劉佳敏

肺炎是指出現(xiàn)在肺部的炎癥, 屬于呼吸系統(tǒng)的常見病和多發(fā)病。肺炎在各年齡段均可發(fā)病, 但高齡、年幼以及免疫力低下者發(fā)病率相對(duì)更高, 原因與其機(jī)體抵抗能力較健康成人有所降低有關(guān)［1,2］。世界衛(wèi)生組織調(diào)查指出, 肺炎所致死亡人數(shù)占到呼吸系統(tǒng)急性感染死亡患者的3/4 左右, 如肺炎進(jìn)展為重癥肺炎, 則其死亡率會(huì)進(jìn)一步升高［3］。老年重癥肺炎是指發(fā)生于＞60 歲個(gè)體中的重癥肺部炎癥, 患者的終末氣道、肺泡以及肺間質(zhì)間都可能會(huì)出現(xiàn)炎癥反應(yīng), 對(duì)其正常呼吸功能造成嚴(yán)重影響［4］。目前的研究指出, 老年重癥肺炎患者的疾病進(jìn)展快、治療難度大且預(yù)后較差, 是導(dǎo)致高齡個(gè)體死亡的重要原因之一。還有研究認(rèn)為, 高齡個(gè)體因并發(fā)基礎(chǔ)疾病幾率較高, 導(dǎo)致肺部炎癥產(chǎn)生的痰液無(wú)法排出, 存在進(jìn)一步加重病情的風(fēng)險(xiǎn), 因而建議對(duì)老年重癥肺炎患者開展積極的干預(yù)治療［5,6］。鹽酸氨溴索是臨床上常用的促痰液排出藥, 適用于痰液分泌不正常或存在排痰困難的患者［7］, 纖維支氣管鏡灌洗是在纖維支氣管鏡基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)的新技術(shù), 通過支氣管鏡能夠收集患者肺泡部位液體, 對(duì)其細(xì)胞成分進(jìn)行檢查, 目前被廣泛應(yīng)用于多種肺部疾病的診斷和治療中［8］。本研究將2021 年8 月～2023 年1 月在本院接受治療且符合納排標(biāo)準(zhǔn)的90 例老年重癥肺炎患者設(shè)為研究對(duì)象, 分組后對(duì)其開展對(duì)照干預(yù), 發(fā)現(xiàn)大劑量鹽酸氨溴索聯(lián)合纖維支氣管鏡灌洗改善老年重癥肺炎患者臨床癥狀價(jià)值肯定, 現(xiàn)詳述如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2021 年8 月～2023 年1 月在本院按照納排標(biāo)準(zhǔn)篩查的90 例老年重癥肺炎患者作為研究對(duì)象, 將其隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組, 各45 例患者。采集兩組患者的性別、年齡等資料并開展組間比較,顯示組間上述資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 提示兩組可比性良好。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較(n, ±s)

表1 兩組患者一般資料比較(n, ±s)

注：兩組比較, P＞0.05

組別 例數(shù) 性別 平均年齡(歲) 平均病程(d) 基礎(chǔ)疾病男女社區(qū)獲得性肺炎 醫(yī)院獲得性肺炎觀察組 45 26 19 73.26±6.32 8.01±3.23 16 29對(duì)照組 45 30 15 72.96±5.81 7.96±2.98 13 32 χ2/t 0.756 0.234 0.076 0.458 P 0.384 0.815 0.939 0.499

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①入組對(duì)象均符合重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)［9］, 且經(jīng)影像學(xué)檢查確診；②臨床資料齊全完備。排除標(biāo)準(zhǔn)：①并發(fā)精神疾病患者；②并發(fā)嚴(yán)重心、肝、腎功能障礙者；③并發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)或血液系統(tǒng)疾病患者。

1.3 方法 所有患者均常規(guī)開展重癥肺炎干預(yù), 如積極的早期抗感染治療、早期液體復(fù)蘇、機(jī)械通氣以及營(yíng)養(yǎng)支持等。

對(duì)照組患者接受大劑量鹽酸氨溴索治療, 具體措施如下：選擇鹽酸氨溴索注射液(成都天臺(tái)山制藥有限公司, 國(guó)藥準(zhǔn)字H20143021, 規(guī)格：30 mg/支)30 mg采用靜脈滴注的方式給藥, 2 次/d, 連續(xù)用藥7 d。

