段 航 王林華 鄺高艷 盧 敏△

(1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)2021級(jí)博士研究生,湖南 長沙 410208;2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院四肢關(guān)節(jié)科,湖南 長沙 410007)

膝關(guān)節(jié)滑膜炎是由于急性損傷或慢性勞損等多種因素刺激導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)滑膜異常增生、水腫滲出等病變,臨床上以關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、活動(dòng)障礙為表現(xiàn)的一種無菌性炎癥[1]。膝關(guān)節(jié)滑膜炎是導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)疼痛的常見原因之一,若不及時(shí)治療可造成患者短期或長期失去勞動(dòng)能力,對(duì)患者的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響[2-3]。目前西醫(yī)臨床對(duì)于膝關(guān)節(jié)滑膜炎的治療方式主要包括消腫抗炎藥物治療、局部物理治療、關(guān)節(jié)內(nèi)注射、微創(chuàng)手術(shù)清理等[4-5],雖然能在一定程度上緩解局部癥狀,但容易復(fù)發(fā),導(dǎo)致病情遷延反復(fù)[6]。

盧敏,主任醫(yī)師、教授,第六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師,湖南省中醫(yī)骨傷科領(lǐng)軍人才,湖南省中西結(jié)合骨傷科學(xué)科帶頭人。盧敏教授長期從事中醫(yī)骨傷科臨床工作,尤其擅長運(yùn)用中醫(yī)藥治療慢性筋骨疾病,積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。盧敏教授認(rèn)為,膝關(guān)節(jié)滑膜炎主要是由于虛、毒、瘀所致,故治療上應(yīng)以補(bǔ)虛、祛毒、通絡(luò)為法,在臨床運(yùn)用收效頗佳。現(xiàn)將盧敏教授基于“虛毒瘀”理論治療膝關(guān)節(jié)滑膜炎的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 膝關(guān)節(jié)滑膜炎的病因病機(jī)

中醫(yī)學(xué)中并無膝關(guān)節(jié)滑膜炎這一病名,根據(jù)其臨床表現(xiàn)可將其歸屬于中醫(yī)“痹證”“膝痹”“鶴膝風(fēng)”“痛風(fēng)”等范疇,其發(fā)病是由于營衛(wèi)虧虛,不能衛(wèi)外,又受風(fēng)、寒、濕、熱等毒邪乘虛侵襲,正為邪遏,流行不暢,阻滯經(jīng)脈,氣血凝結(jié),日久發(fā)為痹證[7]。故其病機(jī)分為內(nèi)外兩端,在內(nèi)責(zé)之于臟腑不足,氣血虧虛;在外又因毒邪侵襲,阻滯經(jīng)脈,相合而為病。歷代醫(yī)家對(duì)于膝關(guān)節(jié)滑膜炎這一疾病的論述頗為豐富。最早可追溯至《內(nèi)經(jīng)》,《素問·痹論》云痹證是“風(fēng)寒濕三氣雜至,合而為痹也”?！稌r(shí)方妙用》描述鶴膝風(fēng)的癥狀是“脛細(xì)而膝腫是也,為風(fēng)寒濕三氣,合痹于膝而成”[8]。《格致余論》言痛風(fēng)“大率因血受熱,已自沸騰,其后或涉冷水,或立濕地,或扇取涼,或臥當(dāng)風(fēng),寒涼外搏,熱血得汗?jié)崮凉?所以作痛,夜則痛甚”[9]。均說明風(fēng)、寒、濕等毒邪是痹證發(fā)病的重要外在條件。《諸病源候論》記載痹證成因是“腎主腰腳,而三陰三陽、十二經(jīng)、八脈,有貫?zāi)I絡(luò)于腰脊者,勞損于腎,動(dòng)傷經(jīng)絡(luò),又為風(fēng)冷所侵,血?dú)獠珦羲谩盵10]?！蹲C治準(zhǔn)繩》亦云鶴膝風(fēng)是“稟腎經(jīng)不足,外邪所乘而患之”[11]。《濟(jì)生方》也有類似觀點(diǎn),認(rèn)為痹證是“體虛,腠理空疏,受風(fēng)寒濕氣而成”[12]?！秹凼辣Ｔ分赋觥胺蛲达L(fēng)者,皆由氣虛弱,調(diào)理失宜,受風(fēng)寒暑濕之毒所致”。均提示痹癥是在內(nèi)虛的基礎(chǔ)上,再受風(fēng)、寒、濕三毒乘虛入侵留滯經(jīng)絡(luò)為病,亦可明確正氣不足是痹證發(fā)生的內(nèi)在基礎(chǔ)。

