王佳麗,朱紅霞,趙 丹,吳麗丹,朱 芬

杭州市蕭山區(qū)第一人民醫(yī)院,浙江杭州 311201

慢性病共病是指2種或2種以上的慢性疾病共存于同一患者[1]。據(jù)有關(guān)報道,到2050年,中國60歲及以上的老年人將會達(dá)到5億左右,在社區(qū)老人中,有57%的老年患者同時患有2種或更多的慢性病[2]。慢性病共病患者因疾病種類復(fù)雜,不同疾病服用藥物的品種不同,需要患者區(qū)別判斷不同藥物的劑量、用法、服藥時間,給患者日常慢性病管理工作帶來壓力,造成較大治療負(fù)擔(dān)[3]。當(dāng)治療負(fù)擔(dān)過重時,患者會出現(xiàn)服藥依從性差、疾病復(fù)發(fā)、治療滿意度下降等,嚴(yán)重者可能會出現(xiàn)不遵醫(yī)囑甚至放棄治療的情況,進(jìn)而影響治療效果[4]。因此,醫(yī)護(hù)人員需關(guān)注慢性病共病患者的治療負(fù)擔(dān),實(shí)施針對性干預(yù)措施以降低患者治療負(fù)擔(dān),提高治療效果。為此,本研究將從治療負(fù)擔(dān)的概念、老年慢性病共病患者治療負(fù)擔(dān)的影響因素及干預(yù)策略等方面展開綜述,旨在為老年慢性病共病患者減輕治療負(fù)擔(dān)及提高生活質(zhì)量提供參考依據(jù)。

1 治療負(fù)擔(dān)的概述

治療負(fù)擔(dān)概念由Vijan等[5]于2005年首次提出,在糖尿病患者自我管理的研究中發(fā)現(xiàn),患者對治療負(fù)擔(dān)的理解是影響自我管理的因素。目前,使用較廣義的概念：患者在疾病恢復(fù)過程中,需要完成的醫(yī)療保健及自我調(diào)護(hù)的工作量對其生理、心理及認(rèn)知等方面的影響[6]。其涵義還在不斷地被研究者所補(bǔ)充,是一種動態(tài)的、不局限于疾病,同時也隨著治療效果改變的概念[7-8]。

2 老年慢性病共病患者治療負(fù)擔(dān)的影響因素

2.1 年齡及性別

有研究[9-10]表明,治療負(fù)擔(dān)受年齡的影響,老年慢性病共病患病率隨著年齡的增長呈升高趨勢,年齡與治療負(fù)擔(dān)呈正相關(guān),這是因?yàn)槟挲g越大,記憶力衰退,身體健康也呈現(xiàn)下降趨勢,多種慢性病治療加重了老年人的負(fù)擔(dān)。Kennedy等[11]研究發(fā)現(xiàn),在性別因素中,女性比男性更容易受到治療負(fù)擔(dān)的影響,分析原因可能在于多數(shù)女性患者承擔(dān)較多家務(wù),同時多思多慮,多種慢性病治療加重了女性患者的負(fù)擔(dān)。由此可見,高齡的女性老年慢性共病患者更容易受治療負(fù)擔(dān)的影響。

2.2 慢性病的數(shù)量及并發(fā)癥嚴(yán)重程度

既往研究[12]表明,老年人的基礎(chǔ)疾病較多,慢性病也隨之增多,并發(fā)癥嚴(yán)重程度亦高,治療負(fù)擔(dān)也越來越重。慢性病數(shù)量是影響治療負(fù)擔(dān)的重要原因,慢性病的數(shù)量增加,所需的醫(yī)療、檢查及服用藥物也越來越復(fù)雜,同時產(chǎn)生治療費(fèi)用也更多,相關(guān)負(fù)擔(dān)也越重。Jowsey等[13]顯示,僅有一種慢性病的患者,其日常的治療和管理將會持續(xù)2個多小時,而慢性病共病的患者則要同時處理各種慢性病,對其實(shí)行管理,則所需的時間和精力將會相對增加,從而使慢性病共病患者甚至照顧者產(chǎn)生厭倦及疲乏,最終加重治療負(fù)擔(dān)。同時,隨著慢性病共病發(fā)展,疾病所帶來并發(fā)癥多、再住院率高、住院期較長、住院費(fèi)用較高[14-15],這些都與老年慢性病共病患者的治療負(fù)荷存在著顯著的相關(guān)性。

