鄭林儒（廣東省廉江市人民醫(yī)院,廣東 湛江 524400）

顱腦動(dòng)脈瘤是神經(jīng)外科常見(jiàn)的一種腦血管疾病，好發(fā)于顱內(nèi)動(dòng)脈管壁，多見(jiàn)于40-60歲中老年女性人群，該病病因尚不明確，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為該病發(fā)生與顱內(nèi)動(dòng)脈血管管壁先天性缺陷和腔內(nèi)壓力增高有關(guān)，同時(shí)腦動(dòng)脈硬化、高血壓、血管炎也是發(fā)病危險(xiǎn)因素[1-2]。手術(shù)是顱腦動(dòng)脈瘤治療的主要方法，以往采用開(kāi)顱夾閉術(shù)，獲得顯著效果，但創(chuàng)傷性較大，可能存在出血風(fēng)險(xiǎn)，使患者術(shù)后恢復(fù)緩慢，預(yù)后改善不理想。微創(chuàng)血管內(nèi)介入栓塞術(shù)是一種微創(chuàng)術(shù)式，具有操作簡(jiǎn)單、療效好的優(yōu)點(diǎn)，利用計(jì)算機(jī)數(shù)字減影造影的血管顯像技術(shù)，精準(zhǔn)定位病變動(dòng)脈，并將特制導(dǎo)管放入小動(dòng)脈內(nèi)，創(chuàng)傷相對(duì)更小，不會(huì)遺留嚴(yán)重的軟硬組織畸形，應(yīng)用前景廣闊[3]。為探索顱腦動(dòng)脈瘤安全、有效的治療方法，本研究分析微創(chuàng)血管內(nèi)介入栓塞術(shù)治療顱腦動(dòng)脈瘤的臨床效果，并與常規(guī)手術(shù)進(jìn)行對(duì)比，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對(duì)象為廉江市人民醫(yī)院收治的71例顱腦動(dòng)脈瘤患者，收治時(shí)間為2021年2月-2023年2月，將住院號(hào)單數(shù)患者36例納入?yún)⒄战M，將住院號(hào)雙數(shù)患者35例納入研究組，該研究已獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，患者及其家屬對(duì)該研究的要求、目的、風(fēng)險(xiǎn)、配合事項(xiàng)等內(nèi)容均已知曉，且有參與研究的意愿。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合顱腦動(dòng)脈瘤臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；經(jīng)顱腦CT、數(shù)字減影血管造影診斷確診顱腦動(dòng)脈瘤；年齡40-70歲；存在手術(shù)指征；積極配合檢查、治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并多臟器功能障礙、凝血功能障礙、復(fù)發(fā)性動(dòng)脈瘤；合并精神疾病或嚴(yán)重意識(shí)障礙而難以完成該研究。參照組中，Hunt-Hess分級(jí)：Ⅰ級(jí)8例，Ⅱ級(jí)15例，Ⅲ級(jí)13例；年齡40-70歲，平均（58.45±5.83）歲；女19例，男17例。研究組中，Hunt-Hess分級(jí)：Ⅰ級(jí)9例，Ⅱ級(jí)15例，Ⅲ級(jí)11例；年齡40-70歲，平均（58.64±5.90）歲；女20例，男15例。兩組基線資料基本一致（P＞0.05）。

1.2 方法 兩組患者入院后予以糾正水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡、降低顱內(nèi)壓等對(duì)癥治療，視情況提供呼吸機(jī)輔助通氣，術(shù)前保持生命體征穩(wěn)定。

參照組實(shí)施開(kāi)顱夾閉術(shù)：給予氣管插管全身麻醉，采用磁共振或顱內(nèi)CT準(zhǔn)確定位顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，取仰臥位，翼點(diǎn)入路，于顴弓上耳屏前1cm發(fā)際內(nèi)建立弧形切口（7-8cm），逐層切開(kāi)皮下組織、骨膜后，鉆孔位置位于顳上線和冠狀縫交界處，銑下骨窗，剪開(kāi)硬膜，保護(hù)周圍神經(jīng)，打開(kāi)側(cè)裂池，排出腦脊液，暴露顱腦底部，確定瘤頸位置，用血管夾將其夾住，分離動(dòng)脈瘤與周圍組織，松開(kāi)夾子，觀察夾閉情況，若無(wú)血液流動(dòng)，則表明完全夾閉。最后清除血塊，留置引流管，縫合切口，常規(guī)抗生素抗感染，止血止痛，降低顱內(nèi)壓，若并發(fā)腦水腫，行去骨瓣減壓術(shù)，縫合頭皮。術(shù)后2天拔除引流管。