盧敏教授通過總結(jié)前人的論述再結(jié)合自身的經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為,膝關(guān)節(jié)滑膜炎皆由內(nèi)外相互作用而致,虛實(shí)兩端,缺一不可,并將膝關(guān)節(jié)滑膜炎的病因病機(jī)總結(jié)為“虛、毒、瘀”。

“虛”者,虛弱不足之意,是因?yàn)楦鞣N原因?qū)е戮⑽镔|(zhì)不足而引起的機(jī)體功能障礙。膝關(guān)節(jié)滑膜炎中老年人多發(fā),年過五旬,陰氣自半,機(jī)體臟腑功能均呈現(xiàn)出不同程度的衰退,其中又以肝、脾、腎三臟不足為主,導(dǎo)致機(jī)體氣、血、津、精不足,則關(guān)節(jié)不利,筋骨無御邪抗病之能,即是《六因條辨》中所謂“客邪常襲至虛之處”[14]。

“毒”者,危害機(jī)體之意,毒的病機(jī)理論在許多古代文獻(xiàn)中均有明確的闡述,《內(nèi)經(jīng)》中提出外邪盛謂之毒,《金匱要略》進(jìn)一步闡明邪氣蘊(yùn)結(jié)不解謂之毒,《外臺(tái)秘要》更是提出“毒邪致痹”的理論觀點(diǎn)[15]。盧敏教授通過回顧歷史文獻(xiàn),進(jìn)一步豐富了膝關(guān)節(jié)滑膜炎“毒”的病機(jī)理論,認(rèn)為毒有內(nèi)外之分。外毒即是《內(nèi)經(jīng)》提出的外感六淫之邪,尤以風(fēng)、寒、濕、熱邪為甚,乘虛而入,侵襲經(jīng)絡(luò),痹阻經(jīng)脈,導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)滑膜炎的產(chǎn)生。不同于外毒,內(nèi)毒是指由于各種因素影響產(chǎn)生的對(duì)機(jī)體有危害作用的物質(zhì),一方面由于臟腑功能虛衰,對(duì)津液調(diào)節(jié)功能下降,水濕內(nèi)停,聚而成飲,飲聚成痰,留滯經(jīng)絡(luò),深入關(guān)節(jié)骨髓,痰作為病理產(chǎn)物,還可影響血脈運(yùn)行成瘀,最終痰瘀相互作用,形成內(nèi)毒,另一方面就是由于病理變化所繼發(fā)產(chǎn)生的炎癥因子等[16]。

“瘀”者,瘀滯不通之意,是各種原因?qū)е卵}流行不暢而引起的病理產(chǎn)物。盧敏教授認(rèn)為,膝關(guān)節(jié)滑膜炎瘀的成因甚多,但主要可概括為3個(gè)方面,一者外傷跌撲,損傷經(jīng)脈,離經(jīng)之血可成瘀,二者氣虛無力推動(dòng)血液運(yùn)行而成瘀,三者因病理產(chǎn)物阻滯,血行不暢而成瘀。雖然瘀的成因不同,但在臨床均可表現(xiàn)為疼痛,瘀血滯留,痹阻不通,不通則痛,亦可見關(guān)節(jié)腫脹、青紫,脈弦澀等[17]。