2.3 健康素養(yǎng)

健康素養(yǎng)指人們獲取、理解、采納健康信息和服務(wù),通過利用這些信息和服務(wù),做出判斷和決定,以維護(hù)和促進(jìn)自身健康的過程。健康素養(yǎng)是衡量健康素質(zhì)的重要指標(biāo),對于人的生存質(zhì)量及生活質(zhì)量有著直接影響。Miller[16]研究表明,患者的健康素養(yǎng)越好,具有較強(qiáng)的自我效能感和參與度,其慢性病共病治療的結(jié)果越好,治療負(fù)擔(dān)就越低。趙瑩等[17]在對住院老年慢性病患者研究發(fā)現(xiàn),健康素養(yǎng)水平越低,治療負(fù)擔(dān)就越重,健康素養(yǎng)低的老年人不愿意接受外界的新知識,不愿意改變自我固有的生活方式,一味追求和依賴醫(yī)院及藥物,進(jìn)而加重治療負(fù)擔(dān)。Friis等[18]發(fā)現(xiàn),健康素養(yǎng)高的人群感受到醫(yī)療負(fù)擔(dān)時,擁有更多的衛(wèi)生知識并將其運(yùn)用,以更好地控制病情的發(fā)展,促進(jìn)健康。研究[19]發(fā)現(xiàn),慢性病共病患者在診療與康復(fù)過程中會出現(xiàn)各種負(fù)性情緒,如焦慮、害怕、內(nèi)疚、抑郁等,使患者對治療的信心下降,加重了治療難度,也加重了治療負(fù)擔(dān)。所以,降低慢性病共病患者對共病存在的不良影響,需增強(qiáng)患者的健康素養(yǎng),降低對醫(yī)生和藥物的依賴,養(yǎng)成健康的生活習(xí)慣,收集有效的保健知識,學(xué)會自我調(diào)節(jié),養(yǎng)成健康的心理。

2.4 經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)

我國目前的醫(yī)療體系還在不斷改革完善中,醫(yī)保的報銷比例因不同的醫(yī)保類型而不一致[2]。老年慢性病共病因疾病種類多樣、治療方案復(fù)雜,產(chǎn)生各種醫(yī)療開銷,患者自費(fèi)項(xiàng)目越多,其治療負(fù)擔(dān)明顯高于醫(yī)保能報銷項(xiàng)目多的患者。自費(fèi)項(xiàng)目越多患者需支付更多的健康管理費(fèi)用,當(dāng)其收入和醫(yī)藥費(fèi)用不能很好平衡時,患者擔(dān)心自己的家庭會承受較大經(jīng)濟(jì)壓力,從而產(chǎn)生強(qiáng)烈的治療負(fù)擔(dān)。同時,隨著醫(yī)藥行業(yè)的快速發(fā)展,新(特)藥物、進(jìn)口藥物的應(yīng)用,此類自費(fèi)藥物對于經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)薄弱的家庭,尤其是老年慢性病共病患者家庭,會產(chǎn)生矛盾、糾結(jié)的情緒,面對這些壓力,會讓患者耽誤疾病的治療,從而增加了治療負(fù)擔(dān)。

2.5 社會支持

社會支持是指來自社會各方面的支持,包括家庭支持、醫(yī)療保障支持、社區(qū)健康管理支持等,是決定心理應(yīng)激與健康的中介因素之一[20]。慢性病是一種無法治愈的疾病,患者的病程漫長,預(yù)后較差,并發(fā)癥較多[21]。良好的社會支持有利于緩解老年慢性病共病患者的負(fù)擔(dān)和壓力,提高生活質(zhì)量。家庭對患者體諒和支持、陪伴,可以緩解患者的精神緊張,減輕治療負(fù)擔(dān),利于患者的持續(xù)治療以及改變其不良的生活習(xí)慣。有研究[22]表明,慢性病共病患者的治療方案比較復(fù)雜,在缺乏各種資源情況下,慢性病共病患者的治療負(fù)擔(dān)較大。這說明社會支持是慢性病共病患者治療負(fù)擔(dān)的影響因素。

3 慢性病共病患者治療負(fù)擔(dān)的干預(yù)策略

3.1 提升健康素養(yǎng)

