馮臻諦,梁靜華,馮勝奎,翟煦

1.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院,北京 100102; 2.北京市西城區(qū)廣外醫(yī)院,北京 100055;3.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院針灸研究所,北京 100700

亞急性甲狀腺炎(subacute thyroiditis,SAT),系1904年由瑞士外科醫(yī)生DeQuervain首先報(bào)道,故臨床又稱DeQuervain甲狀腺炎、亞急性肉芽腫性甲狀腺炎等,臨床以50歲左右人群發(fā)病為主,女性發(fā)病多于男性,多與臨床上呼吸道病毒感染有關(guān),具有自限性、復(fù)發(fā)性的常見疾病[1]。近年來(lái),本病臨床發(fā)病人數(shù)逐漸增多,癥狀復(fù)雜多變,易致誤診及漏診,且復(fù)發(fā)率達(dá)11%～49%[2]。本研究觀察撳針治療SAT的療效,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2019年7月至2021年7月中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院中醫(yī)科、中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院針灸研究所門診、廣外醫(yī)院中醫(yī)科門診及病房治療的SAT患者110例,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組,每組各55例。治療組中,男12例,女43例;年齡42～57(50.1±3.5)歲;病程(1.5±0.6)周。對(duì)照組中,男10例,女45例;年齡41～58(51.5±6.6)歲;病程(1.6±0.7)周。兩組患者性別、年齡、病程等一般資料比較,無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)《中國(guó)甲狀腺疾病診治指南：甲狀腺炎》[3]中SAT診斷標(biāo)準(zhǔn)：急性起病,甲狀腺疼痛,可伴有發(fā)熱等全身炎癥癥狀;甲狀腺觸診檢查腺體腫大、質(zhì)硬且觸痛明顯;發(fā)病早期血沉增快、血清甲狀腺激素濃度升高、甲狀腺吸碘率降低;發(fā)病前1～3周,有上呼吸道病毒感染史。

符合癭痛中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：癭腫質(zhì)硬;癭痛明顯;發(fā)熱、倦怠乏力、心悸、汗出;發(fā)病前多有感冒、咽痛病史。

1.3 病例納入標(biāo)準(zhǔn)符合SAT診斷標(biāo)準(zhǔn)者;符合癭痛中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)者;患者簽署知情同意書。

1.4 病例排除標(biāo)準(zhǔn)有精神病、血液病、慢性肝腎功能衰竭者;對(duì)非甾體類抗感染藥過(guò)敏者;心腦血管疾病急性期;惡性腫瘤患者;依從性差不與醫(yī)生合作者。

1.5 治療方法對(duì)照組依據(jù)SAT診療指南治療[3],予雙氯芬酸鈉緩釋片(北京諾華制藥有限公司,規(guī)格75 mg×10片,批號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H10980297),每次75 mg,每天1次,若服雙氯芬酸鈉緩釋片甲狀腺腫痛不緩解,可短時(shí)應(yīng)用醋酸潑尼松片(山東新華制藥股份有限公司,規(guī)格5 mg×100片,批號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H37020647)0.5 mg·kg-1,晨起空腹頓服,依據(jù)癥狀2～4周后逐漸減量至維持量5～10 mg,直至甲狀腺體溫正常,腫痛消失[5]。

治療組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上給予撳針(蘇州醫(yī)療用品廠有限公司;生產(chǎn)許可證編號(hào)：蘇食藥監(jiān)械生產(chǎn)許可200100020號(hào);產(chǎn)品技術(shù)要求編號(hào)：蘇械注準(zhǔn)20162270966;規(guī)格0.22 mm×2 mm)治療,不服用醋酸潑尼松片。選取穴位：新廉泉、水突、天突、膻中、風(fēng)池、大杼、風(fēng)門、肺俞。操作方法：首先,醫(yī)師雙手碘伏常規(guī)消毒后,將患者風(fēng)池穴局部備皮,穴位皮膚碘伏常規(guī)消毒后,再用醫(yī)用消毒棉簽擦干穴位皮膚[6],進(jìn)行皮部撳針埋針,48～72 h后揭去撳針[7]。每周適時(shí)治療2次。根據(jù)中醫(yī)證候穴位加減：心悸、心陰不足加內(nèi)關(guān);手顫便溏、肝腎虧虛加三陰交。

