阿力亞·開賽爾 范興良

(1.上海中醫(yī)藥大學2021級碩士研究生,上海 201203;2.上海中醫(yī)藥大學附屬市中醫(yī)醫(yī)院肝病科,上海 200071)

非酒精性脂肪性肝病(non-alcoholic fatty liver disease,NAFLD)是指除外過量飲酒和其他明確的損肝因素所導致的肝細胞內脂肪沉積,包括非酒精性單純性脂肪肝(non-alcoholic fatty liver,NAFL)、非酒精性脂肪性肝炎(non-alcoholic steatohepatitis,NASH)及其相關肝硬化[1]。NAFLD不僅影響肝臟,還容易合并心腦血管疾病、內分泌相關疾病、腎臟疾病等肝外疾病,同時研究表明NAFLD還可顯著增高消化道惡性腫瘤的發(fā)病風險[2]。據(jù)統(tǒng)計,NAFLD已影響了全球約1/4的人口,我國NAFLD的患病率更是達到了總人口的29%以上,已成為公認的全球第一大慢性肝病[3-4]。目前,西醫(yī)尚無治療NAFLD的有效藥物,以飲食控制、合理運動等日常干預為主,而中醫(yī)藥在治療NAFLD和緩解疾病進展方面具有較好的效果?，F(xiàn)對近年來有關中醫(yī)治療NAFLD的研究文獻綜述如下。

1 中醫(yī)病因病機

中醫(yī)學中沒有“NAFLD”的病名,根據(jù)其臨床表現(xiàn)可歸于“脅痛”“肝積”“肥氣”“肝濁”“肝癖(痞)”范疇,“十一五”國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)肝病協(xié)作組將NAFLD的中醫(yī)病名確定為“肝癖”[5]。認為NAFLD多因飲食不當,過食肥甘厚味,或因勞逸失度,或情志失暢,導致脾失健運,肝失疏泄,水液內停,痰濁內生,氣滯血瘀,致使痰飲、水濕、瘀血在體內停聚,搏結于肝臟,乃成本病[6]。病位主要在肝,與脾、腎密切相關,其病理因素主要為痰、濕、瘀。

穆杰等[7]認為,NAFLD是以肝郁為始,痰濕致病。張順貞等[8]提出NAFLD的基本病機是痰瘀互結,積于脅下,日久則發(fā)病。謝晶日認為,肝郁脾虛、痰瘀互結、濕濁內停是NAFLD的基本病機,其中以肝郁脾虛為本,血瘀、痰濁為標[9]。高月求認為,NAFLD病機關鍵是脾失健運,痰濁沉積,久病及腎,終成脾腎虧虛、痰瘀互結之證[10]?？偟膩碚f,NAFLD的病機以脾虛為本,痰濕為標,兼見肝郁、血瘀、腎虧的發(fā)病過程。

