吳曉東，羅穆玲，徐立峰，陳碧燕，林 浩

（1.儋州市中醫(yī)醫(yī)院老年病科，海南 儋州 571799； 2.儋州市人民醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科，海南 儋州 571799）

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是一種進(jìn)行性、難愈性關(guān)節(jié)慢性炎癥病變，好發(fā)于老年人，主要病變部位為小關(guān)節(jié)，部分可侵襲大關(guān)節(jié)，后期逐漸累及內(nèi)臟組織［1］，目前臨床治療以減輕臨床癥狀、控制炎癥反應(yīng)、改善機(jī)體功能和生活質(zhì)量為主［2］。同時(shí)，本病持續(xù)的炎癥反應(yīng)可導(dǎo)致機(jī)體骨代謝異常，出現(xiàn)關(guān)節(jié)骨丟失或骨質(zhì)破壞，顯著增加骨折、關(guān)節(jié)畸形的風(fēng)險(xiǎn)［3］。

中醫(yī)將類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎歸屬于“歷節(jié)” “痹病” 范疇，認(rèn)為其主要病因包括體虛、痰濕、血瘀、邪甚等，患者先天稟賦不足，體虛可有利于邪毒入侵，血瘀、痰濕可影響氣血運(yùn)行，造成血脈不通，經(jīng)脈受阻，發(fā)為痹病，風(fēng)、寒、濕為主要的邪毒，風(fēng)性多走，寒為凝滯，濕為重濁，三者相關(guān)影響，導(dǎo)致游走不定，經(jīng)脈痹阻，不通不榮，日久可導(dǎo)致氣血不足、陽虛、陰虛等［4］。本研究探討清熱祛風(fēng)湯聯(lián)合常規(guī)治療對(duì)熱痹證老年類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2021 年5 月至2022 年4 月收治于儋州市中醫(yī)醫(yī)院的90 例老年類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎熱痹證患者，隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組45 例。其中，對(duì)照組男性23 例，女性22 例； 年齡61 ～81 歲，平均年齡（73.92±6.14） 歲； 病程2～6 年，平均病程（3.74±1.26） 年； 體質(zhì)量42～73 kg，平均體質(zhì)量（59.11±6.31） kg，而觀察組男性21 例，女性24 例； 年齡60 ～79 歲，平均年齡（73.18±6.92） 歲； 病程2～6 年，平均病程（3.98±1.04）年； 體質(zhì)量60～74 kg，平均體質(zhì)量（59.73±6.87） kg，2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批號(hào)20210321DZ）。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］； ②符合熱痹辨證標(biāo)準(zhǔn)［6］，包括關(guān)節(jié)紅腫、皮溫略高、壓痛明顯、屈伸不利、晨僵、口渴、便黃、便秘、汗出，舌紅苔黃膩，脈弦滑； ③處于病情活動(dòng)期，DAS28評(píng)分＞3.2 分； ④骨密度在-2.5 ～-1 之間，骨量減少；⑤患者了解本研究，簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①骨質(zhì)疏松癥、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、骨性關(guān)節(jié)炎等骨關(guān)節(jié)病變； ②藥物、激素、其他疾病影響骨代謝；③抑郁、精神障礙、焦慮、認(rèn)知障礙； ④合并關(guān)節(jié)軟骨損傷； ⑤近14 d 內(nèi)進(jìn)行免疫抑制劑、激素、抗風(fēng)濕等相關(guān)治療； ⑥其他部位嚴(yán)重器質(zhì)性病變。

1.4 治療手段 對(duì)照組采用常規(guī)治療，包括來氟米特片（美羅藥業(yè)股份有限公司，10 mg/片，國藥準(zhǔn)字H20080047，生產(chǎn)批號(hào)34210509、34210609），每天1 次，每次1 粒； 美洛昔康片（江蘇云陽集團(tuán)藥業(yè)有限公司，7.5 mg/片，國藥準(zhǔn)字 H20020146，生產(chǎn)批號(hào) 20210316、20220108），每天2 次，每次7.5 mg。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用清熱祛風(fēng)湯，組方藥材薏苡仁20 g、秦艽20 g、蒼術(shù)20 g、川牛膝15 g、澤瀉15 g、黃柏20 g、忍冬藤20 g、土茯苓15 g、大黃10 g （后下）、蠶砂15 g、紫丹參15 g、澤蘭10 g、防己10 g，水煎服，由儋州市中醫(yī)醫(yī)院藥劑科統(tǒng)一煎制，每天1 劑，早晚分2 次溫服。2 組療程均為12 周。