健康素養(yǎng)已被國際社會普遍認(rèn)為是最經(jīng)濟(jì)有效的保持國民健康的策略之一。健康素養(yǎng)是促進(jìn)健康的關(guān)鍵[23],可減輕老年慢性病共病患者治療負(fù)擔(dān)。但當(dāng)前,中老年慢性病共病人群的健康素養(yǎng)總體偏低,對遵醫(yī)行為和自我管理行為尚不高。因此,需要通過社會及各醫(yī)院提供健康教育知識的渠道,使老年慢性病共病患者合理利用疾病預(yù)防和治療的相關(guān)信息。同時,患者可以學(xué)習(xí)自己制定康復(fù)目標(biāo),清楚自己的職責(zé),把觀念付諸實(shí)踐,以逐步恢復(fù)健康,以減少治療負(fù)擔(dān)。

3.2 增強(qiáng)家庭與社會支持

許騰等[9]研究表明,擁有更多工具和情感支持的人在健康和其他生活環(huán)境的逆境中表現(xiàn)得更好。老年慢性病共病患者多依賴家庭成員、朋友和同事提供信息、情感和陪伴支持,家庭及社會的支持可以給予健康信息支持,提供健康指導(dǎo),從而減輕治療負(fù)擔(dān)。因此,建議政府給予支持,使慢性病共病患者得到更多的健康保障,以滿足其對疾病或治療的理解;同時,也需要社區(qū)給予健康管理支持,如社區(qū)組織家庭醫(yī)生開展慢性病健康教育和健康講座,提高患者健康意識及自我管理水平,從而減輕其治療負(fù)擔(dān)。

3.3 加強(qiáng)互聯(lián)網(wǎng)在老年慢性病共病中的應(yīng)用

隨著我國電子技術(shù)及智能化產(chǎn)品的發(fā)展普及[24],“互聯(lián)網(wǎng) + ”在各行業(yè)、領(lǐng)域呈蓬勃發(fā)展趨勢,利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù),如微信等實(shí)時向患者提供疾病健康的相關(guān)知識,應(yīng)用互聯(lián)網(wǎng)功能對患者的飲食種類、用藥情況、運(yùn)動康復(fù)以及自我管理等方面進(jìn)行健康指導(dǎo),及時回答患者提出的問題,并給出反饋意見,使患者的心身健康得以改善,也減輕了患者的治療負(fù)擔(dān)。因此,加強(qiáng)互聯(lián)網(wǎng)在老年慢性病共病中的應(yīng)用,可以使老年慢性病共病患者能方便快捷的接受疾病信息,能實(shí)時接受各項(xiàng)檢查數(shù)據(jù),能及時處理健康問題,實(shí)現(xiàn)互聯(lián)網(wǎng)居家管理的新形式,減少患者求醫(yī)問診時間,減輕治療負(fù)擔(dān)。

3.4 建立慢性病共病多學(xué)科聯(lián)合診治門診

慢性病共病患者因?yàn)榧膊〉脑?常出現(xiàn)一人掛多個?？铺?在就診過程中,各個門診醫(yī)生開出的?？铺幏交驒z查并非最佳治療方案,而是各個?？铺幏交驒z查累加的“超大處方”[25]。若各基層及社區(qū)醫(yī)院可以建設(shè)慢性病共病聯(lián)合門診,由全科醫(yī)生或者各科室醫(yī)生共同坐診,實(shí)現(xiàn)慢性病共病患者就診-配藥一體化診室,患者可以在一個診室實(shí)現(xiàn)多種疾病的診斷、檢查以及配藥,節(jié)約多病種在門診的就診時間,減少了患者多個科室掛號的焦慮,節(jié)省了必要的診療資源,從而降低了治療負(fù)擔(dān)。

4 結(jié)語

老年慢性病共病患者治療負(fù)擔(dān)主要受年齡、性別、健康素養(yǎng)、經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)、社會支持等各種因素的影響。因此,在明確因素對治療負(fù)擔(dān)的影響下,在排除年齡及性別等無法干預(yù)因素外,給予提升健康素養(yǎng)、增強(qiáng)家庭與社會支持、加強(qiáng)互聯(lián)網(wǎng)在老年慢性病共病中的應(yīng)用、建立慢性病共病多學(xué)科聯(lián)合診治門診等干預(yù)策略,以減輕老年慢性病共病患者的治療負(fù)擔(dān)。