2 中醫(yī)內治法

2.1 辨證論治 盧秉久根據(jù)NAFLD的不同階段、不同病機確立相應的治法和方藥,認為NAFLD早期多為肝郁氣滯證,治以疏肝健脾理氣法,采用赤芍、雞內金、當歸、半夏、黃芪等中藥治療;中度NAFLD多為脾虛濕蘊證,治以祛濕化痰法,采用茯苓、陳皮、白術等中藥治療;重度NAFLD多為痰瘀互結證,治以活血化瘀法,采用紅花、黃芪、澤瀉、山楂、桂枝等中藥治療[11]。黨安琪認為,NAFLD的發(fā)展是氣虛逐漸加重至陽虛的過程,其中夾雜痰濕、血瘀的膠著,提出NAFLD早期為氣虛濕阻血瘀、晚期為陽虛濕阻血瘀的兩型辨證,早期采用健脾益氣,祛濕化濁的治法,自擬血脈舒通湯(藥物組成：黃芪、金不換、葛根、赤芍、桃仁、懷牛膝、地龍、防風、石菖蒲等),晚期采用溫補脾腎,祛濕化痰的治法,在自擬血脈舒通湯基礎上加用溫補脾腎和破血祛瘀的藥物[12]。余國友根據(jù)患者的體質及臨床癥狀,將NAFLD分為肝郁氣滯型、濕熱內蘊型、脾虛痰濕型、痰瘀內結型,采用疏肝理氣、清熱利濕、健脾化痰、活血化瘀的治法,分別選用逍遙散、蒿芩清膽湯、二陳湯合柴胡疏肝散、膈下逐瘀湯合二陳湯治療[13]。高改婭等[14]通過相關數(shù)據(jù)庫整理分析發(fā)現(xiàn)NAFLD證型分布以肝郁脾虛證和濕熱蘊結證為主,其次是痰濕內阻證、痰瘀互結證、肝郁氣滯證。在2017年中華中醫(yī)藥學會脾胃病分會制訂的《非酒精性脂肪性肝病中醫(yī)診療專家共識意見》[5]中將NAFLD分為濕濁內停證、肝郁脾虛證、濕熱蘊結證、痰瘀互結證、脾腎兩虛證5型,分別采用祛濕化濁、疏肝健脾、清熱化濕、活血化瘀散結、補益脾腎法,選方以胃苓湯、逍遙散、三仁湯合茵陳五苓散、膈下逐瘀湯合二陳湯、四君子湯合金匱腎氣丸為主。盡管不同醫(yī)家對NAFLD的辨證分型及治療有不同的見解,但臨床常見證型及治法基本一致。

2.2 經典方 經典方劑治療NAFLD也是當前的熱點。喻曉等[15]將96例NAFLD患者隨機分為治療組(苓桂術甘湯聯(lián)合培菲康治療)與對照組(培菲康治療),每組48例,觀察2種方法治療痰濕內阻型NAFLD患者的臨床療效。研究結果顯示,治療組臨床總有效率(91.67%)明顯高于對照組(54.17%)(P<0.05),且治療組治療后甘油三酯(TG)、丙氨酸氨基轉移酶(ALT)水平均低于對照組(P<0.05)。范震[16]將110例NAFLD患者隨機分為治療組55例和對照組55例,治療組口服逍遙散合當歸芍藥散治療,對照組口服膽維他治療。研究結果顯示,治療組臨床總有效率(89.09%)明顯高于對照組(74.55%)(P<0.05),其中治療組血清ALT、天冬氨酸氨基轉移酶(AST)、總膽固醇(TC)、TG水平改善程度均優(yōu)于對照組(P<0.05)。蔣元燁等[17]將50例痰濕內阻型NAFLD患者隨機分為治療組(澤瀉湯聯(lián)合多烯磷脂酰膽堿膠囊)與對照組(多烯磷脂酰膽堿膠囊),每組25例,觀察澤瀉湯聯(lián)合多烯磷脂酰膽堿膠囊治療痰濕內阻型NAFLD的臨床療效。研究結果顯示,治療組總有效率(92%)明顯高于對照組(76%)(P<0.05),且治療組在改善血清ALT、γ-谷氨酰轉移酶(γ-GT)、TC、TG、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)水平方面均優(yōu)于對照組(P<0.05)。馬軍等[18]將84例NAFLD患者隨機分為治療組42例(五苓散治療)與對照組42例(多烯磷脂酰膽堿膠囊治療)。研究結果顯示,治療組總有效率(81.0%)明顯高于對照組(69.0%)(P<0.05),且治療組治療后ALT、AST、TC、TG、瘦素及胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)水平改善均優(yōu)于對照組(P<0.05)。