兩組患者均治療12周,并按規(guī)定監(jiān)測(cè)臨床觀察相關(guān)數(shù)據(jù),并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,兩組患者均完成治療方案,未有脫組者。

1.6 觀察指標(biāo)比較兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分變化情況,中醫(yī)證候積分標(biāo)準(zhǔn)：甲狀腺腫痛、觸痛、發(fā)熱、倦怠、心悸、乏力等不同癥狀以無(wú)、輕度、中度、重度分別計(jì)0分、1分、2分、3分。

中醫(yī)證候積分減分率=(治療前積分-治療后積分)/治療前積分×100%。

觀察兩組患者甲狀腺腫痛消失時(shí)間、血沉正?；謴?fù)時(shí)間、甲狀腺攝碘率恢復(fù)正常時(shí)間、血清淀粉樣蛋白A(serum amyloid A,SAA)、腫瘤壞死因子(tumor necrosis factor,TNF)-β、白細(xì)胞介素(interleukin,IL)-6、1年后復(fù)發(fā)率。

1.7 療效判定標(biāo)準(zhǔn)痊愈：臨床癥狀及體征消失,血清游離三碘甲狀腺激素(free three iodine thyroid hormone,FT3)、游離四碘甲狀腺激素(free four iodine thyroid hormone,FT4)、促甲狀腺激素(thyroid stimulating hormone,TSH)正常、血沉、SAA、TNF-β、IL-6正常。顯效：臨床癥狀及體征明顯緩解,甲狀腺腫痛基本消失,血清FT3、FT4、TSH、血沉、SAA、TNF-β、IL-6基本正常。有效：臨床癥狀及體征明顯緩解,甲狀腺腫痛減輕,血清FT3、FT4、TSH、血沉、SAA、TNF-β、IL-6有所好轉(zhuǎn)。無(wú)效：臨床癥狀及體征未見好轉(zhuǎn),甲狀腺腫痛未見減輕,血清FT3、FT4仍增高或波動(dòng)性增高,TSH仍降低,血沉、SAA、TNF-β、IL-6仍增高。

有效率=(痊愈+顯效+有效)/n×100%

2 結(jié)果

2.1 兩組SAT患者治療前后中醫(yī)證候積分、中醫(yī)證候積分減分率比較具體結(jié)果見表1。

表1 兩組SAT患者治療前后中醫(yī)證候積分、中醫(yī)證候積分減分率比較 分)

2.2 兩組SAT患者治療前后SAA、TNF-β、IL-6水平比較具體結(jié)果見表2。

表2 兩組SAT患者治療前后SAA、TNF-β、IL-6水平比較

2.3 兩組SAT患者治療前后甲狀腺腫痛消失時(shí)間、血沉恢復(fù)正常時(shí)間、甲狀腺攝碘率恢復(fù)正常時(shí)間比較具體結(jié)果見表3。

