龐欣杰 盧錦容 羅斌 黃天安

小兒上肢手術(shù)患者的年齡小, 依從性和配合度相對(duì)較差, 麻醉方式的選擇在一定程度上影響手術(shù)效果和預(yù)后。以往臨床上主要采用氣管插管全麻的麻醉方式, 但術(shù)中患兒存在呼吸不穩(wěn)定、循環(huán)不穩(wěn)定的風(fēng)險(xiǎn),延長(zhǎng)了患兒的蘇醒期, 增加了患兒的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn), 影響預(yù)后。近年來, 臂叢神經(jīng)阻滯麻醉在上肢手術(shù)中得到了廣泛運(yùn)用, 超聲引導(dǎo)下鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯麻醉對(duì)患兒呼吸功能和循環(huán)功能的干擾性更小, 且定位更加精準(zhǔn), 大大提高了麻醉的有效性和安全性［1,2］。本次研究選取在本院行上肢手術(shù)的56 例患兒作為研究對(duì)象, 旨在深入研究和探討鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯麻醉的效果,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年8 月～2021 年5 月于本院行小兒上肢手術(shù)的56 例患兒, 用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組, 各28 例。觀察組男16 例, 女12 例；年齡5～12歲, 平均年齡(8.33±1.28)歲。對(duì)照組男17例,女11 例；年齡5～12 歲, 平均年齡(8.34±1.27)歲。兩組一般資料比較, 差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 方法 對(duì)照組行氣管插管全麻：用0.01 mg/kg 阿托品+2 μg/kg 芬太尼+2～3 mg/kg 丙泊酚+0.2 mg/kg 順阿曲庫銨行麻醉誘導(dǎo), 吸入1%七氟醚維持麻醉, 持續(xù)靜脈泵注1～2 mg/(kg·h)丙泊酚+6～8 μg/(kg·h)瑞芬太尼。

觀察組行鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯麻醉：對(duì)患兒進(jìn)行吸氧監(jiān)護(hù), 建立靜脈通路, 靜脈注射咪達(dá)唑侖0.1 mg/kg+芬太尼1～2 μg/kg?；純喝胨? 使用便攜式彩色多普勒超聲儀, 探頭頻率為6～12 Hz。取患兒仰臥位, 將患兒的頭部轉(zhuǎn)向患肢對(duì)側(cè), 手掌靠身放平上肢, 并在患兒的肩下墊小枕, 充分暴露、定位。常規(guī)消毒鋪巾后, 將探頭放置在鎖骨上窩部與鎖骨平行, 在鎖骨下動(dòng)脈的外側(cè)和外上方可探尋到圓形或卵圓形蜂窩狀分布的臂叢神經(jīng)鞘。對(duì)鎖骨下動(dòng)脈和臂叢神經(jīng)鞘進(jìn)行觀察, 定位神經(jīng)鞘上緣和神經(jīng)鞘下緣, 并對(duì)神經(jīng)鞘到皮膚的垂直距離進(jìn)行測(cè)定。常規(guī)消毒后, 用1%鹽酸利多卡因1 ml 進(jìn)行局部麻醉, 選長(zhǎng)度5 cm 的22 G 穿刺針, 從超聲探頭外側(cè)進(jìn)針穿刺, 對(duì)進(jìn)針的角度和深度進(jìn)行調(diào)整。將針尖定位在臂叢神經(jīng)和鎖骨下動(dòng)脈之間, 回抽無氣無血后, 注入0.4%鹽酸羅哌卡因4 ml, 再次調(diào)整針尖,定位在中斜角肌和前斜角肌之間, 回抽無氣無血, 注入4 ml 局部麻醉藥物。術(shù)中持續(xù)監(jiān)測(cè)兩組患兒的各項(xiàng)生命體征變化情況。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組患兒術(shù)前、切皮時(shí)、術(shù)中、手術(shù)結(jié)束時(shí)的生命體征指標(biāo)及麻醉效果、麻醉不良反應(yīng)發(fā)生率、麻醉起效時(shí)間、入睡時(shí)間、蘇醒時(shí)間。麻醉效果判定標(biāo)準(zhǔn)［3］：優(yōu)：麻醉誘導(dǎo)平穩(wěn),患兒無嗆咳、躁動(dòng)及血流動(dòng)力學(xué)改變, 且肌松良好, 呼吸及循環(huán)指標(biāo)均正常；良：麻醉誘導(dǎo)時(shí)稍有血流動(dòng)力學(xué)改變或嗆咳癥狀, 麻醉維持期患兒的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)發(fā)生變化, 肌松尚可, 誘導(dǎo)結(jié)束后患兒稍有躁動(dòng), 呼吸功能和循環(huán)功能稍有不穩(wěn)定；差：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。

在術(shù)前、切皮時(shí)、術(shù)中和手術(shù)結(jié)束時(shí)對(duì)兩組患兒的生命體征指標(biāo)進(jìn)行持續(xù)監(jiān)測(cè)和準(zhǔn)確記錄, 包括SBP、DBP、HR、SpO2。統(tǒng)計(jì)兩組患兒的不良反應(yīng)發(fā)生情況以評(píng)估麻醉安全性, 不良反應(yīng)癥狀主要有惡心嘔吐、術(shù)中體動(dòng)、清醒期躁動(dòng)等, 計(jì)算比較兩組的不良反應(yīng)發(fā)生率。準(zhǔn)確記錄兩組的麻醉起效時(shí)間、入睡時(shí)間與蘇醒時(shí)間, 并將兩組的時(shí)間指標(biāo)進(jìn)行組間比較分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示, 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒術(shù)前、切皮時(shí)、術(shù)中、手術(shù)結(jié)束時(shí)生命體征指標(biāo)比較 術(shù)前, 兩組患兒SBP、DBP、HR、SpO2水平比較無明顯差異(P＞0.05)；觀察組患兒在切皮時(shí)、術(shù)中、手術(shù)結(jié)束后的SBP、DBP、HR與對(duì)照組相比更加平穩(wěn), 且手術(shù)結(jié)束時(shí)觀察組患兒SpO2(98.96±4.05)%明顯高于對(duì)照組的(93.62±4.15)%,差異顯著(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患兒術(shù)前、切皮時(shí)、術(shù)中、手術(shù)結(jié)束時(shí)生命體征指標(biāo)比較( ±s)