盧敏教授進(jìn)一步指出,“虛、毒、瘀”雖是膝關(guān)節(jié)滑膜炎三個(gè)不同方面的病機(jī),但是其內(nèi)在又相互關(guān)聯(lián)、相互作用。臟腑功能不足,可以導(dǎo)致體內(nèi)津液代謝失常,氣血運(yùn)行不暢,形成痰、瘀等病理產(chǎn)物,加之機(jī)體正虛,外感六淫之邪毒乘虛而入,痹阻經(jīng)絡(luò)成瘀,這就是“因虛、毒致瘀”。正氣不足,推動(dòng)無力,血液流行不暢而成瘀,瘀血內(nèi)阻,影響關(guān)節(jié)代謝平衡,引起局部炎癥反應(yīng),促進(jìn)多種炎癥因子分泌,這就是“因虛、瘀致毒”。痰、瘀等病理產(chǎn)物存在于體內(nèi),分布廣泛,變化多端,可以使筋脈閉阻,影響筋骨的功能,加之痰可以隨處流行,無處不至,停聚于臟腑,又可影響臟腑氣機(jī),導(dǎo)致臟腑功能虛損,這就是“因毒、瘀致虛”。

2 膝關(guān)節(jié)滑膜炎辨證經(jīng)驗(yàn)

盧敏教授認(rèn)為,在膝關(guān)節(jié)滑膜炎的辨證過程中,要首辨虛實(shí),明疾病緩急,再辨寒熱,明病邪性質(zhì),同時(shí)還要兼顧氣血辨證,并堅(jiān)持辨證與辨病相結(jié)合,綜合辨治。

2.1 首辨虛實(shí),明疾病緩急 《素問·通評(píng)虛實(shí)論》有云：“邪氣盛則實(shí),精氣奪則虛?！比粲邪l(fā)病,必須明辨虛實(shí)。急性損傷致膝關(guān)節(jié)滑膜炎,一般具有明確外傷史,起病較急,病勢較重,可見局部腫脹明顯,伴有淤青,局部疼痛拒按,皮溫稍高,一般多為瘀實(shí)證。但若元?dú)獠蛔?素體虛弱,脾胃運(yùn)化失司,氣血津液運(yùn)化失常,停留局部,可見膝關(guān)節(jié)腫脹明顯,但無明顯寒熱征象,而見面色萎黃,身體瘦削,為脾虛證,如兼外感病史,則為本虛標(biāo)實(shí)證。慢性勞損致膝關(guān)節(jié)滑膜炎,以長期從事重體力勞動(dòng)者多見,勞則耗氣,故慢性勞損多為虛實(shí)夾雜證,單一虛證較少,正氣虧虛,臟腑不足,調(diào)節(jié)失常,筋脈失養(yǎng),可見膝關(guān)節(jié)腫脹,腫勢不甚,易反復(fù)發(fā)作,伴有膝痛無力,行走乏力,常見肝腎虧虛證。隨著疾病發(fā)展,又可朝兩方向發(fā)展,一者津液調(diào)節(jié)失常,津化為飲,飲聚成痰,深入筋骱骨髓,與瘀互結(jié),可兼有痰瘀證,伴有關(guān)節(jié)漫腫,活動(dòng)受限;二者正氣不足,風(fēng)寒濕熱等邪乘虛而入,侵襲筋骨,痹阻經(jīng)脈,可兼有外邪實(shí)證,隨邪氣偏盛可見不同癥狀。故盧敏教授常言,慢性膝關(guān)節(jié)滑膜炎多為本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜之證,這一類型多病勢復(fù)雜,非一日之功能除。

2.2 再辨寒熱,明病邪性質(zhì) 寒熱辨證是辨別疾病性質(zhì)的綱領(lǐng),能突出反映疾病中機(jī)體陰陽的偏盛偏衰,病邪性質(zhì)的屬陰屬陽[18]。盧敏教授根據(jù)“寒熱理論”提出辨治膝關(guān)節(jié)滑膜炎,應(yīng)先從寒熱著手。熱為陽邪,炎熱而向上,反應(yīng)劇烈,病勢迅猛,可見膝關(guān)節(jié)紅腫熱痛,得寒則減,此類患者平素多嗜食肥甘厚味或辛辣刺激之品,為實(shí)熱證,或久居潮濕,濕邪郁而化熱所致,亦有久傷取冷,感受寒邪,寒而化熱,除了有全身疼痛癥狀之外,還可見關(guān)節(jié)腫痛為甚,伴有關(guān)節(jié)積液,為寒熱夾雜之證。寒為陰邪,靜謐而向下,病勢較緩,可見關(guān)節(jié)畏寒,疼痛較重,無明顯全身癥狀,膝關(guān)節(jié)腫脹較輕或者不明顯,多因外感風(fēng)寒濕邪所致,為實(shí)寒證。病程日久,損傷機(jī)體陽氣,可見膝關(guān)節(jié)隱隱作痛,得熱則減,膝關(guān)節(jié)腫脹輕微,亦可見神疲乏力,精神不振等全身癥狀,為陽虛證。只有明確疾病的寒熱,才能準(zhǔn)確辨別疾病性質(zhì),虛實(shí)分治,才能收獲良效。