1.5 療效評(píng)價(jià) 參考文獻(xiàn)［7］ 報(bào)道，（1） ACR20，腫脹關(guān)節(jié)數(shù)、疼痛關(guān)節(jié)數(shù)改善程度≥20%，患者自覺疼痛程度、患者對(duì)疾病總體評(píng)價(jià)、醫(yī)師對(duì)疾病總體評(píng)價(jià)、患者對(duì)體力總體評(píng)價(jià)、CRP 中至少有3 項(xiàng)改善程度≥20%； （2） ACR50，腫脹關(guān)節(jié)數(shù)、疼痛關(guān)節(jié)數(shù)改善程度≥50%，患者自覺疼痛程度、患者對(duì)疾病總體評(píng)價(jià)、醫(yī)師對(duì)疾病總體評(píng)價(jià)、患者對(duì)體力總體評(píng)價(jià)、CRP 中至少有3 項(xiàng)改善程度≥50%；（3） ACR70，腫脹關(guān)節(jié)數(shù)、疼痛關(guān)節(jié)數(shù)改善程度≥70%，患者自覺疼痛程度、患者對(duì)疾病總體評(píng)價(jià)、醫(yī)師對(duì)疾病總體評(píng)價(jià)、患者對(duì)體力總體評(píng)價(jià)、CRP 中至少有3 項(xiàng)改善程度≥70%。

1.6 指標(biāo)檢測(cè)

1.6.1 臨床體征 參考文獻(xiàn)［8］ 報(bào)道，（1） 關(guān)節(jié)腫脹指數(shù)，按28 個(gè)關(guān)節(jié)計(jì)數(shù)，無腫脹記為0 分，軟組織腫脹記為1 分，軟組織腫脹合并關(guān)節(jié)積液記為2 分； （2） 壓痛指數(shù)，按28 個(gè)關(guān)節(jié)計(jì)數(shù)，無壓痛、重壓下無疼痛記為0 分，輕度壓痛、重壓關(guān)節(jié)邊緣或韌帶有壓痛、活動(dòng)不受限記為1 分，中度壓痛、重壓下有壓痛、患者皺眉不適、活動(dòng)輕度受限記為2 分，重度壓痛、退縮逃脫、活動(dòng)嚴(yán)重受限記為3 分；（3） 晨僵時(shí)間，記錄晨起后出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬（即關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)伴有明顯阻礙感） 至僵硬消失所用的時(shí)間； （4） 疼痛程度（VAS）［9］，采用10 cm 游標(biāo)刻度尺，根據(jù)靜息時(shí)的主觀疼痛程度標(biāo)記疼痛位置，由專業(yè)醫(yī)師讀取相應(yīng)評(píng)分。

1.6.2 血清指標(biāo) 治療前后采集患者晨起空腹肘外周血各9 mL，分別置于3 個(gè)5 mL 真空抗凝管中，3 000 r/min 離心10 min，取上層血清，置于-70 ℃恒溫箱中保存，參考文獻(xiàn)［10］ 報(bào)道，在全自動(dòng)生化分析儀（型號(hào)TANK BIO cline200，上海拓開生物科技有限公司） 上采用化學(xué)發(fā)光免疫法檢測(cè)C 反應(yīng)蛋白（CRP） 水平，速率散射比濁法檢測(cè)類風(fēng)濕因子（RF） 水平，膠體金法檢測(cè)抗環(huán)瓜氨酸多肽抗體（抗CCP） 水平，酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清骨代謝標(biāo)志物［骨堿性磷酸酶（BALP）、I 型膠原氨基末端肽（NTX-1）、I 型前膠原N-末端前肽（PINP） ］ 水平，相關(guān)試劑盒均購自上?；钌锟萍加邢薰?。

