周芮 李韜芝 谷珍珍 吳嬌 崔寧 宋金潔 吳煜

癌因性疲乏 (cancer related fatigue,CRF)是腫瘤患者最為常見的伴隨癥狀之一,常貫穿腫瘤患者整個患病周期,隨著疾病進展,患者的疲乏癥狀出現(xiàn)不同程度的加重。美國國家綜合癌癥網(wǎng)將CRF定義為[1]:一種痛苦的、持續(xù)的、主觀的、有關(guān)軀體、情感或認知方面的疲乏感或疲憊感,與近期的活動量不符,與癌癥或癌癥的治療有關(guān),并且妨礙日常生活。CRF多見于中晚期腫瘤患者,以肺癌、消化道腫瘤、乳腺癌為主[2],75%晚期腫瘤患者存在疲乏癥狀[3],嚴重影響患者的治療效果和生活質(zhì)量。相關(guān)數(shù)據(jù)表明,CRF與生理功能障礙之間存在關(guān)聯(lián),包括骨骼肌和線粒體功能障礙、外周免疫激活、炎癥功能障礙、中樞神經(jīng)系統(tǒng)障礙等[4-5]。治療方面,CRF的干預(yù)措施分為非藥物療法和藥物干預(yù),中重度疲勞患者目前藥物治療以皮質(zhì)醇激素及中樞神經(jīng)興奮劑為主[3],但在改善癥狀的同時會引起其他不良反應(yīng),故藥物治療范圍和作用有限。

中醫(yī)藥在改善腫瘤患者疲乏癥狀和生活質(zhì)量方面有明顯優(yōu)勢,且治療手段多樣,針灸、中藥湯劑、中成藥對CRF防治均有一定效果[6]。中醫(yī)藥基于整體觀,辨證論治CRF,通過疏通氣血、調(diào)整臟腑陰陽,使得人體功能趨平衡。然臨床CRF患者癥狀復(fù)雜,病情反復(fù),單一的治療思路無法獲得長期的治療效果。本文從中醫(yī)陰陽、營衛(wèi)、氣血角度對CRF的病因病機進行分析,以期為病機、合理選擇治法方藥提供理論指導(dǎo)和臨床參考。

1 CRF與“和陰陽,調(diào)營衛(wèi)”

1.1 中醫(yī)認識CRF

根據(jù)虛弱、乏力、消瘦及嗜睡等癥狀,可將CRF歸屬于中醫(yī)“虛勞”“虛損”范疇。中醫(yī)論治CRF多從虛勞著手,《金匱要略·血痹虛勞病篇》揭示了氣血陰陽虧虛為病機之所在,提出黃芪建中湯、腎氣丸、薯蕷丸等培補虛勞的方劑,兼顧祛邪,具備成熟的辨證論治體系。

1.2 “和陰陽,調(diào)營衛(wèi)”的源流

沈明宗《金匱要略編注》云:“虛勞病非傷先天陰陽,即傷后天營衛(wèi)”,指出虛勞主因陰陽營衛(wèi)損傷。尤怡《金匱要略心典》言:“人生之道,曰陰曰陽,陰陽和平,百疾不生”,以小建中湯之理法方藥為例,分析陰陽營衛(wèi)變化與機體發(fā)病的關(guān)系,提出“和陰陽,調(diào)營衛(wèi)”的治法[7]。

1.3 CRF與陰陽營衛(wèi)的關(guān)系

晚期腫瘤患者無法行根治術(shù),已經(jīng)伴有遠處臟器或組織的轉(zhuǎn)移擴散,化療、靶向治療、免疫治療等抗腫瘤治療損傷脾胃,衛(wèi)氣衛(wèi)陽失亂于脈外,陰血營陰停留于脈內(nèi),陰陽失和,營衛(wèi)失調(diào),肢體肌肉濡養(yǎng)不足,精神清竅充養(yǎng)不佳,出現(xiàn)疲勞、乏力等癥狀,臟腑受累日久,出現(xiàn)精神、記憶、情緒、睡眠、體力等諸多改變,癥狀繁雜,虛勞難復(fù)。由此可知,陰陽營衛(wèi)與晚期腫瘤CRF的發(fā)病關(guān)系密切,可以在“和陰陽,調(diào)營衛(wèi)”理論下探討其病機和治療。