2.3 兼顧氣血辨證 《醫(yī)學(xué)真?zhèn)鳌酚醒裕骸叭松斫詺庋?。”[19]盧敏教授指出,膝關(guān)節(jié)滑膜炎形成后,由于邪痹經(jīng)絡(luò),最易引起氣血失和,且從發(fā)病到病機(jī)的演變、轉(zhuǎn)歸,氣、血的因素貫穿了疾病的整個(gè)過程,因此要重視氣、血在膝關(guān)節(jié)滑膜炎發(fā)病中的作用,氣血調(diào)和是經(jīng)脈流行重要條件,營氣能正常分別陰陽,才能使得筋骨勁強(qiáng)、關(guān)節(jié)清利。從病理變化上看,膝關(guān)節(jié)滑膜炎主要是滑膜內(nèi)血管異常增殖,進(jìn)而形成肉芽組織,血管內(nèi)皮水腫,呈現(xiàn)血管炎性改變,與中醫(yī)瘀血阻絡(luò)的病機(jī)相類似。針對(duì)其瘀血滯留成因,應(yīng)注意辨清氣與血之間的關(guān)系,臨床雖多以活血為法,但活血之時(shí)需不忘補(bǔ)血,使其具有活血不傷血、補(bǔ)血不留瘀的特點(diǎn),又同時(shí)需要配伍調(diào)氣藥,因氣和血來源相同,病機(jī)上相互影響,氣血同調(diào),能起到“氣足則血旺,氣充則血行”之功。

3 膝關(guān)節(jié)滑膜炎的選方用藥

盧敏教授根據(jù)膝關(guān)節(jié)滑膜炎“虛、毒、瘀”的病因病機(jī),提出在治療上應(yīng)以“補(bǔ)虛,祛毒,通絡(luò)”為要,根據(jù)病情,三法之間可單獨(dú)使用,亦可相合而用,但需明辨緩急。急性期以“急則治其標(biāo)”為原則,重在祛毒通絡(luò),并靈活使用利水消腫、祛毒通絡(luò)等治法,緩解期以補(bǔ)虛培元為主,重在補(bǔ)益肝腎,調(diào)和氣血,特別注意溫腎助陽。同時(shí)兼顧外治法,以獲局部治療之功,注重宣教及功能鍛煉,以愈后防復(fù)。