觀察組患者則在對(duì)照組基礎(chǔ)上增加纖維支氣管鏡灌洗治療, 具體措施如下：操作前使用咪達(dá)唑侖注射液(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司, 國(guó)藥準(zhǔn)字H19990027,規(guī)格：2 ml)進(jìn)行鎮(zhèn)靜, 將纖維支氣管鏡與負(fù)壓吸引器連接后, 對(duì)患者進(jìn)行持續(xù)心電圖監(jiān)護(hù), 于患者口鼻處插入纖維支氣管鏡并快速觀察氣管環(huán)境, 吸出分泌物后,在病變部位使用生理鹽水(溫)進(jìn)行灌洗, 1 min 左右后吸出, 注意需每個(gè)病變肺段均進(jìn)行沖洗, 待沖洗液變?yōu)槌吻搴笸Ｖ构嘞? 一般單個(gè)肺段沖洗不應(yīng)超過3 次,1 次/d, 連續(xù)治療7 d。

1.4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 對(duì)比兩組患者干預(yù)7 d 后臨床效果, 參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［10］中評(píng)估標(biāo)準(zhǔn), 即顯效：患者治療后痰量顯著減少, 肺部濕啰音消失, 患者體溫、血常規(guī)等恢復(fù)正常；有效：治療后患者上述癥狀有所改善；無(wú)效：達(dá)不到上述要求?？傆行?顯效率+有效率。對(duì)比兩組患者治療前后外周血炎癥介質(zhì)水平, 分別于治療前后采集患者清晨空腹肘靜脈血樣, 離心后使用全自動(dòng)生化分析儀對(duì)CRP、PCT 以及WBC 水平進(jìn)行檢測(cè)。分別在治療前后使用IL 型血?dú)夥治鰞x對(duì)受試者的血?dú)庵笜?biāo)PaO2和SaO2進(jìn)行檢測(cè), 并進(jìn)行比較。對(duì)比兩組患者退熱時(shí)間、咳嗽消失時(shí)間、肺部濕啰音消失時(shí)間以及胸痛消失時(shí)間。統(tǒng)計(jì)兩組患者各類不良反應(yīng), 如頭暈乏力、惡心嘔吐等, 并進(jìn)行組間比較。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 選擇SPSS 22.0 為統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件, 對(duì)計(jì)量資料(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)使用t 檢驗(yàn), 計(jì)數(shù)資料(%)使用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異顯著。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床治療效果比較 觀察組顯效24 例,有效20 例, 總有效率為97.78%(44/45), 較對(duì)照組患者的86.67%(39/45)更高(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者臨床治療效果比較［n, n(%)］

2.2 兩組患者治療前后外周血炎癥介質(zhì)水平比較 治療前, 兩組患者血清炎癥介質(zhì)CRP、PCT 以及WBC 水平組間差異無(wú)顯著性(P＞0.05)。治療后, 觀察組上述指標(biāo)低于對(duì)照組(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后外周血炎癥介質(zhì)水平比較( ±s)

注：與本組治療前比較, aP＜0.05；與對(duì)照組治療后比較, bP＜0.05

組別 例數(shù) CRP(mg/L) PCT(ng/ml) WBC(×109/L)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 45 90.53±16.32 43.21±16.11ab 1.96±0.61 0.63±0.21a 51.23±10.21 92.65±20.01ab對(duì)照組 45 89.65±15.81 59.86±15.41a 2.01±0.51 0.92±0.16a 50.98±12.65 83.21±16.53a t 0.260 5.010 0.422 7.369 0.103 2.440 P 0.796 0.000 0.674 0.000 0.918 0.017

2.3 兩組患者治療前后血?dú)庵笜?biāo)水平比較 兩組患者治療后的PaO2和SaO2較治療前升高(P＜0.05)；兩組治療前后組間比較差異無(wú)顯著性(P＞0.05)。見表4。

表4 兩組患者治療前后血?dú)庵笜?biāo)水平比較( ±s)

表4 兩組患者治療前后血?dú)庵笜?biāo)水平比較( ±s)

注：與本組治療前比較, aP＜0.05；1 mm Hg=0.133 kPa

組別 例數(shù) PaO2(mm Hg) SaO2(%)治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 45 50.23±10.56 92.65±2.51a 86.52±10.11 96.85±2.51a對(duì)照組 45 49.98±11.36 91.75±2.63a 85.98±11.23 95.98±2.65a t 0.108 1.661 0.240 1.599 P 0.914 0.100 0.811 0.113

2.4 兩組患者臨床癥狀改善時(shí)間比較 觀察組患者在退熱時(shí)間、咳嗽消失時(shí)間、肺部濕啰音消失時(shí)間以及胸痛消失時(shí)間方面顯著短于對(duì)照組(P＜0.05)。見表5。

表5 兩組患者臨床癥狀改善時(shí)間比較( ±s, d)

表5 兩組患者臨床癥狀改善時(shí)間比較( ±s, d)