2 晚期腫瘤CRF “陰陽失和,營衛(wèi)失調(diào)”病機探討

2.1 癌毒損正,陰陽失和是源頭

惡性腫瘤具有局部屬實,全身屬虛的特點[8]。癌毒長期伏結(jié)體內(nèi),毒性猛烈,其本體上為有形之邪,有“陰”的屬性,病理變化上有向外擴張、四處走竄的趨勢,又有“陽”的屬性,總體上呈現(xiàn)出“體陰而用陽”的特點[9]。尤怡言:“陰陽和平,百疾不生?！睓C體陰陽平衡狀態(tài)被打破,產(chǎn)生癌毒,癌毒膠著,形成癌腫,癌腫內(nèi)部陰陽失和,繼而加重外部機體失衡狀態(tài),產(chǎn)生腫瘤合并癥?！独硖撛b》曰:“人之病,或為陰虛,或為陽虛。”晚期腫瘤患者臟氣過傷,正氣虛損,陽氣日益衰微,陰血暗漸損耗,造成機體陰陽虛損,故見CRF。

臨床研究中,陰虛證、陽虛證常為CRF單證候研究切入點,這正是陰陽失和為疲乏之源的體現(xiàn)。栗瓊洋等[11]臨床調(diào)查了151例結(jié)直腸癌CRF患者的虛證證候分布,其中陰虛證、陽虛證在CRF患者中的分布比例明顯高于非CRF患者。王鐵軍等[12]認為CRF在腫瘤群體易反復(fù)發(fā)作,究其根本,應(yīng)為“陽化氣不及,陰成形太過”。盧麗莎等[13]認為CRF多因正氣虧虛、陰陽兩虛,龜鹿二仙膠湯可明顯改善陰陽兩虛型中晚期大腸癌患者疲乏程度。

2.2 氣血失用,營衛(wèi)失調(diào)是基礎(chǔ)

《素問·調(diào)經(jīng)論篇》言:“五臟之道皆出于經(jīng)隧,以行血氣,血氣不和,百病乃變化而生。”五臟營衛(wèi)不和,從而變生他病,導(dǎo)致腫瘤和疲乏?！痘罘C要》云:“壯人無積,虛人則有之,脾胃虛弱,氣血兩衰,四時有感,皆能成積”,說明正氣不足所致的營衛(wèi)失調(diào)是腫瘤形成的原因[14]?！夺t(yī)宗必讀·虛勞》言:“夫人之虛,不屬于氣,即屬于血,五臟六腑,莫能外焉?！庇纱丝梢?晚期腫瘤患者在正氣不足的基礎(chǔ)上,受癌毒持續(xù)侵襲、放化療反應(yīng)等因素作用,耗傷氣血,營衛(wèi)運行失調(diào),導(dǎo)致營養(yǎng)物質(zhì)匱乏,肢骸筋肉失養(yǎng),血衰肉枯,活動無力,從而產(chǎn)生CRF。

根據(jù)CRF的臨床表現(xiàn),其氣血關(guān)系可分從氣血虧虛、氣虛血瘀、氣滯血瘀三方面簡單概括。其一,晚期腫瘤患者久病遷延不愈,氣血陰陽俱虛,氣虛清陽不升,血虛濡潤不足,頭目清竅精微不足,則頭暈眼花;氣血不足以充盈脈絡(luò),血運無力,則為唇甲淡白,脈細弱;氣血不能上榮于舌面,則見舌淡、面色無華[15]。其二,在CRF患者中,隨疲乏程度加重,氣虛發(fā)生頻次呈現(xiàn)增加的趨勢[16],晚期腫瘤患者久臥少動,勞逸失度,損傷元氣,氣虛則血行無力,血液澀滯于經(jīng)脈,瘀血形成,氣血難以通達肢體,產(chǎn)生活動無力、手足麻木的癥狀。其三,《素問·熱論篇》曰:“榮衛(wèi)不行,五臟不通?！蓖砥谀[瘤患者情志不遂日久,氣滯于心胸,瘀血壅滯脈絡(luò),兩者相互作用,循環(huán)往復(fù),疲乏加重。

