周 萍,俞新燕,吳 怡,王慧勤,高利琴

浙江省腫瘤醫(yī)院/中國科學(xué)院杭州醫(yī)學(xué)研究所,浙江杭州 310022

經(jīng)外周靜脈穿刺的中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central venous catheter,PICC)可由護士操作,且具有留置時間長、能夠安全地輸注刺激性藥物等優(yōu)點,已被臨床廣泛應(yīng)用。PICC臨床上多在貴要靜脈、肱靜脈、頭靜脈、肘正中靜脈進行穿刺,導(dǎo)管的尖端到達(dá)上腔靜脈內(nèi)下1/3及靠近右心房連接處,從而避免刺激性藥物對外周靜脈血管的損傷[1]。脊柱畸形是指脊柱的冠狀位、矢狀位或者軸向位偏離了原本正常位置而發(fā)生形態(tài)上的異常,會連帶影響周邊組織器官的空間解剖結(jié)構(gòu)[2-3]。脊柱畸形患者由于血管走形、管腔形態(tài)等的異常,PICC置管前體表測量預(yù)置入導(dǎo)管長度容易存在誤差,置管過程中易發(fā)生送管困難。2022年8月,浙江省腫瘤醫(yī)院靜脈治療護理中心結(jié)合影像學(xué)評估和CT測量等方法,為1例腦膜瘤伴脊柱嚴(yán)重畸形患者順利地置入PICC導(dǎo)管,現(xiàn)報告如下。

1 病例簡介

患者,男,75歲,因“頭頂隱痛10余天”,擬“腦膜瘤”于2022年8月10日收住入浙江省腫瘤醫(yī)院。入院時患者生命體征平穩(wěn),意識清楚,對答切題,四肢肌力5級,肌張力正常,生理反射存在。顱腦平掃+增強MR檢查提示：左側(cè)額部占位,腦膜來源腫瘤首先考慮,傾向孤立性纖維瘤較腦膜瘤可能性大;胸部增強CT檢查提示：右側(cè)胸廓縮小,縱隔向右偏移,脊柱側(cè)彎,右側(cè)胸膜不規(guī)則增厚伴多發(fā)鈣化;雙上肢靜脈B超檢查提示：左側(cè)腋靜脈血流速度減慢。完善術(shù)前檢查后擬行手術(shù)治療,術(shù)前醫(yī)囑予PICC置管。8月16日,靜脈治療護理中心的靜脈治療專科護士對患者進行了PICC置管,通過結(jié)合患者雙上肢B超、胸部增強CT影像學(xué)檢查結(jié)果,同時與放射科專業(yè)影像科醫(yī)生合作,最終將PICC導(dǎo)管尖端順利置入患者上腔靜脈與右心房的交界處。8月17日,患者于全身麻醉下行神經(jīng)導(dǎo)航下左側(cè)額部腫瘤切除術(shù),手術(shù)過程順利,術(shù)后予消炎、脫水、護肝、護胃、抗癲癇、補液等對癥支持治療。8月25日,患者無不適主訴,意識清,對答切題,對光反應(yīng)靈敏,四肢肌力5級,肌張力正常,生理反射存在,頭部切口愈合良好,醫(yī)囑予出院。

2 PICC置管護理

2.1 置管前穿刺部位選擇的評估

患者脊柱畸形會導(dǎo)致縱隔偏移,牽連周邊組織及臟器的空間解剖結(jié)構(gòu),甚至影響動靜脈的走形及管腔形態(tài),從而影響PICC導(dǎo)管進入上腔靜脈,甚至導(dǎo)致置管失敗。對于該患者除了在置管需求、檢查指標(biāo)、既往史、治療方法等常規(guī)方面進行詳細(xì)評估,還增加了對患者影像檢查結(jié)果的評估(尤其是胸部增強CT檢查結(jié)果),以此充分了解患者的血管走形情況,正確選擇PICC置管側(cè)肢體。該患者胸部增強CT檢查提示縱隔向右偏移,脊柱畸形,原則上應(yīng)避免銳角送管,比較左右側(cè),選擇左側(cè)置管為最佳路徑。但該患者雙上肢靜脈B超檢查提示左側(cè)腋靜脈血流速度減慢,有血栓形成的風(fēng)險,而且胸部增強CT檢查顯示患者脊柱嚴(yán)重畸形后,靜脈、動脈與胸骨的間隙變小,左側(cè)頭臂靜脈有狹窄,最狹窄處間隙<0.5 cm,如果從左側(cè)置管可能置管過程中會出現(xiàn)送管困難,會使導(dǎo)管不能順利通過左頭臂靜脈而進入上腔靜脈。綜合考慮后選擇患者右上臂貴要靜脈進行PICC置管。