2.3 經驗方 現(xiàn)代醫(yī)家將豐富的臨床經驗及理論知識相結合,自擬經驗方運用于臨床,亦取得了良好的療效。陳建杰認為,NAFLD是脾失健運、痰熱郁結于肝所致,主張從脾論治,以健脾化濕、清熱化痰為治療原則,并自擬健脾去脂方(藥物組成：茵陳、蒼術、白術、茯苓、澤瀉、菊花、決明子、荷葉、生山楂)治療[19]。張赤志認為,痰、瘀是NAFLD發(fā)病的重要病理因素,也是其轉歸的重要病理環(huán)節(jié),提出宣肺滌濁、祛瘀通絡的治法,自擬宣肺降濁湯(藥物組成：玉米須、荷葉、薏苡仁、冬瓜皮、丹參、山楂、蘆根、萆薢、郁金)治療[20]。費亞軍等[21]認為,NAFLD以中氣不足、脾胃升降失司為本,采用溫陽通絡的治療方法,自擬溫陽通絡祛濁方(藥物組成：桂枝、茯苓、蒼術、白術、炙甘草、澤瀉、桔梗、柴胡、升麻、姜黃、羌活、威靈仙)治療,能改善NAFLD患者臨床癥狀及相關影像學表現(xiàn)。王曉芳等[22]將96例痰濕內阻型NAFLD患者隨機分為2組,治療組48例予自擬化瘀降脂湯(藥物組成：生山楂、茯苓、女貞子、赤芍、澤瀉、車前子、白術、丹參、半夏、黃芩)聯(lián)合洛伐他汀治療,對照組48例單純予洛伐他汀治療。研究結果顯示,治療組總有效率(93.75%)明顯高于對照組(77.08%)(P<0.05),且治療組肝功能ALT、AST、γ-GT水平改善均優(yōu)于對照組(P<0.05)。

2.4 中成藥 中成藥以其便捷、藥效穩(wěn)定及安全性等特點成為臨床常見劑型,在治療NAFLD的相關研究也在不斷深入。范才文等[23]將198例NAFLD患者隨機分為治療組和對照組,對照組49例采用控制飲食和適當活動干預治療,治療組49例在對照組基礎上予血脂康膠囊治療。研究結果顯示,治療組總有效率(92%)明顯高于對照組(44%)(P<0.05),且治療組治療后ALT、AST水平改善均優(yōu)于對照組(P<0.05)。南忱[24]將80例濕熱蘊結型NAFLD患者隨機分為2組,對照組40例予多烯磷脂酰膽堿膠囊治療,治療組40例予化滯柔肝顆粒治療。研究結果顯示,治療組總有效率(90.0%)明顯高于對照組(72.5%)(P<0.05),治療組治療后ALT、AST、γ-GT、TC、TG及肝臟彩超改善均優(yōu)于對照組(P<0.05)。李濱等[25]將104例NAFLD患者隨機分為治療組和對照組各52例,對照組采用非諾貝特片治療,治療組在對照組基礎上予膽寧片治療。研究結果顯示,治療組總有效率(92.31%)明顯高于對照組(71.15%),且治療組治療后血清ALT、AST、γ-GT、TC、TG及肝纖維化指標改善均優(yōu)于對照組(P<0.05)。

3 中醫(yī)外治法

3.1 針刺療法 張秋玲[26]將110例NAFLD患者隨機分為治療組和對照組,治療組55例予針刺療法(取穴關元、足三里、中脘、合谷、太沖及內關)治療,對照組55例予水飛薊賓片治療。研究結果顯示,治療組痊愈率(69.1%)、總有效率(96.4%)均高于對照組痊愈率(49.1%)、總有效率(72.7%)(P<0.05)。祝凌等[27]采用針刺足少陽膽經(取穴率谷、頭臨泣、風池、日月、陽陵泉、陽交、外丘、懸鐘、丘墟、足臨泣、俠溪)治療NAFLD患者40例,并與口服強肝膠囊治療40例對照。研究結果顯示,治療組腹脹、脅痛癥狀治療有效率分別為89.47%、88.57%,對照組分別為70.27%、48.57%,治療組對腹脹、脅痛癥狀的改善優(yōu)于對照組(P<0.05)。顧亞嬌等[28]將60例肥胖型NAFL患者隨機分為電針治療組和普通針刺對照組,每組各30例,2組均取穴中脘、天樞、大橫、帶脈、章門、豐隆、陰陵泉,對照組僅進行常規(guī)針刺治療,治療組在針刺得氣后將中脘-天樞、大橫-帶脈、豐隆-陰陵泉3組穴連接電針治療儀治療。研究結果顯示,電針治療組治療后對患者體質量指數(shù)、腰圍、臀圍、腰臀比值改善均優(yōu)于普通針刺組(P<0.05)。王寧等[29]采用電針華佗夾脊穴治療NAFLD患者30例。研究結果顯示,臨床治愈9例,顯效14例,有效4例,無效3例,總有效率為90.0%,且治療后血清ALT、TC、TG水平均較治療前明顯降低(P<0.05)。王焱等[30]通過對數(shù)據(jù)庫文獻的檢索分析,探討針灸治療NAFLD的選穴規(guī)律。結果顯示使用頻率最高的穴位為足三里,頻率最高的經脈為足陽明胃經,聚類及關聯(lián)規(guī)則分析顯示核心穴組為足三里-豐隆、太沖-肝俞-三陰交。