現(xiàn)代諸多醫(yī)家辨證CRF以營衛(wèi)氣血為基礎(chǔ),宋金潔等[17]應(yīng)用數(shù)據(jù)挖掘方法,分析得出CRF中醫(yī)證型依次為氣血虧虛證、脾腎虧虛證、氣虛證。張智敏[18]認為, 氣血虧虛導(dǎo)致機體失于濡養(yǎng), 故而導(dǎo)致疲乏,加味四君子湯能夠緩解氣血不足型CRF。李陽[19]認為,氣血虧虛、陰陽俱損是虛勞的主要病機,擬定氣血雙調(diào)方,治療肺癌化療所致CRF,取得一定的療效。

2.3 臟腑虛損,虛勞難復(fù)是本質(zhì)

研究表明,CRF常伴隨疼痛、抑郁、貧血或睡眠障礙等合并癥[20]。晚期腫瘤患者正氣耗損嚴重,組織機能減退,臟腑功能失調(diào),五臟虛衰,疲乏難復(fù)。

《丹溪心法》云:“人身諸病,多生于郁?！备沃魇栊?調(diào)節(jié)氣機、調(diào)暢情志,腫瘤患者情志不遂,思慮過度,肝氣失舒,則見善太息、煩躁苦悶;肝主筋,司運動,癌毒實邪糾集人體,暗耗陰血,致肝血虧虛,筋脈失養(yǎng),耐力下降,產(chǎn)生疲勞癥狀。心主身之血脈,晚期腫瘤患者心氣不充或陰陽失調(diào),血脈壅塞不通,心脈失養(yǎng),常見心悸、怔忡;或因疾病思慮過度,暗耗心神,心膽氣虛,產(chǎn)生焦慮、抑郁情緒。肺主氣司呼吸,癌毒積聚于肺,肺臟本身氣血滋養(yǎng)癌腫,正氣受損,氣的生成和運行障礙,一身之氣不足,出現(xiàn)聲低氣怯、氣短的癥狀,疲乏自生;晚期腫瘤,五臟虛損,肺臟亦傷,清氣難以吸入,濁氣難以排出,臟腑經(jīng)絡(luò)之氣的升降出入運動失調(diào),新陳代謝緩滯,虛勞難治。

從中醫(yī)臟腑而言,腎為先天之本,脾為后天之本,真陰真陽寄存于腎中,氣血生化源于脾胃,故CRF發(fā)展到一定階段,往往以脾腎證候表現(xiàn)較為明顯[21]。《脾胃論·脾胃盛衰論》中言:“百病皆由脾胃衰而生也?！逼⒅鬟\化,在體合肌肉,化療藥毒傷脾,脾失健運,脾虛生濕,亦或濕邪侵入,濕困脾土,阻滯中焦,清陽不升,濁陰不下,則頭身困重、納呆便溏;藥毒致脾胃受損,水谷精微運化失常,氣血津液生化乏源,肌肉失養(yǎng),出現(xiàn)消瘦、四肢無力。腎為“五臟陰陽之本”,癌毒久侵,腎中精氣匱乏,真元耗損,先天之本日漸消耗,積虛成損,出現(xiàn)脾腎陽虛、肝腎陰虛或陰陽兩虛證候,導(dǎo)致CRF癥狀繁雜,疲乏難復(fù)。

研究表明,在CRF患者中,隨著疲乏程度越重,虛證出現(xiàn)比例越高,其中輕度疲乏腎虛占比最高,中度疲乏心虛占比最高,重度疲乏肝虛占比最高,而脾虛在不同疲乏程度均有較高分布[16]。綜上所述,CRF與五臟關(guān)系密切,是諸多因素共同作用的結(jié)果,其中陰陽失和是發(fā)病源頭,營衛(wèi)氣血失調(diào)是物質(zhì)基礎(chǔ),臟腑虛損是疾病本質(zhì),導(dǎo)致其癥狀繁雜、虛實交織,形成惡性循環(huán),因此臨床單一治療思路無法獲得長期效果?；谏鲜霾C探討,筆者認為中醫(yī)治療晚期腫瘤CRF當(dāng)調(diào)之使和,以平衡為準則,協(xié)調(diào)陰陽氣血,以恢復(fù)臟腑的運化功能。