3.1 急則治標(biāo),以祛毒通絡(luò)為要 盧敏教授認(rèn)為,膝關(guān)節(jié)滑膜炎急性期以膝關(guān)節(jié)腫痛為主,或兼有外傷史,總體病機(jī)為瘀阻經(jīng)絡(luò),毒邪侵襲。傷后初期總以血瘀氣滯為主,《金匱要略》提及“血不利則為水”,故遵循經(jīng)典,其在下者,引而竭之的治法,治療上以利水消腫通絡(luò)為法,方用桃紅四物湯或身痛逐瘀湯。盧敏教授還指出,根據(jù)病情發(fā)展腫脹也需辨證,有寒有熱,應(yīng)當(dāng)寒熱分調(diào)。風(fēng)寒濕侵襲為主者,表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)冷痛,伴有輕度腫脹或不腫脹,此為寒濕痹阻,應(yīng)以散寒祛濕通絡(luò)為法,可選用麻黃加術(shù)湯加減。若疾病進(jìn)一步發(fā)展,出現(xiàn)全身疼痛,膝關(guān)節(jié)腫脹明顯,伴有發(fā)熱,此為風(fēng)濕在表,蘊(yùn)而化熱,應(yīng)選用麻黃杏仁薏苡甘草湯加減。平素嗜食肥甘厚味、辛辣刺激之品者,或有飲酒過度者,或有久居濕地,郁而化熱者,多見關(guān)節(jié)皮膚紅腫,皮溫高,關(guān)節(jié)疼痛,此為邪盛,正氣未虛,此為濕熱痹阻,應(yīng)選用當(dāng)歸拈痛湯或四妙散加減。同時(shí)盧敏教授在選方用藥時(shí)還兼顧氣血,對(duì)于氣虛致血瘀者常合用補(bǔ)陽還五湯,氣滯致血瘀者常合用柴胡疏肝散加減,氣血兩虛者常合用圣愈湯加減。在擬定基礎(chǔ)方后,還強(qiáng)調(diào)辨證與辨病相結(jié)合,根據(jù)膝關(guān)節(jié)滑膜炎特有的病理改變針對(duì)性用藥,以提高療效。有針對(duì)性用藥,一方面是臨床用藥經(jīng)驗(yàn)總結(jié)所得,如腫脹較甚者加白茅根、澤瀉、澤蘭以利水消腫,疼痛較甚者酌情選用醋乳香、醋沒藥、醋延胡索;另一方面則需要結(jié)合現(xiàn)代中藥藥理學(xué)研究,如選用當(dāng)歸、赤芍、白芍、雞血藤、土鱉蟲、紅花等活血化瘀類藥物,不僅能夠抑制炎性因子表達(dá),還能夠抑制滑膜增生和骨質(zhì)侵襲,以提高臨床療效[20]。

3.2 緩則治本,以補(bǔ)虛培元為主 盧敏教授認(rèn)為,隨著膝關(guān)節(jié)滑膜炎病情的發(fā)展,或者疾病未及時(shí)治療,或治療失當(dāng),病至后期,往往表現(xiàn)為正氣不足,肝脾腎虛損等,故治療上應(yīng)以益氣養(yǎng)血、滋補(bǔ)肝腎為治療大法,以扶助正氣,有正虛外侵者應(yīng)佐以祛毒。膝關(guān)節(jié)滑膜炎緩解期,關(guān)節(jié)無明顯紅腫,可見畏風(fēng)怕冷,關(guān)節(jié)酸軟,沉重乏力,此時(shí)應(yīng)以補(bǔ)益肝腎、調(diào)和氣血為主,輔以祛風(fēng)散寒除濕,方用獨(dú)活寄生湯治療。如膝關(guān)節(jié)滑膜炎遷延日久,累及骨和軟骨下骨骨質(zhì)破壞,最終出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形,活動(dòng)受限,應(yīng)當(dāng)結(jié)合病情,陰陽雙調(diào),方用虎潛丸治療,氣血和調(diào),血脈通暢,則痹證自除。此外,“筋痹久則及肝,骨痹久則及腎”,膝關(guān)節(jié)滑膜炎病程日久,纏綿難愈,就會(huì)呈現(xiàn)腎虛證候,故應(yīng)加用補(bǔ)益肝腎之品,如熟地黃、補(bǔ)骨脂、骨碎補(bǔ)之類[21]。若疾病遷延難愈,就需考慮內(nèi)生之毒“痰飲”,痰飲致病,變化多端,且常夾雜他邪而致病,可以合瘀,可以夾風(fēng),故治療上應(yīng)以搜風(fēng)祛痰通絡(luò)為法,可適當(dāng)配伍僵蠶、全蝎、蜈蚣等蟲類藥,取其走竄經(jīng)絡(luò),又能祛風(fēng)之意,亦可加入天南星、半夏、牡蠣加強(qiáng)其化痰散結(jié)之效。盧敏教授認(rèn)為,痹證一旦發(fā)作,就有氣血失衡,究其成因,多因營氣不足,正氣虛損,營氣涉及氣血陰陽,故無論是任何一方損傷,均能損傷營氣,人參、黃芪作為補(bǔ)營氣的主要藥物,常相須為用,以“固本培元”。

