2.96 145.82±12.22干預后 158.96±13.55ab 56.36±2.77ab 89.05±10.96ab 88.34±2.95ab 58.76±2.95ab 162.34±10.18ab對照組 50 干預前 123.67±11.55 43.04±2.34 72.96±6.71 73.10±5.43 51.38±3.15 146.10±13.05干預后 147.10±10.96a 49.00±3.62a 83.75±7.36a 81.02±3.11a 54.34±2.76a 156.84±12.43a t干預前組間 0.065 0.165 0.137 0.046 0.344 0.111 P干預前組間 0.948 0.869 0.892 0.964 0.732 0.912 t研究組組內(nèi) 14.137 25.348 9.119 17.202 12.843 7.345 P研究組組內(nèi) 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 t干預后組間 4.812 11.417 2.839 12.075 7.737 2.421 P干預后組間 0.000 0.000 0.006 0.000 0.000 0.017 t對照組組內(nèi) 10.405 9.777 7.661 8.950 4.998 4.214 P對照組組內(nèi) 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

2.2 兩組干預前后的上肢運動功能、日常生活能力、自我干預能力及生活質(zhì)量評分比較 兩組干預前上肢運動功能、日常生活能力、自我干預能力及生活質(zhì)量評分比較, 無顯著差異性(P＞0.05)。兩組干預后上肢運動功能、日常生活能力、自我干預能力及生活質(zhì)量較干預前增加, 研究組與對照組相比更高, 具有顯著的差異性(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組干預前后的上肢運動功能、日常生活能力、自我干預能力及生活質(zhì)量評分比較( ±s, 分)

表2 兩組干預前后的上肢運動功能、日常生活能力、自我干預能力及生活質(zhì)量評分比較( ±s, 分)

注：與本組干預前比較, aP＜0.05；與對照組干預后比較, bP＜0.05

組別 例數(shù) 時間 上肢運動功能 日常生活能力 自我干預能力 生活質(zhì)量研究組 50 干預前 33.89±3.63 70.01±8.35 74.95±10.82 74.23±6.03干預后 52.58±6.61ab 91.15±3.99ab 94.43±3.11ab 92.26±3.42ab對照組 50 干預前 34.05±3.47 69.89±6.47 74.88±10.91 74.01±5.94干預后 48.17±5.62a 87.02±4.74a 89.43±4.11a 87.08±4.03a t干預前組間 0.225 0.080 0.032 0.184 P干預前組間 0.822 0.936 0.974 0.855 t研究組組內(nèi) 17.525 16.153 12.235 13.391 P研究組組內(nèi) 0.000 0.000 0.000 0.000 t干預后組間 3.594 4.713 6.860 6.930 P干預后組間 0.001 0.000 0.000 0.000 t對照組組內(nèi) 15.116 15.102 8.825 12.875 P對照組組內(nèi) 0.000 0.000 0.000 0.000

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 研究組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組, 具有顯著的差異性(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較［n(%)］

3 討論

乳腺癌屬常見腫瘤疾病, 多予手術(shù)切除皮下脂肪、肌肉組織以及淋巴結(jié)清掃的乳腺癌根治術(shù)治療, 由于肌肉的切除可影響肩關(guān)節(jié)平衡以及穩(wěn)定性, 因此術(shù)后易伴發(fā)切口疼痛、肌力下降等功能障礙, 進而對于患側(cè)的上肢功能產(chǎn)生較為廣泛的影響。研究指出［7］, 乳腺癌患者術(shù)后, 由于手術(shù)因素造成的關(guān)節(jié)活動受限發(fā)生率相對較高, 為10%～55%, 且并發(fā)上肢淋巴水腫的患病風險相對更高, 患者的術(shù)后生活質(zhì)量相對較差。因此, 康復管理就顯得很有必要。而常規(guī)康復訓練內(nèi)容缺乏計劃以及連貫性, 患者難以較好完成, 加之不良情緒、疼痛等影響, 效果不佳［8］。漸進性的康復鍛煉指導, 主要是根據(jù)患者的身體恢復情況及其對于運動的耐受能力, 給予循序漸進的指導, 可保障康復干預的科學性以及有序性［9］。具體實施中, 多予手部與上肢精細運動, 以加快淋巴血液回流。而至拆線時, 切口雖然已經(jīng)基本愈合, 但其所具有的抗阻能力是相對較弱的, 故應當在訓練時增加肩關(guān)節(jié)前屈、內(nèi)收等康復指導活動。而拆線后, 由于肌肉張力呈現(xiàn)出不斷增加的效果, 故應當增加所實施的抗阻訓練, 從而更好地提高訓練效果。出院后, 持續(xù)增加運動強度, 以改善肌力以及關(guān)節(jié)功能, 可促使患者更好地建立正常運動模式,并有效恢復患者的肩關(guān)節(jié)正常運動節(jié)律。但乳腺癌患者的康復中面臨諸多問題, 如由于患側(cè)肢體疼痛所造成的依從性不佳、手術(shù)原因?qū)е碌纳现[, 在訓練過程中的安全性保障等可減少不良事件發(fā)生, 改善預后［10］。行心理疏導與正念減壓訓練, 可糾正患者的錯誤認知, 促使重構(gòu)心理平衡, 增強自主調(diào)控能力?？祻陀柧毲靶薪】到逃⒈O(jiān)督落實, 正確認知康復訓練價值, 并主動、積極參與, 強化隨訪指導, 發(fā)揮監(jiān)督作用,能確保維持良好康復習慣等。本研究中, 干預后患側(cè)肢體各方向活動度較干預前增加, 研究組與對照組相比更高, (P＜0.05)。干預后上肢運動功能、日常生活能力、自我干預能力及生活質(zhì)量評分較干預前增加, 研究組與對照組相比更高(P＜0.05)。研究組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P＜0.05)。

綜上所述, 乳腺癌術(shù)后患者開展?jié)u進性康復訓練配合預見性干預, 可顯著改善患者患側(cè)肢體的上肢各方向活動度, 提升術(shù)后上肢運動功能、日常生活能力、自我干預能力及生活質(zhì)量, 減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生, 效果理想, 值得臨床推廣。