1.6.3 骨密度 采用雙能X 骨密度儀（型號(hào)EXA-3000，韓國奧斯托公司） 檢測(cè)股骨近端、腰椎L1-L4 處的骨密度。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 通過SPSS 25.0 軟件進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)； 符合正態(tài)分布、方差齊性的計(jì)量資料以（±s） 表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 觀察組ACR20、ACR50、ACR70 高于對(duì)照組（P＜0.05），見表1。

表1 2 組臨床療效比較［例（%），n＝45］

2.2 臨床體征 治療后，2 組腫脹指數(shù)、壓痛指數(shù)、晨僵時(shí)間、疼痛程度降低（P＜0.05），以觀察組更明顯（P＜0.05），見表2。

表2 2 組臨床體征比較（±s，n＝45）

表2 2 組臨床體征比較（±s，n＝45）

注： 與同組治療前比較，*P＜0.05； 與對(duì)照組治療后比較，＃P＜0.05。

組別時(shí)間腫脹指數(shù)/分壓痛指數(shù)/分晨僵時(shí)間/min疼痛程度/分觀察組治療前12.42±3.197.27±1.3483.27±15.905.31±1.78治療后5.30±1.57*＃2.11±0.61*＃32.14±9.83*＃2.13±0.63*＃對(duì)照組治療前12.09±3.367.18±1.4583.05±16.625.20±1.87治療后6.87±2.05*2.89±0.91*41.28±11.34*2.82±0.91*

2.3 疾病活動(dòng)指標(biāo) 治療后，2 組CRP、RF、抗CCP 水平降低（P＜0.05），以觀察組更明顯（P＜0.05），見表3。

表3 2 組疾病活動(dòng)指標(biāo)比較（±s，n＝45）

表3 2 組疾病活動(dòng)指標(biāo)比較（±s，n＝45）

注： 與同組治療前比較，*P＜0.05； 與對(duì)照組治療后比較，＃P＜0.05。

組別時(shí)間CRP/（mg·L-1）RF/（IU·mL-1）抗CCP/（IU·mL-1）觀察組治療前11.31±3.09158.92±31.47149.37±36.22治療后5.08±1.24*＃83.74±15.90*＃89.46±21.51*＃對(duì)照組治療前11.07±3.25154.31±32.08145.60±37.35治療后6.42±1.36*104.57±19.63*112.29±25.68*

2.4 骨代謝指標(biāo) 治療后，2 組BALP、PINP 水平升高（P＜0.05），NTX-1 水平降低（P＜0.05），以觀察組更明顯（P＜0.05），見表4。

表4 2 組骨代謝指標(biāo)比較（±s，n＝45）

表4 2 組骨代謝指標(biāo)比較（±s，n＝45）

注： 與同組治療前比較，*P＜0.05； 與對(duì)照組治療后比較，＃P＜0.05。

組別時(shí)間BALP/（IU·L-1）NTX-1/（ng·mL-1）PINP/（ng·mL-1）觀察組治療前21.47±4.1134.51±6.3268.32±14.05治療后25.78±5.63*＃26.69±5.87*＃83.15±18.92*＃對(duì)照組治療前22.03±4.3235.03±6.4369.04±13.78治療后22.19±4.0134.88±6.2070.67±14.36

2.5 骨密度 治療后，觀察組骨密度增加（P＜0.05），并比對(duì)照組更明顯（P＜0.05），見表5。

表5 2 組骨密度比較（g/cm3，±s，n＝45）

表5 2 組骨密度比較（g/cm3，±s，n＝45）

注： 與同組治療前比較，*P ＜0.05； 與對(duì)照組治療后比較，＃P＜0.05。

組別時(shí)間股骨近端腰椎L1-L4觀察組治療前1.84±0.211.73±0.24治療后2.10±0.29*＃2.08±0.31*＃對(duì)照組治療前1.80±0.251.75±0.26治療后1.83±0.211.81±0.28