研究組實(shí)施微創(chuàng)血管內(nèi)介入栓塞術(shù)：術(shù)前，密切監(jiān)測(cè)患者心率、血壓、血氧飽和度，采用數(shù)字減影造影成像技術(shù)明確顱腦動(dòng)脈瘤位置、形狀、大小，給予2h全身肝素化。氣管插管全身麻醉，取仰臥位，在手術(shù)期間，給予肝素鈉（江蘇萬(wàn)邦生化醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H32020612，規(guī)格2ml:12500單位）靜脈滴注1.25g/h。采用經(jīng)皮穿刺技術(shù)穿刺患者右側(cè)腹股溝股動(dòng)脈，將6F動(dòng)脈鞘及引導(dǎo)管置入動(dòng)脈血管內(nèi)，進(jìn)行血管造影。在造影觀察下，通過(guò)微導(dǎo)絲引導(dǎo)，插入微導(dǎo)管，將導(dǎo)管頭端置于頸內(nèi)動(dòng)脈血管，對(duì)應(yīng)填塞彈簧圈。對(duì)于栓塞選擇Onyx的患者，微導(dǎo)管置入瘤體內(nèi)部，經(jīng)血管造影確定瘤體遠(yuǎn)端是否存在血管分支現(xiàn)象，給予0.9%氯化鈉溶液（廣州珠江制藥廠，國(guó)藥準(zhǔn)字H44025125，規(guī)格20ml:24g）沖洗導(dǎo)管。將二甲基亞砜合理注入患者瘤體腔內(nèi)部，當(dāng)出現(xiàn)少量反流后停止推注。在血管造影觀察下順利拔出導(dǎo)管，對(duì)穿刺點(diǎn)加壓，術(shù)后12h，皮下注射低分子肝素鈉（規(guī)格0.5ml:5000U），常規(guī)抗生素抗感染，監(jiān)測(cè)生命體征，控制血壓。

1.3 觀察指標(biāo) 采用功能性磁共振成像技術(shù)測(cè)定兩組手術(shù)前、阻斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤時(shí)、手術(shù)后3d的腦組織血流量變化情況，根據(jù)動(dòng)脈血輸送到腦組織中特定體積或質(zhì)量的毛細(xì)血管的速度進(jìn)行量化。

統(tǒng)計(jì)和對(duì)比兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，包括腦積水、顱內(nèi)感染、血管痙攣、肺部感染等。

微信或電話隨訪兩組患者6個(gè)月，分別于術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月采用世界衛(wèi)生組織與健康有關(guān)生存質(zhì)量測(cè)定量表（WHOQOL）評(píng)價(jià)患者生存質(zhì)量，該表包括社會(huì)、心理、生理、軀體、情感五個(gè)維度，每項(xiàng)10分，評(píng)分與生存質(zhì)量成正比[5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析研究數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料與計(jì)量資料分別以百分比（%）、均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，并分別行χ2、t檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)前后腦組織血流量比較 兩組術(shù)前腦組織血流量基本一致（P＞0.05）；相比于參照組，研究組阻斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤時(shí)、術(shù)后3d的腦組織血流量較低（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)前后腦組織血流量比較[,mL/(100g·min)]

表1 兩組手術(shù)前后腦組織血流量比較[,mL/(100g·min)]

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2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 相比于參照組，研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]

2.3 兩組手術(shù)前后生存質(zhì)量評(píng)分比較 兩組術(shù)前各項(xiàng)生存質(zhì)量評(píng)分基本一致（P＞0.05）；相比于參照組，研究組術(shù)后6個(gè)月社會(huì)、心理、生理、軀體、情感評(píng)分較高（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組手術(shù)前后生存質(zhì)量評(píng)分比較(,分)

表3 兩組手術(shù)前后生存質(zhì)量評(píng)分比較(,分)

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3 討論

顱腦動(dòng)脈瘤是指先天異常或后天損傷引起顱腦內(nèi)動(dòng)脈局部血管壁損傷，并在血流動(dòng)力學(xué)負(fù)荷影響下形成異常膨出，一旦血管破裂出血，致殘率、致死率極高。一般情況下，顱腦動(dòng)脈瘤發(fā)病急，早期無(wú)明顯癥狀，若壓迫神經(jīng)，可產(chǎn)生頭痛、半側(cè)臉麻木、視物不清等癥狀，當(dāng)動(dòng)脈瘤破裂后，會(huì)出現(xiàn)意識(shí)障礙、顱內(nèi)壓增高、血管痙攣、腦積水，并再次發(fā)生出血，造成周圍腦組織和細(xì)胞損傷，甚至危及生命[6-8]。針對(duì)未破裂的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，主要采用開(kāi)顱夾閉手術(shù)、栓塞治療，防止瘤體破裂和出血，其中開(kāi)顱夾閉手術(shù)是通過(guò)結(jié)扎動(dòng)脈瘤根部，使瘤體失去血供，降低破裂風(fēng)險(xiǎn)。但開(kāi)顱夾閉手術(shù)只能對(duì)位置較淺的動(dòng)脈瘤進(jìn)行夾閉，而對(duì)位置隱蔽的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤難以完全夾閉，故治療效果欠佳[7-8]。栓塞治療是在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤瘤體中放置彈簧圈，減輕腦內(nèi)血流對(duì)動(dòng)脈瘤血管壁的沖擊，以預(yù)防破裂。

隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)技術(shù)不斷發(fā)展，尤其是計(jì)算機(jī)數(shù)字減影造影技術(shù)的應(yīng)用，為提高介入栓塞治療的效果提供了有利條件，通過(guò)采用超聲或數(shù)字減影造影等實(shí)時(shí)影像監(jiān)控設(shè)備，可提高操作精準(zhǔn)性，減少操作的創(chuàng)傷性，縮短手術(shù)時(shí)間，確保腦內(nèi)動(dòng)脈瘤得到充分栓塞，避免過(guò)度栓塞或栓塞材料移位而影響治療效果[9]。本研究將微創(chuàng)血管內(nèi)介入栓塞手術(shù)應(yīng)用于顱腦動(dòng)脈瘤治療中，發(fā)現(xiàn)介入栓塞治療患者阻斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤時(shí)及術(shù)后3d時(shí)的腦組織血流量低于開(kāi)顱夾閉手術(shù)患者，表明微創(chuàng)血管內(nèi)介入栓塞手術(shù)可有效減輕腦組織血流對(duì)動(dòng)脈血管壁的沖擊，降低動(dòng)脈瘤破裂風(fēng)險(xiǎn)。分析原因?yàn)椋酝?chuàng)血管內(nèi)介入栓塞手術(shù)的治療原理是在介入射線引導(dǎo)下，將栓塞材料經(jīng)頸動(dòng)脈導(dǎo)管送至動(dòng)脈瘤腔內(nèi)，從血管腔內(nèi)將動(dòng)脈瘤排出血液循環(huán)外。現(xiàn)如今，新材料發(fā)展快速，血管內(nèi)介入栓塞手術(shù)已從過(guò)去的血管栓塞理念發(fā)展至血管重建理念，通過(guò)塑形血管，改變血流動(dòng)力學(xué)，逐漸消除動(dòng)脈瘤，從而達(dá)到治療目的[10]。微創(chuàng)血管內(nèi)介入栓塞手術(shù)主要將彈簧圈經(jīng)股動(dòng)脈微導(dǎo)管置入動(dòng)脈瘤內(nèi)，阻塞動(dòng)脈瘤供應(yīng)血液的血管，降低腦動(dòng)脈血流量，維持腦組織血流量穩(wěn)定，從而避免動(dòng)脈瘤破裂出血[11]。

此外，本研究對(duì)顱腦動(dòng)脈瘤患者行微創(chuàng)血管內(nèi)介入栓塞手術(shù)的創(chuàng)傷性、安全性分析發(fā)現(xiàn)，介入栓塞術(shù)患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于開(kāi)顱夾閉手術(shù)患者。這表明相比于傳統(tǒng)手術(shù)，微創(chuàng)血管內(nèi)介入栓塞手術(shù)的創(chuàng)傷性較小，并發(fā)癥較少。此外，劉虹靈[12]研究報(bào)道，血管內(nèi)介入栓塞手術(shù)可以減少顱腦動(dòng)脈瘤患者的手術(shù)出血量，且安全性較高，有利于術(shù)后快速恢復(fù)，盡早出院。分析原因?yàn)椋_(kāi)顱夾閉手術(shù)視野清晰，可以有效阻斷載瘤動(dòng)脈血流，但手術(shù)切口較大，創(chuàng)傷性較大，增加了病原微生物入侵的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)腦積水、血管痙攣、顱內(nèi)感染等并發(fā)癥。微創(chuàng)血管內(nèi)介入栓塞手術(shù)在影像學(xué)顯示屏觀察下精準(zhǔn)操作，可減少對(duì)周圍組織造成機(jī)械性損傷，同時(shí)只需行股動(dòng)脈穿刺就能在血管內(nèi)完成操作，避免對(duì)神經(jīng)組織的牽拉，減少手術(shù)創(chuàng)傷性，而且栓塞材料安全、生物相容性較高，故該手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低。同時(shí)本研究還對(duì)顱腦動(dòng)脈瘤患者采用不同手術(shù)治療后的預(yù)后變化進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)相比于開(kāi)顱手術(shù)患者，微創(chuàng)手術(shù)患者術(shù)后6個(gè)月的生存質(zhì)量評(píng)分較高，提示微創(chuàng)介入手術(shù)可提高患者生存質(zhì)量，改善其預(yù)后。分析原因?yàn)?，微?chuàng)介入栓塞手術(shù)的切口較小，通過(guò)血管將彈簧圈送入動(dòng)脈血管瘤內(nèi)，完全填塞血管內(nèi)腔，有效減緩和阻斷血流，降低血流量及出血風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)避免手術(shù)操作對(duì)神經(jīng)組織的損傷，減少腦積水、腦水腫、顱內(nèi)感染的發(fā)生，保護(hù)患者神經(jīng)功能，從而提高其生存質(zhì)量[13]。

綜上所述，采用微創(chuàng)血管內(nèi)介入栓塞術(shù)治療顱腦動(dòng)脈瘤可以達(dá)到理想的止血效果，降低腦動(dòng)脈血流量，安全性好，還可減少疾病對(duì)顱腦動(dòng)脈瘤患者軀體、心理等各方面的影響，預(yù)后良好，值得推廣應(yīng)用。