3.3 內(nèi)外兼治,兼顧局部治療之功 盧敏教授指出,膝關(guān)節(jié)滑膜炎雖然通過準(zhǔn)確的辨證均能取得較好的療效,但本病急性發(fā)作時(shí)病勢較急,癥狀明顯,故需在短時(shí)間內(nèi)緩解患者病痛,因此提出在治療膝關(guān)節(jié)滑膜炎時(shí)還需內(nèi)外合治。中醫(yī)的外治療法方法豐富且富有特色,能短期內(nèi)取得良好的療效,但需辨證使用。對(duì)于急性外傷或關(guān)節(jié)腫脹明顯且不伴有明顯熱證者,治療時(shí)可予中藥封包治療,如伴有關(guān)節(jié)冷痛還可加用紅外線TDP治療儀以加強(qiáng)療效,但有明顯熱象者不宜使用,否則會(huì)加重局部腫痛癥狀。對(duì)于關(guān)節(jié)腫脹伴有局部熱證明顯者,可予以如意金黃散配合礬冰液等外敷治療,以內(nèi)外合治而迅速取效為要。另外,在膝關(guān)節(jié)滑膜炎急性期治療中,若患者疼痛癥狀明顯,可暫時(shí)以非甾體抗炎藥治療,以幫助患者快速緩解痛苦,待中藥效果顯現(xiàn)后,即可緩慢減量或停用。

3.4 注重宣教及功能鍛煉,以愈后防復(fù) 盧敏教授在臨證中還常告誡患者,膝關(guān)節(jié)治療“養(yǎng)重于治”,經(jīng)過短期治療雖能緩解癥狀,但平時(shí)不注意生活作息、貪涼喜冷、嗜食肥甘厚味辛辣之品,或過度勞作、劇烈運(yùn)動(dòng)等均容易導(dǎo)致疾病復(fù)發(fā),故應(yīng)注意平常的保養(yǎng)。一者應(yīng)注意運(yùn)動(dòng)方式,可通過中醫(yī)太極拳、五禽戲等慢運(yùn)動(dòng)逐漸提升自身正氣,減少爬山、長跑等傷膝運(yùn)動(dòng);二者需注意生活方式,平常注意膝關(guān)節(jié)的防寒保暖,均衡飲食,少食辛辣刺激之品,保持良好的心情,均有助于防止疾病的復(fù)發(fā);三者需注意工作方式,量力而為,不超負(fù)荷工作,注意勞逸結(jié)合,中醫(yī)認(rèn)為過勞傷筋就是此理。另外,盧敏教授認(rèn)為膝關(guān)節(jié)滑膜炎的康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)當(dāng)遵循“動(dòng)靜結(jié)合”的原則,急性期應(yīng)及時(shí)進(jìn)行膝關(guān)節(jié)制動(dòng),減少關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)及負(fù)荷量,避免加重進(jìn)一步損傷,可適當(dāng)抬高患肢以促進(jìn)血液回流,但不能完全制動(dòng),需在床上進(jìn)行等長股四頭肌收縮和關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練,但要注意量度和時(shí)間,不能過度疲勞,待關(guān)節(jié)腫脹大部分消除后,可逐漸下地鍛煉,如此動(dòng)靜結(jié)合康復(fù),可以逐漸恢復(fù)膝關(guān)節(jié)正常活動(dòng)。