3 討論

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎屬于自身免疫性病變，滑膜炎癥反應(yīng)能導(dǎo)致軟骨組織骨質(zhì)破壞，改變關(guān)節(jié)間隙，影響關(guān)節(jié)功能及活動(dòng)度，具有較高的致殘率［11-12］，本病活動(dòng)期臨床主要體征為關(guān)節(jié)壓痛、明顯腫脹、晨僵，大量的滲出液可加重關(guān)節(jié)四周軟組織損傷，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)周圍均勻性腫大，在多個(gè)部位可表現(xiàn)出典型的關(guān)節(jié)摩擦音，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)破壞、強(qiáng)直、畸形［13-14］，其發(fā)病與內(nèi)分泌功能紊亂、遺傳、環(huán)境等因素有關(guān)，臨床以對(duì)癥治療為主，常用藥物包括非甾體抗炎藥、抗風(fēng)濕藥、云克、嘌呤藥劑，雖有助于延減緩癥狀，但停藥易復(fù)發(fā)，無法逆轉(zhuǎn)病情發(fā)展［12，15］。

中醫(yī)認(rèn)為，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎根本病因?yàn)闊岜?，?dāng)以清熱利濕為主要治則，其主病位在骨，與腎關(guān)系密切，腎精虧虛，邪毒趁虛侵襲骨骼、經(jīng)脈，屬于本虛標(biāo)實(shí)之癥，治療當(dāng)以治標(biāo)為主，施以清熱利濕、疏風(fēng)通絡(luò)之法［16-17］。清熱祛風(fēng)湯中薏苡仁、蒼術(shù)為君藥，健脾益氣，除濕； 以土茯苓、澤瀉、防己為臣藥，助滲濕化濕之力，配以黃柏、忍冬藤，清熱解毒，消腫利水； 以秦艽、蠶砂為佐藥，舒筋通絡(luò)、祛風(fēng)止痛； 聯(lián)合大黃、川牛膝、澤蘭、紫丹參，破瘀活血，化凝行滯，除濕清熱，諸藥合用，共奏清熱利濕、祛風(fēng)通絡(luò)、消腫止痛、破瘀活血之功。本研究發(fā)現(xiàn)，治療后觀察組ACR20、ACR50、ACR70 均高于對(duì)照組，關(guān)節(jié)壓痛、腫脹、疼痛程度、晨僵改善率更高，表明清熱祛風(fēng)湯聯(lián)合常規(guī)治療可提高療效和臨床體征改善效率； 觀察組CRP、RF、抗CCP 低于對(duì)照組，提示兩者聯(lián)用有助于進(jìn)一步控制病情。

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎主要病理特征包括全身性骨丟失、關(guān)節(jié)破壞，可導(dǎo)致全身性骨質(zhì)疏松，骨代謝指標(biāo)異常先于關(guān)節(jié)畸形、骨質(zhì)疏松的發(fā)生［18］。高潔等［19］報(bào)道，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎主要關(guān)節(jié)骨密度明顯低于健康人群，而且骨折發(fā)生率是后者數(shù)倍。BALP、NTX-1、PINP 是典型骨代謝指標(biāo)，可評(píng)估類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎骨代謝情況，本研究發(fā)現(xiàn)，治療后觀察組BALP、PINP 高于對(duì)照組，NTX-1 更低，股骨近端、腰椎L1-L4 骨密度更大，表明清熱祛風(fēng)湯聯(lián)合常規(guī)治療有助于調(diào)節(jié)骨代謝，提高成骨細(xì)胞活性，加快骨形成，降低骨吸收進(jìn)程，增加骨密度。

綜上所述，清熱祛風(fēng)湯聯(lián)合常規(guī)治療可提高熱痹證老年類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者療效，減輕臨床體征，調(diào)節(jié)骨代謝，增加骨密度。本研究從骨代謝分子角度證實(shí)上述方案可安全有效地治療本病，值得臨床借鑒，但存在樣本量少、研究時(shí)間短等不足，今后應(yīng)進(jìn)行多中心、多樣本、近期和遠(yuǎn)期療效結(jié)合的深入考察。