注：與對(duì)照組比較, aP＜0.05

組別 例數(shù) 退熱時(shí)間 咳嗽消失時(shí)間 肺部濕啰音消失時(shí)間 胸痛消失時(shí)間觀察組 45 1.23±0.21a 1.63±0.51a 2.36±0.51a 2.98±0.12a對(duì)照組 45 2.31±0.36 3.21±0.61 3.59±0.41 3.98±0.26 t 17.383 13.330 12.609 23.426 P 0.000 0.000 0.000 0.000

2.5 兩組患者隨訪預(yù)后比較 觀察組不良反應(yīng)總發(fā)生率17.78%(8/45), 低于對(duì)照組13.33%(6/45), 但差異無(wú)顯著性(P＞0.05)。見表6。

表6 兩組患者隨訪預(yù)后比較［n, n(%)］

3 討論

肺炎主要指發(fā)生于肺泡、遠(yuǎn)端氣道以及肺間質(zhì)中的感染性炎癥, 屬于臨床上較為常見的急性呼吸道感染類型, 數(shù)據(jù)顯示, 肺炎在全球范圍內(nèi)發(fā)病率均較高,屬于全球性感染性疾病的主要負(fù)擔(dān)［11］。重癥肺炎是肺炎中較為嚴(yán)重的一種, 約占肺炎患者總數(shù)的1/5 左右,重癥肺炎患者低氧血癥現(xiàn)象較為常見, 該癥狀也與患者的病死率直接相關(guān)。高齡個(gè)體隨著年齡的增長(zhǎng), 其肺部結(jié)構(gòu)會(huì)出現(xiàn)明顯的變化, 呼吸道的抵御作用也會(huì)隨之減弱, 導(dǎo)致其肺部易被各類病原菌侵襲出現(xiàn)定植,此外高齡個(gè)體并發(fā)的多種基礎(chǔ)性疾病也使得該群體易出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良、白蛋白水平低下等現(xiàn)象, 這些也無(wú)形中增加了老年重癥肺炎的患病率和死亡率［12,13］。臨床實(shí)踐指出, 老年重癥肺炎患者臨床癥狀突出, 病情進(jìn)展急, 且預(yù)后較差, 易出現(xiàn)多器官功能障礙、感染性休克等不良預(yù)后, 因而建議對(duì)老年重癥肺炎患者開展早期干預(yù), 以改善患者預(yù)后［14］。

結(jié)果顯示, 對(duì)比使用氨溴索治療, 聯(lián)合纖維支氣管鏡灌注治療有助于提高治療效果, 聯(lián)合治療臨床有效率顯著占優(yōu), 提示聯(lián)合治療效果肯定。本文作者分析認(rèn)為, 老年重癥肺炎患者因身體機(jī)能退化以及病菌感染影響, 導(dǎo)致其肺部結(jié)構(gòu)出現(xiàn)了廣泛性改變, 支氣管中纖毛排痰能力明顯降低, 使得肺炎病情快速進(jìn)展, 同時(shí)逐漸加重的炎癥改變也會(huì)使得患者出現(xiàn)氣道高分泌狀態(tài), 導(dǎo)致氣道堵塞, 影響了患者呼吸和換氣功能, 進(jìn)而誘發(fā)呼吸衰竭。氨溴索作為常用的呼吸系統(tǒng)藥物,有助于痰液溶解, 加速痰液排出, 這有助于改善老年重癥肺炎患者臨床癥狀［15,16］。但同時(shí)也要認(rèn)識(shí)到藥物在排痰方面僅能起到促進(jìn)作用, 纖維支氣管鏡則可以在直視條件下對(duì)重點(diǎn)病變部位進(jìn)行灌洗, 吸出病變部位的痰液、分泌物和吸入物, 對(duì)氣道進(jìn)行逐級(jí)清洗, 有助于深部痰液的排出, 這對(duì)加速患者轉(zhuǎn)歸具有積極意義［17, 18］。