2.2 導(dǎo)管置入長度測量方法的選擇

患者置入PICC導(dǎo)管類型為BD耐高壓導(dǎo)管,為前端開口式導(dǎo)管,在置入體內(nèi)前需要對導(dǎo)管進行修剪,對體外測量的準(zhǔn)確性要求高,導(dǎo)管過長會導(dǎo)致導(dǎo)管外露過長不易固定,容易發(fā)生導(dǎo)管脫出[4],而導(dǎo)管過短會導(dǎo)致導(dǎo)管尖端位置過淺,增加血栓、堵管和導(dǎo)管尖端移位的風(fēng)險。傳統(tǒng)的體外測量法測導(dǎo)管預(yù)置入長度即從穿刺點測量至右胸鎖關(guān)節(jié)再向下反折至第三肋間的長度,反折后的長度即為右頭臂靜脈起始處至上腔靜脈與右心房交界處的長度。用體表的骨性標(biāo)志無法準(zhǔn)確測量出脊柱畸形患者走形異常的血管長度,傳統(tǒng)測量法不適用于該患者。因此,為確保該患者最佳的置入長度,靜脈治療護理中心聯(lián)合主管醫(yī)生、放射科醫(yī)生和靜脈治療專科護士等組成多學(xué)科團隊進行討論。最終決定采用胸部增強CT結(jié)合體表測量方法,由放射科醫(yī)生調(diào)取患者1周內(nèi)在醫(yī)院的胸部增強CT檢查影像資料,在CT上測量右頭臂靜脈起始處至上腔靜脈與右心房交界處的長度,即右頭臂靜脈起始處至上腔靜脈與右心房交界處之間的CT掃描層數(shù)乘以每層層距的數(shù)值。體外測量：靜脈治療?？谱o士先安置患者平臥位,置管側(cè)手臂外展90°,測量從右側(cè)上臂貴要靜脈穿刺點至右胸鎖關(guān)節(jié)的數(shù)值。體外測量值加上CT測量的數(shù)值即為PICC預(yù)置入的長度。該患者CT上測量右頭臂靜脈起始處至上腔靜脈與右心房交界處的長度=CT掃描層數(shù)×每層層距=14×0.5 cm=7 cm,穿刺點至右胸鎖關(guān)節(jié)的長度為30 cm,因此,該患者PICC預(yù)置入長度為30+7=37 cm。

2.3 置管中的送管技巧及導(dǎo)管尖端的實時定位

該患者選擇經(jīng)右側(cè)貴要靜脈置入PICC導(dǎo)管。研究[5]顯示,銳角送管易導(dǎo)致導(dǎo)管尖端反折,不能順利進入上腔靜脈,增加送管困難的風(fēng)險。因此,為避免該情況,本案例中采用抬高床頭、前撤式配合呼吸運動法[5]進行置管,即當(dāng)導(dǎo)管頭端到達(dá)鎖骨下靜脈中部時,將導(dǎo)絲回撤3 cm,利用導(dǎo)管漂浮原理及增加重力原理,囑患者腹式呼吸,吸氣時送管,呼氣時停頓,反復(fù)至送管成功。心腔內(nèi)電圖定位可以在置管過程中實時監(jiān)測P波的變化來判斷導(dǎo)管尖端位置,及時發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管異位、打折情況,可以隨時調(diào)整,因而提高了置管成功率[6]。為避免該患者由于脊柱畸形、血管走形異常等發(fā)生送管困難情況,患者同時在B超引導(dǎo)下經(jīng)右上臂貴要靜脈行PICC置管術(shù),穿刺成功后將PICC送入至接近預(yù)置管長度時,超聲探測患者頸部,觀察導(dǎo)管有無頸內(nèi)靜脈異位,若無異位則連接心電導(dǎo)聯(lián),觀察P波的變化,如隨著導(dǎo)管緩慢進入上腔靜脈,心腔內(nèi)電圖的P波振幅逐漸變得高尖,當(dāng)顯示P波最大振幅時繼續(xù)送管,直至出現(xiàn)P波呈負(fù)正雙向時,回撤導(dǎo)管至P波最大振幅后再回撤1 cm,確定導(dǎo)管尖端位置[7]。該患者心腔內(nèi)電圖定位的PICC導(dǎo)管長度為37 cm。

2.4 X線定位最終確定導(dǎo)管長度

PICC導(dǎo)管尖端留置最佳位置為上腔靜脈與右心房上壁交界連接點(cavo-atrial junction, CAJ)[8]。該患者胸部增強CT結(jié)合體表測量方法測量的PICC預(yù)置入長度37 cm,置管結(jié)束后行胸部 X線攝片,提示PICC導(dǎo)管尖端位置位于上腔靜脈下1/3段,靠近右心房交界處。

2.5 置管結(jié)束特殊案例資料填寫及宣教

該患者為脊柱畸形的特殊患者,又存在左側(cè)頭臂靜脈狹窄,靜脈通路的置管部位選擇上較為特殊,置管結(jié)束后在電子病例系統(tǒng)中的置管登記表單備注上詳細(xì)寫明了患者的特殊信息,若患者將來再次置管可以查詢其詳細(xì)的置管信息;同時告知患者及家屬其脊柱畸形的特殊性,在任何醫(yī)院建立靜脈通路前需告知醫(yī)護人員自身的特殊情況。患者及家屬表示理解,會在建立靜脈通路前做好告知事項。

3 小結(jié)

脊柱畸形會影響周邊臟器、血管等的空間解剖結(jié)構(gòu),因此為脊柱畸形患者行PICC置管時易發(fā)生送管困難、導(dǎo)管異位等現(xiàn)象,導(dǎo)管測量的長度也會出現(xiàn)一定的偏差。該患者的PICC置管經(jīng)多學(xué)科團隊合作,最終成功置入PICC導(dǎo)管,導(dǎo)管尖端位于理想位置(上腔靜脈與右心房的交界處)。該案例提示醫(yī)護人員針對脊柱畸形患者置管前要綜合評估患者情況及血管條件,不可盲目進行穿刺,應(yīng)與放射科跨學(xué)科合作,對患者進行CT影像的解讀,在置管側(cè)肢體的選擇,置管長度的測量,導(dǎo)管類型的選擇,送管方法的選擇等方面制定相應(yīng)的措施,為患者建立一條最佳的靜脈通路,保障患者治療的順利進行。