表3 兩組SAT患者治療前后甲狀腺腫痛消失時(shí)間、血沉恢復(fù)正常時(shí)間、甲狀腺攝碘率恢復(fù)正常時(shí)間比較

2.4 兩組SAT患者臨床療效及1年后復(fù)發(fā)率比較具體結(jié)果見表4。

表4 兩組SAT患者臨床療效及1年后復(fù)發(fā)率比較 例

3 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為,SAT主要受遺傳、環(huán)境因素等影響,如人體HLA-Bw35自身抗原,在各種外感致病因素的作用下,引起甲狀腺細(xì)胞自身免疫反應(yīng),導(dǎo)致甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞的破壞、完整性的喪失是SAT病理生理的主要病機(jī),早期腺泡內(nèi)甲狀腺素釋放入血可出現(xiàn)臨床甲狀腺功能亢進(jìn)(簡(jiǎn)稱甲亢)癥狀,但因甲狀腺腺泡受損呈現(xiàn)攝碘率下降,隨著受損腺泡內(nèi)甲狀腺激素耗竭而出現(xiàn)甲狀腺功能減退(簡(jiǎn)稱甲減)癥狀,在恢復(fù)期腺泡修復(fù)后,甲狀腺功能逐漸恢復(fù)正常。SAT大多屬于一種自限性疾病,但約有10%的患者在甲狀腺受損后,致終身甲狀腺功能減退,其發(fā)病常隨季節(jié)變動(dòng),且具有一定的流行性[8]。

目前,西醫(yī)臨床治療SAT多以口服非甾體類藥物或聯(lián)合小劑量糖皮質(zhì)激素對(duì)癥治療為主[9]。如應(yīng)用地塞米松注射液靜脈滴注、甲狀腺局部注射[10];地塞米松序貫治療[11];甲狀腺多點(diǎn)注射地塞米松治療[12];在超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮甲狀腺內(nèi)注射甲基強(qiáng)的松龍治療[13]。糖皮質(zhì)激素類藥品雖見效比較快,能很快緩解病痛,但會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重不良反應(yīng),若藥量控制不當(dāng)或驟然停藥則會(huì)導(dǎo)致SAT再次復(fù)發(fā)[14]。

SAA是人體在細(xì)菌、病毒等病原體急性感染時(shí)由肝臟分泌的一種急性反應(yīng)蛋白,來(lái)自載脂蛋白家族,是組織淀粉樣蛋白A的前體物質(zhì)。其血漿濃度在組織炎癥、感染等多種病理?yè)p傷情況下顯著上升,可作為淋巴細(xì)胞等免疫細(xì)胞的趨化因子,并可上調(diào)多種炎癥因子(如TNF-β、IL-6等)的表達(dá)。病毒感染時(shí),SAA明顯升高,感染后4～6 h即升高,康復(fù)期消失更快,急性期感染患者增高幅度可反映病情嚴(yán)重程度。TNF-β、IL-6臨床有炎癥介質(zhì)的作用,可引起抗感染的炎癥反應(yīng)效應(yīng),對(duì)免疫細(xì)胞的調(diào)節(jié)和誘生有促進(jìn)作用,能抑制病毒復(fù)制和殺傷病毒感染細(xì)胞。血中SAA、TNF-β、IL-6水平增高,可對(duì)病毒感染性疾病的診療,提供準(zhǔn)確的觀察依據(jù)。

筆者臨床治療SAT時(shí),依據(jù)其發(fā)病特點(diǎn),觀察指標(biāo)以血沉、SAA、TNF-β、IL-6為主,兩組患者每周復(fù)查一次上述觀察指標(biāo)并記錄匯總。如果患者服用雙氯芬酸鈉緩釋片不能控制發(fā)熱、甲狀腺腫痛較重,對(duì)照組可酌情服用醋酸潑尼松片,直至甲狀腺腫痛消失及放射性碘攝取率恢復(fù)正常。治療組只給予撳針治療,不應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療。治療組治療后以上各項(xiàng)觀察指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組。

根據(jù)SAT臨床發(fā)病特點(diǎn),可歸屬于中醫(yī)學(xué)“癭病”范疇的“癭痛病”。傳統(tǒng)中醫(yī)癭病包括“癭痛、癭腫、癭癰、癭袋、癭氣、癭瘤、癭巖”等。《素問(wèn)·上古天真論》載：“女子七歲,腎氣盛,齒更發(fā)長(zhǎng);二七而天癸至,任脈通,太沖脈盛……六七,三陽(yáng)脈衰于上,面皆焦,發(fā)始白。七七,任脈虛,太沖脈衰少,天癸竭,地道不通,故形壞而無(wú)子也?！薄妒?jì)總錄·癭瘤門》載：“論曰：憂恚勞氣,郁而不散,若或嬰之,此癭所為作也”“(癭病)婦女多有之,緣憂患有甚于男子也?！闭f(shuō)明女性在進(jìn)入更年期時(shí),內(nèi)分泌免疫功能失調(diào),加之肝氣郁結(jié)、氣虛血瘀、痰瘀內(nèi)停,導(dǎo)致臟腑、經(jīng)脈功能紊亂,所主臟腑器官機(jī)能下降,易在外邪侵襲下發(fā)病。這也與臨床女性多于男性發(fā)病率相符。