3 “和陰陽”乃調(diào)和陰陽,以平為期

《傷寒論》中講到:“凡病……陰陽自和者,必自愈。”CRF源于陰陽失和,晚期腫瘤患者疲乏長期存在,或伴隨放化療治療出現(xiàn),雖然中醫(yī)多以“虛勞”辨治,但患者的證候表現(xiàn)常根據(jù)腫瘤進展或抗腫瘤治療出現(xiàn)階段性變化,或為虛證,或為虛實交雜。因此,筆者認為調(diào)和陰陽不是單純的補益,而是注重整體狀態(tài),增強人體正氣,調(diào)補陰陽,使人瘤共生,從而改善疲乏。

3.1 平調(diào)扶正,貫穿始終

《素問·至真要大論篇》言:“謹察陰陽所在而調(diào)之,以平為期。”晚期腫瘤患者接受抗腫瘤治療后機體陰陽失衡,故在臨床中先辨明其病性、病位之陰陽,按照其陰陽屬性確定相應(yīng)的治法,用中藥陰陽偏性以調(diào)和陰陽,調(diào)整體質(zhì)狀態(tài),改善疲乏。臨床中可重用黃芪、太子參,注重平調(diào)陰陽,扶助正氣。黃芪甘溫純陽,補諸虛不足,治病后氣虛體弱,扶助正氣;太子參甘平清補,較人參藥力弱,避免重用補藥導(dǎo)致虛不受補。

3.2 調(diào)補陰陽,隨證加減

3.3 恢復(fù)平衡,疲乏改善

近年來諸多醫(yī)家多有從陰虛、陽虛論治CRF,以治陰、治陽立論為主。鄧哲等[22]認為CRF因虛致病者,太陰脾虛為病機根本,治當(dāng)扶太陰復(fù)形質(zhì)。王鐵軍等[12]應(yīng)用益氣溫陽解毒法在臨床治療CRF,可有效改善患者的臨床癥狀。然陰陽不離交合,二者互根互用、相互關(guān)聯(lián),故筆者認為治療晚期腫瘤CRF當(dāng)陰陽共調(diào),滋陰當(dāng)顧陽,助陽亦護陰,陰中求陽,陽中求陰,陰陽相濟,以恢復(fù)平衡,減輕疲乏。

4 “調(diào)營衛(wèi)”當(dāng)調(diào)補氣血,協(xié)調(diào)營衛(wèi)

《靈樞·天年》曰:“血氣已和,營衛(wèi)已通,五臟已成?！睔庋淖兓瘺Q定著機體生理活動的盛衰變化,晚期腫瘤病人有外無內(nèi),后天之本損傷,脾胃衰弱,陰血陽氣來源不足,營衛(wèi)不調(diào),元陽衰憊,營養(yǎng)不足,疲乏自成。因此,筆者認為治療重在調(diào)補氣血,即溫中健脾、協(xié)調(diào)營衛(wèi),促使營衛(wèi)各行其道,氣血津液暢達,各司其職,疲乏自緩。

4.1 協(xié)調(diào)營衛(wèi),重在建中

中焦脾胃為陰陽之機,營衛(wèi)生化之本,人體營衛(wèi)功能的恢復(fù)是疾病向愈的重要條件,宜調(diào)和氣血以顧護胃氣,治療當(dāng)甘溫益脾胃,以滋生化之源,達到內(nèi)調(diào)氣血,外調(diào)營衛(wèi)之功效,減輕患者疲乏癥狀及程度[23]?！督饏T要略》指出:“虛勞里急,諸不足,黃芪建中湯主之?！庇纱藯l文可知,虛勞乃陰陽氣血諸不足,腫瘤與CRF均是虛勞的體現(xiàn),臨床治療當(dāng)重視健脾胃、建中氣,善用建中湯類方溫中補虛、補益氣血。小建中湯、黃芪建中湯、當(dāng)歸建中湯三方中桂枝合飴糖辛甘化陽,芍藥合飴糖酸甘化陰,肝脾調(diào)和,陰陽相生,加黃芪補氣之功為著,加當(dāng)歸養(yǎng)血之能更旺,氣血來源充足,則陰陽平衡,營衛(wèi)和調(diào),中氣自立,體現(xiàn)了《黃帝內(nèi)經(jīng)》“勞者溫之,甘藥調(diào)之,是以溫以甘為主也”的思想。