研究中的結(jié)果還提示, 聯(lián)合治療有助于緩解老年重癥肺炎患者的臨床癥狀, 本文作者分析認(rèn)為, 相較于應(yīng)用氨溴索的對(duì)照組患者, 加用纖維支氣管鏡灌洗的觀察組在痰液排出方面顯著占優(yōu), 而積極排出痰液可以有效改善患者的肺部炎性反應(yīng), 與藥物聯(lián)合應(yīng)用可以解除患者的氣道阻塞癥狀, 有利于患者感染癥狀的控制, 因而在治療后觀察組患者炎癥指標(biāo)明顯更低。這一點(diǎn)與其他學(xué)者的研究結(jié)果相類似, 一項(xiàng)針對(duì)老年重癥肺炎患者開展的對(duì)照研究顯示, 在氨溴索加速排痰的基礎(chǔ)上輔以纖維支氣管鏡灌洗［1］, 可以有效加速患者臨床癥狀轉(zhuǎn)歸, 同時(shí)還有助于改善患者的肺功能相關(guān)指標(biāo), 該學(xué)者認(rèn)為纖維支氣管鏡灌洗可以加速深部病灶部位痰液排出, 有助于緩解患者氣道高反應(yīng)性癥狀和局部炎癥狀態(tài), 使得患者的血漿中PCT 和CRP水平顯著降低。還有針對(duì)老年重癥肺炎患者的研究提示, 纖維支氣管鏡灌洗有助于清除老年重癥肺炎患者病變支氣管內(nèi)的炎性分泌物和痰栓, 起到良好的局部?jī)艋Ч? 從而阻斷了痰液瘀滯-加重炎癥-生成新痰液的惡性循環(huán), 從而有效改善了老年重癥肺炎患者的血液炎癥指標(biāo)［19,20］。

文中的比較還顯示, 聯(lián)合治療對(duì)改善老年重癥肺炎患者血?dú)庵笜?biāo)價(jià)值肯定, 這一點(diǎn)也與其他學(xué)者的研究結(jié)果類似, 本文作者分析認(rèn)為, 老年重癥肺炎患者在治療時(shí)存在如下難點(diǎn)：①高齡個(gè)體咳嗽反射降低, 導(dǎo)致痰液積聚于病灶部位, 刺激炎癥進(jìn)一步發(fā)展；②積聚的痰液會(huì)對(duì)氣道造成阻塞, 降低患者通氣效率, 誘發(fā)低氧血癥和高碳酸血癥, 增加患者病死率；③部分高齡個(gè)體因長(zhǎng)期應(yīng)用抗生素已產(chǎn)生耐藥性, 多重耐藥、泛耐藥現(xiàn)象突出, 導(dǎo)致抗生素治療效果不佳, 上述因素會(huì)互相形成促進(jìn)作用, 最終使得患者病情不斷惡化。文中對(duì)照組應(yīng)用的氨溴索主要是通過降低痰液粘性、加速痰液排出來(lái)改善患者臨床癥狀, 但對(duì)深部痰液排出效果不佳, 而纖維支氣管鏡灌洗則能夠直達(dá)病灶, 通過灌洗吸出炎性物質(zhì)、痰液等, 不僅能改善了病灶局部的炎癥反應(yīng), 使得患者應(yīng)激狀態(tài)得以緩解；還能夠有效順暢患者氣道, 改善患者的肺通氣和換氣功能, 減輕其呼吸道堵塞表現(xiàn), 因而患者的血?dú)庵笜?biāo)得到了明顯變化［21,22］。最后文中還對(duì)比了兩組患者治療過程中的不良反應(yīng)發(fā)生率, 結(jié)果提示兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率方面差異無(wú)顯著性(P＞0.05), 這提示在應(yīng)用大劑量氨溴索的基礎(chǔ)上增加纖維支氣管鏡灌注治療并不會(huì)產(chǎn)生明顯的不良反應(yīng), 聯(lián)合治療安全性值得肯定。但對(duì)比發(fā)現(xiàn), 觀察組患者在惡心嘔吐的發(fā)生率上明顯更高, 本文作者分析認(rèn)為, 纖維支氣管鏡治療屬于侵入性操作,在經(jīng)患者呼吸道入鏡時(shí)會(huì)對(duì)患者的咽喉以及氣管內(nèi)感受器產(chǎn)生明顯的刺激作用, 能夠激活患者的交感神經(jīng),導(dǎo)致患者出現(xiàn)局部反應(yīng)(如惡心嘔吐)和全身反應(yīng)(如心率加快), 該現(xiàn)象提示, 在操作前應(yīng)密切調(diào)查患者是否存在冠心病等病史, 以免術(shù)中心率過快誘發(fā)病情反復(fù), 也應(yīng)該做好術(shù)中患者生命體征監(jiān)測(cè), 如患者表述明顯不適應(yīng)立即停止操作［23,24］。

綜上所述, 將大劑量鹽酸氨溴索聯(lián)合纖維支氣管鏡灌洗運(yùn)用于老年重癥肺炎患者臨床療效確切, 有助于改善患者機(jī)體炎癥狀態(tài)及血?dú)庵笜?biāo), 加快患者各項(xiàng)臨床癥狀改善, 且安全性與藥物治療相當(dāng), 具有較好的推廣應(yīng)用價(jià)值。