4 典型病例

魏某,女,54歲。2021年7月16日初診。主訴：右膝關(guān)節(jié)腫痛、活動(dòng)受限3個(gè)月。患者3個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)右膝關(guān)節(jié)腫痛、屈伸活動(dòng)受限,伴有局部灼熱感,經(jīng)針灸、理療等中醫(yī)治療后,癥狀可稍有改善,但每因勞累后癥狀反復(fù)加重,嚴(yán)重時(shí)膝關(guān)節(jié)腫痛劇烈,夜間徹夜難眠,患者為求進(jìn)一步治療,遂來就診。刻診：右膝關(guān)節(jié)腫痛,呈持續(xù)性脹痛,勞累后加重,休息后稍有緩解,行走時(shí)乏力,屈伸活動(dòng)受限,食納一般,夜寐差,舌淡紅有齒痕,苔白膩稍黃,脈滑數(shù)。X線片提示：右膝關(guān)節(jié)輕度退行性變。西醫(yī)診斷：右膝關(guān)節(jié)滑膜炎;右膝關(guān)節(jié)退行性病變。中醫(yī)診斷：膝痹(濕熱痹阻兼脾氣虛證)。治則：清熱利濕,和血通絡(luò),兼益氣祛毒。處方：圣愈湯合四妙散加減。藥物組成：黃芪30 g,當(dāng)歸10 g,蒼術(shù)10 g,生地黃15 g,黃柏10 g,牛膝10 g,雞血藤15 g,川芎10 g,赤芍10 g,太子參10 g,薏苡仁30 g,澤瀉10 g,豬苓10 g,白茅根15 g,木瓜10 g,醋乳香6 g。日1劑,水煎取汁300 mL,分早、晚2次溫服。同時(shí)予金黃散外敷,日1次。2021年7月28日二診,患者經(jīng)治療后,關(guān)節(jié)紅腫及屈伸度較前明顯改善,仍訴夜間疼痛。效不更方,在初診方基礎(chǔ)上去白茅根、澤瀉、豬苓,加用獨(dú)活10 g、陳皮10 g、醋沒藥6 g,以加強(qiáng)通絡(luò)止痛之效。金黃散外敷改為隔日1次。2021年8月15日三診,患者右膝疼痛,關(guān)節(jié)無明顯腫脹,能行走自如,疼痛偶有反復(fù),舌苔已基本恢復(fù)正常。在二診方基礎(chǔ)上去蒼術(shù)、赤芍,加茯苓10 g、白芍10 g,加強(qiáng)健脾養(yǎng)血、固本培元之功,以防復(fù)發(fā)。不再使用金黃散外敷。此后患者未至門診就診,電話回訪告知癥狀已完全消除,囑咐患者注意生活作息規(guī)律,飲食適宜,避免勞累,適當(dāng)進(jìn)行中醫(yī)功法鍛煉,提升正氣,防病復(fù)發(fā)。

按：本例女性患者有長期慢性勞損病史,素體脾胃虧虛,正氣不足,加之濕熱之邪乘虛侵襲機(jī)體,痹阻經(jīng)脈,阻滯氣機(jī)而為膝痹,正符合盧敏教授的“虛、毒、瘀”病機(jī)觀點(diǎn),故治療上遵循“補(bǔ)虛、祛毒、通絡(luò)”原則,選用圣愈湯合四妙散為主方,清熱利濕,和血通絡(luò),益氣祛毒。二診時(shí),諸癥得減,但仍訴夜間疼痛,考慮患者脾氣已虛,正氣虧損,故二診時(shí)去白茅根、豬苓、澤瀉清利之藥,加獨(dú)活、陳皮、醋沒藥輕清醒脾藥物,固護(hù)脾胃。三診時(shí)患者癥狀已消,緩解期應(yīng)以補(bǔ)虛培元為主,故調(diào)整用藥以加強(qiáng)健脾養(yǎng)血、固本培元之功,并積極宣教,囑咐患者適當(dāng)功能鍛煉,提升正氣,防病復(fù)發(fā)。

5 總結(jié)

盧敏教授治療膝關(guān)節(jié)滑膜炎自成體系,病因病機(jī)上圍繞“虛”“毒”“瘀”三個(gè)方面,臨床治療上總以“補(bǔ)虛、祛毒、通絡(luò)”為要,遵循急則治標(biāo),以祛毒通絡(luò)為要,緩則治本,以補(bǔ)虛培元為主,內(nèi)外兼治,兼顧局部治療之功,在辨證基礎(chǔ)上,堅(jiān)持辨證與辨病相結(jié)合,根據(jù)患者不同的情況,遣方用藥,遵循法度,靈活加減,重視宣教,積極配合功能鍛煉,故而臨床上取得良好的療效。