3.2 埋線療法 埋線療法是在傳統(tǒng)針刺療法基礎上發(fā)展而來的一種穴位刺激方法,其在普通針刺產生效應的基礎上,可通過延長刺激時間起到持續(xù)性治療的作用[31]。龔秀杭[32]將60例NAFLD患者隨機分為埋線組(取中脘、氣海、天樞、脾俞予穴位埋線治療)和針刺組(取中脘、氣海、天樞、大橫予常規(guī)針刺治療),每組30例。研究結果顯示,埋線組血清ALT、AST、TC、TG水平改善均優(yōu)于針刺組(P<0.05)。黃振等[33]將180例肝郁脾虛型NAFLD患者隨機分為埋線組(取肝俞、太沖、豐隆、足三里、三陰交予穴位埋線治療)和西藥組(多烯磷酯酰膽堿膠囊治療),每組90例。研究結果顯示,埋線組總有效率(89.8%)明顯高于西藥組(76.7%)(P<0.05),且埋線組治療后血清ALT、AST、TC、TG水平改善均優(yōu)于西藥組(P<0.05)。李永豐等[34]將100例NAFLD患者隨機分為治療組(取肝俞、脾俞、足三里、中脘、天樞予穴位埋線治療)和對照組(水飛薊賓膠囊治療),每組50例。研究結果顯示,治療組總有效率(91.8%)明顯高于對照組(76.0%)(P<0.05)。閻曉悅等[35]將215例痰濕內盛型NAFLD患者隨機分為3組,治療1組73例采用羊腸線肌肉層穴位埋線(取天樞、大橫、陰陵泉、帶脈、三陰交、足三里)聯(lián)合自擬四生降脂湯治療,治療2組72例采用羊腸線脂肪層穴位埋線(取天樞、大橫、陰陵泉、帶脈、三陰交、足三里)聯(lián)合自擬四生降脂湯治療,對照組70例采用自擬四生降脂湯治療。研究結果顯示,治療1組總有效率(90.4%)明顯高于治療2組(77.8%)及對照組(61.4%)(P<0.05),提示穴位埋線在肌肉層的效果更好。在2022年中華中醫(yī)藥學會肝膽病分會制定的《穴位埋線治療非酒精性脂肪性肝病中醫(yī)實踐指南》[36]中,則推薦選取中脘、天樞、足三里、肝俞、脾俞為主穴治療,隨證加減配穴,這也與其他學者的臨床取穴情況基本一致。