4.2 補益氣血,各有側(cè)重

晚期腫瘤CRF患者營衛(wèi)氣血虧虛,在溫中健脾的基礎(chǔ)上補益氣血,人參、黃芪補氣亦補營、化生氣血,雞血藤、當(dāng)歸、黃精等養(yǎng)血健脾、和胃養(yǎng)營,臨床治療時方藥補益之力應(yīng)當(dāng)輕微和緩以保持藥性持久,助營衛(wèi)化生,慎用阿膠等易滋膩之品。CRF伴白細胞減少屬衛(wèi)陽不足,機體護衛(wèi)肌表、抵御外邪作用減弱,表現(xiàn)為乏力、神疲、氣短、懶言、舌淡、脈虛等衛(wèi)氣虧虛癥狀,治療中應(yīng)用益氣溫中健脾法,使機體防御能力提升,臨床中常以四君子湯為基礎(chǔ)方,氣虛發(fā)熱者以補中益氣湯加減,脾虛泄瀉明顯者以參苓白術(shù)散加減,痰凝者加半夏、陳皮化痰行滯,氣滯者加木香、砂仁行氣通滯。腫瘤后期氣血不足,CRF伴見癌性貧血屬營血不足者,精微營養(yǎng)物質(zhì)儲備不足,表現(xiàn)為倦怠乏力、面色淡白、心悸、頭暈、手足麻木、舌淡、脈細等營血虧虛癥狀,應(yīng)注重氣血同調(diào),以益氣健脾、益營養(yǎng)血為治法,方用八珍湯、歸脾湯等,黃芪、白術(shù)、人參、甘草甘溫補脾,當(dāng)歸補血和血,芍藥養(yǎng)血斂陰,諸藥共用,推津致營,疲乏減輕。

4.3 氣血論治,療效確切

現(xiàn)代研究表明,調(diào)暢營衛(wèi)氣化可通過多靶點多通路以糾正T細胞耗竭發(fā)揮抗腫瘤作用[24]。目前臨床上從氣血論治CRF的研究及經(jīng)驗頗多,這些研究從現(xiàn)代科學(xué)角度揭示了調(diào)理氣血治療CRF的作用機制。夏小健等[25]應(yīng)用氣血舒服散,治療晚期肺癌CRF氣血兩虛證患者的療效確切,減輕CRF程度,改善淋巴細胞水平。李普陽等[23]治療CRF氣血兩虛證患者,應(yīng)用血速升顆粒能夠提高免疫功能,調(diào)節(jié)免疫炎癥因子,減輕疲乏。綜上,氣血不離營衛(wèi),筆者認為調(diào)和氣血重在甘溫調(diào)脾,脾胃運化正常,營衛(wèi)交會貫通,氣血充盛調(diào)達,五臟協(xié)調(diào),虛勞漸復(fù)。

5 “資脾腎”宜健脾補腎,扶正祛邪

《景岳全書·雜證謨·虛損》云:“疾病誤治及失于調(diào)理者,病后多成虛損。”癌毒損傷正氣,藥毒耗損脾胃,自身情志不遂,陰陽互損,氣血虧耗,最終導(dǎo)致五臟六腑失養(yǎng),虛勞內(nèi)生。CRF為五臟虛損的外在表現(xiàn),以脾腎受累最為嚴重,因此,筆者認為調(diào)和陰陽當(dāng)貫穿始終,補益氣血應(yīng)首尾一貫,治療上以健脾益腎為主,依據(jù)患者的癥狀有的放矢加減用藥、扶正祛邪。

5.1 注重脾腎,顧護根本

《景岳全書·論治》言:“凡脾腎不足,及虛弱失調(diào)之人,多有積聚之病?！蹦[瘤的治療強調(diào)顧護正氣,而CRF更加注重調(diào)護脾腎。因而,臨床上多應(yīng)用六君子湯合二至丸加減治療晚期腫瘤的CRF,健脾補腎,益氣養(yǎng)血,促進臟器功能恢復(fù)。臨證可采用山藥、白術(shù)、茯苓健脾益氣,女貞子、墨旱蓮、枸杞子補腎養(yǎng)肝益精,淫羊藿、巴戟天、杜仲、補骨脂等補腎助陽,菟絲子平補肝脾腎,諸藥共用,恢復(fù)機體的免疫功能、增強機體抗腫瘤能力,從而減輕疲乏。《金匱要略》中八味腎氣丸、薯蕷丸的應(yīng)用體現(xiàn)出補益脾腎法治療虛勞卓有成效。