表1 兩組患兒術(shù)前、切皮時(shí)、術(shù)中、手術(shù)結(jié)束時(shí)生命體征指標(biāo)比較( ±s)

注：與對(duì)照組比較, aP＜0.05

組別 例數(shù) 時(shí)間 SBP(mm Hg) DBP(mm Hg) HR(次/min) SpO2(%)觀察組 28 術(shù)前 91.05±2.16 54.48±2.33 94.48±2.15 97.89±3.26切皮時(shí) 94.48±2.56a 58.44±2.05a 107.41±2.23a 98.86±3.11術(shù)中 95.82±2.34a 56.63±2.31a 101.62±2.13a 97.48±2.16手術(shù)結(jié)束時(shí) 94.95±2.79a 52.46±2.38a 106.62±2.28a 98.96±4.05a對(duì)照組 28 術(shù)前 91.12±2.05 55.28±2.13 94.81±2.46 97.86±3.22切皮時(shí) 109.96±3.62 61.74±2.05 131.61±2.33 98.56±4.11術(shù)中 116.56±3.05 60.32±2.16 125.54±2.28 98.60±4.22手術(shù)結(jié)束時(shí) 122.45±3.31 64.18±2.25 134.15±2.08 93.62±4.15

2.2 兩組患兒麻醉優(yōu)良率比較 觀察組患兒麻醉優(yōu)良率96.43%高于對(duì)照組的78.57%, 差異顯著(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患兒麻醉優(yōu)良率比較［n(%)］

2.3 兩組患兒麻醉不良反應(yīng)發(fā)生率比較 觀察組麻醉不良反應(yīng)發(fā)生率7.14%低于對(duì)照組的28.57%, 差異顯著(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組患兒麻醉不良反應(yīng)發(fā)生率比較［n(%)］

2.4 兩組患兒麻醉起效時(shí)間、入睡時(shí)間與蘇醒時(shí)間比較 兩組患兒的麻醉起效時(shí)間、入睡時(shí)間對(duì)比無明顯差異(P＞0.05), 觀察組患兒的蘇醒時(shí)間(7.25±1.38)min短于對(duì)照組的(31.14±4.16)min, 差異顯著(P＜0.05)。見表4。

表4 兩組患兒麻醉起效時(shí)間、入睡時(shí)間與蘇醒時(shí)間比較( ±s)

表4 兩組患兒麻醉起效時(shí)間、入睡時(shí)間與蘇醒時(shí)間比較( ±s)

注：與對(duì)照組比較, aP＜0.05

組別 例數(shù) 麻醉起效時(shí)間(min) 入睡時(shí)間(s) 蘇醒時(shí)間(min)觀察組 28 8.31±1.79 46.15±5.38 7.25±1.38a對(duì)照組 28 8.52±1.96 47.94±6.53 31.14±4.16 t 0.419 1.119 28.842 P 0.677 0.268 0.000

3 討論

臂叢神經(jīng)阻滯麻醉在上肢手術(shù)中應(yīng)用較為廣泛, 以往常規(guī)的臂叢神經(jīng)阻滯麻醉通常采用盲探法, 需要患者在清醒狀態(tài)下積極配合, 可及時(shí)描述自身感受［4,5］。但患兒清醒狀態(tài)下會(huì)因?yàn)榭謶侄鵁o法主動(dòng)配合穿刺,因此, 臨床上更加傾向于全麻。氣管插管全麻是全身麻醉的一種, 但存在術(shù)后蘇醒延遲、蘇醒期躁動(dòng)等不良反應(yīng), 增加了手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)［6-8］。本研究結(jié)果顯示, 用鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯麻醉的上肢手術(shù)患兒術(shù)中生命體征更穩(wěn)定, 麻醉優(yōu)良率可達(dá)到96.43%, 而不良反應(yīng)發(fā)生率僅為7.14%, 這說明相比于氣管插管全麻, 鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯麻醉效果和安全性更高, 更有利于保障手術(shù)的順利進(jìn)行。觀察組患兒的蘇醒時(shí)間(7.25±1.38)min 短 于 對(duì) 照 組 的(31.14±4.16)min, 差 異 顯 著(P＜0.05)。再次體現(xiàn)了此種麻醉方式的優(yōu)勢(shì)。鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯麻醉在超聲引導(dǎo)下, 定位準(zhǔn)確性更高,可以清晰的觀察到肌肉、頸部血管和臂叢神經(jīng)的影響, 提高了穿刺的有效性和準(zhǔn)確性, 從而提高了阻滯效果［9-12］。并且此種麻醉方法的操作簡(jiǎn)單, 定位后無效反復(fù)試探神經(jīng)異感, 縮短了阻滯操作時(shí)間。

綜上所述, 將鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯麻醉運(yùn)用在小兒上肢手術(shù)中兼具有效性和安全性, 且有利于縮短患兒的蘇醒時(shí)間, 優(yōu)勢(shì)顯著, 值得在臨床上進(jìn)一步推廣和應(yīng)用。