3.3 敷貼療法 敷貼療法是通過藥物、經絡、穴位的共同作用調節(jié)臟腑的功能,從而起到治療疾病的作用?？赚摰萚37]采用消脂貼(藥物組成：柴胡、枳殼、白芍、牡丹皮、赤芍、火硝、白礬等)肝區(qū)穴位敷貼治療NAFLD患者30例,并與西醫(yī)常規(guī)治療30例對照觀察。研究結果顯示,治療組總有效率(93%)明顯高于對照組(63%)(P<0.05),且治療組治療后ALT、AST、TC及TG水平改善均優(yōu)于對照組(P<0.05)。方華珍等[38]將200例NAFLD患者隨機分治療組100例和對照組100例,治療組予消脂穴位貼敷(藥物組成：芥子、柴胡、大黃、垂盆草、枸杞、黃芪等,取穴肝俞、脾俞、胃俞、腎俞、三焦俞、豐隆及足三里)治療,對照組予水飛薊賓膠囊治療。研究結果顯示,治療組總有效率(92%)明顯高于對照組(75%)(P<0.05),且治療組治療后血清ALT、AST、TC、TG及肝臟B超表現(xiàn)改善均優(yōu)于對照組(P<0.05)。孫曉娜等[39]將100例NAFLD患者隨機分為治療組50例和對照組50例,治療組予澤瀉泄?jié)犷w粒配合穴位貼敷(藥物組成：川芎、大黃、生半夏、冰片,取穴肝俞及脾俞)治療,對照組予阿托伐他汀片口服治療。研究結果顯示,治療組總有效率(95.83%)明顯高于對照組(78.26%)(P<0.05)。魏君雄等[40]將60例NAFLD患者隨機分為治療組30例和對照組30例,治療組予芒硝外敷(將芒硝裝入棉布袋中平鋪于中上腹)聯(lián)合維生素E膠囊治療,對照組單純予維生素E膠囊治療。研究結果顯示,治療組總有效率(93.33%)明顯高于對照組(70.00%)(P<0.05),且治療組治療后血清ALT、γ-GT、TC及TG改善均優(yōu)于對照組(P<0.05)。

3.4 拔罐療法 拔罐療法是利用燃燒、抽吸等方法造成罐內負壓,使罐吸附于體表并產生刺激作用,從而達到防治疾病目的的一種外治法。裴春勤[41]將78例NAFLD患者隨機分為治療組39例和對照組39例,治療組予腹部拔罐(以任脈、帶脈、足陽明胃經、足太陰脾經、足厥陰肝經為主行腹部拔罐)聯(lián)合針刺治療,對照組單純予針刺治療。研究結果顯示,治療組總有效率(86.8%)明顯高于對照組(77.5%)(P<0.05)。馮舒婷等[42]將50例NAFLD患者隨機分為治療組25例和對照組25例,治療組予拔罐(取臍周神闕、天樞、大橫、中脘、氣海、關元8個穴位拔罐)聯(lián)合中藥化濕降脂方治療,對照組單純予化濕降脂方治療。研究結果顯示,治療組治療后體質量、體質量指數(shù)、腹圍、臀圍、臂圍、腿圍改善均優(yōu)于對照組(P<0.05)。王真權等[43]將111例中重度NAFLD患者隨機分為治療組57例和對照組54例,治療組予刺絡拔罐法(取足三里穴、脾俞穴、肝俞穴,應用三棱針對各穴位進行2～3次點刺,待其微出血后實施拔罐)配合清脂顆粒治療,對照組予荷丹片聯(lián)合硫普羅寧治療。研究結果顯示,治療組總有效率(87.72%)明顯高于對照組(68.52%)(P<0.05),且治療組治療后血清ALT、AST、γ-GT、TG及TC改善均優(yōu)于對照組(P<0.05)。

4 結語

綜上所述,NAFLD發(fā)病與肝脾有關,病久及腎,以痰、濕、瘀為標,治療多以健脾疏肝補腎、化痰祛濕活血為主,中醫(yī)外治法以其毒副作用小、療效快的特點,在臨床應用日益廣泛。臨床醫(yī)家從多個角度對NAFLD開展臨床研究和理論探討,豐富了中醫(yī)對NAFLD病因病機、辨證論治的認識,也取得了一定的進展,但也存在一些問題：對照研究設置不夠科學,樣本量偏少,沒有進行樣本量估算,個別研究樣本量不足30例;基礎治療如控制飲食、適量運動等難以量化,研究對象依從性不同,造成研究結果偏差;尚無合適的觀察指標,由于肝組織病理學難以在臨床廣泛采用,大多以肝功能、血脂、體質量指數(shù)等相關指標綜合評價臨床療效。今后的研究應避免類似問題,進行高質量的臨床研究,為中醫(yī)治療NAFLD提供有效證據(jù)。