5.2 兼顧他臟,標本兼治

《醫(yī)宗必讀·積聚篇》:“積之成也,正氣不足,后邪氣踞之?！被谥嗅t(yī)整體觀,在調(diào)理脾腎、扶助正氣的基礎(chǔ)上,依據(jù)五臟內(nèi)虛程度及外在癥狀遣方用藥,扶正兼以祛邪,補瀉兼施,攻補相宜。合并心煩失眠、心悸健忘等心神不寧表現(xiàn),常用酸棗仁、遠志等寧心安神;伴見納呆便溏,久咳不止,氣短而促,聲低等肺脾氣虛證者,可在四君子湯的基礎(chǔ)上佐以桔梗培土生金;合并精神不振、情緒消沉等肝郁氣滯表現(xiàn),常用香附、郁金、合歡皮等理氣解郁;合并形體肥胖、不思飲食等痰濕表現(xiàn),常用半夏、陳皮、貝母、竹茹等祛痰除濕,炒麥芽、神曲等消食和胃,砂仁、白豆蔻化濕開胃;合并腫塊刺痛、爪甲青紫、舌有瘀斑等血瘀表現(xiàn),常用當(dāng)歸、雞血藤、莪術(shù)、三棱等活血化瘀;癌腫明顯者,常用白花蛇舌草、半枝蓮、山慈菇、貓爪草、龍葵、夏枯草等解毒散結(jié),以消除腫瘤轉(zhuǎn)移及浸潤。治療過程中,視其治療方案及階段而有不同偏重,晚期終末階段,則以姑息治療、緩解癥狀、改善生存質(zhì)量為主[26]。

5.3 逐步恢復(fù),疲乏緩解

現(xiàn)代研究證明,健脾補腎法有調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸及調(diào)節(jié)免疫的作用,能夠增加食欲,促進營養(yǎng)吸收,改善貧血和疲乏[27]。詹萍萍等[28]臨床運用健脾生髓膏方治療化療后CRF患者,可有效改善患者輕度貧血癥狀,提高免疫力。孫宏新等[29]應(yīng)用精元康膠囊治療脾腎虧虛型CRF患者,可調(diào)節(jié)其免疫及炎癥因子,提高機體的免疫功能,有效改善CRF癥狀。綜上所述,在“和陰陽,調(diào)營衛(wèi)”治法的指導(dǎo)下,時時遵循陰陽平衡,營衛(wèi)和調(diào),脾腎互資的原則,逐漸推動氣血津液運行,對CRF病機細致分析,治療層次分明,使臟腑陰陽協(xié)調(diào),最終疲乏緩解。

6 小結(jié)

疲乏貫穿于腫瘤發(fā)生、治療、進展及康復(fù)的各個階段,抗腫瘤治療帶來的副反應(yīng)導(dǎo)致患者的生活質(zhì)量降低甚至終止治療,對治療效果造成了嚴重影響。中醫(yī)強調(diào)整體觀念,營陰衛(wèi)陽相隨,氣血津液暢達,共同維持機體陰陽和諧的生理狀態(tài)。晚期腫瘤癌毒損傷正氣,機體陰陽失和,氣血失用,營衛(wèi)失調(diào),臟氣漸衰,終至勞損,臟腑虛損,虛勞難復(fù)。中醫(yī)藥可有效改善CRF癥狀,提高生活質(zhì)量,延長生存期。本文提出晚期腫瘤CRF發(fā)病關(guān)鍵是陰陽、氣血、營衛(wèi)失和,從“和陰陽、調(diào)營衛(wèi)”法入手,糾正陰陽氣血失衡,結(jié)合中醫(yī)辨證施治,注重健脾補腎,調(diào)護中焦脾胃,補其不足,瀉其有余,具有針對性地遣方用藥,使陰陽調(diào)和、營衛(wèi)和諧、氣血調(diào)達,疲乏得解,精神得復(fù),支持患者進一步抗腫瘤治療,充分發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢,以期為臨床辨證論治CRF提供有益參考。