中醫(yī)認(rèn)為,癭痛病的病機(jī)多為先天之本虧虛、正氣不足、肺脾兩虛、肝郁氣滯,導(dǎo)致脾虛痰濕內(nèi)生、肺氣不足則宣發(fā)肅降失司,在氣虛衛(wèi)外不固時(shí),外邪內(nèi)侵,尤其在風(fēng)熱疫戾毒邪侵襲下,氣郁痰凝、肝郁化熱,挾風(fēng)熱毒邪煎灼津液,煉液為痰。故虛、郁、熱、毒、痰、瘀是其總病機(jī),從而導(dǎo)致痰瘀阻滯頏顙(少陰熱化證)各種邪實(shí)阻滯頸部經(jīng)絡(luò),不通則痛,則會(huì)出現(xiàn)風(fēng)熱身痛、咽痛、倦怠乏力、心悸,肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)則會(huì)出現(xiàn)手顫、性情急躁、心煩易怒等癥狀,臨床證候多見熱毒壅盛、氣郁火旺、血瘀痰阻、氣陰兩虛證等[15]。

中醫(yī)治療該病以扶正祛邪為大法,扶正多以益氣養(yǎng)陰、健脾益肺、滋水涵木為主[16],祛邪多以疏風(fēng)解表[17]、清熱解毒[18]、消癭散結(jié)[19]、行氣解郁[20]、化濁解毒[21]、化痰消瘰[22]為主。中西醫(yī)結(jié)合治療SAT是以中藥聯(lián)合西藥,內(nèi)服外用治療為主[23],如中草藥清熱解毒散劑外敷治療[24]。故本研究以撳針外治法為主。

撳針又稱皮內(nèi)針,是傳統(tǒng)針刺的現(xiàn)代針?lè)▌?chuàng)新,其操作簡(jiǎn)單、安全無(wú)痛、效應(yīng)積累強(qiáng)、患者依從性好。撳針遵循傳統(tǒng)經(jīng)絡(luò)十二皮部理論[25],十二皮部為包裹人體的最外層,有保護(hù)機(jī)體抵御外邪侵襲的作用[26]。十二皮部是人體經(jīng)氣散布的部位,其與機(jī)體內(nèi)臟腑構(gòu)成整體的聯(lián)系。故臨床可根據(jù)皮部的病理反應(yīng)推斷和治療肌體、臟腑病證[27]。皮膚作為人體的第三大腦,擁有完整的神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu),通過(guò)撳針持續(xù)微小累積的刺激,可激發(fā)人體正氣、提高免疫力、減少炎癥反應(yīng)、增強(qiáng)組織修復(fù)能力。

人體經(jīng)脈均循行頏顙或與其有聯(lián)絡(luò),尤以任脈、腎經(jīng)為主。故臨床多采用近部、遠(yuǎn)部與辨證取穴相結(jié)合,體現(xiàn)了“腧穴所在,主治所在;經(jīng)脈所過(guò),主治所及”的針刺取穴原則。因腎與膀胱相表里,足太陽(yáng)膀胱經(jīng)運(yùn)行人體背部,為衛(wèi)外之藩籬,背為肺之府,故取膀胱經(jīng)相應(yīng)腧穴,體現(xiàn)了中醫(yī)辨證論治的特色。

《靈樞·憂恚無(wú)言》載：“黃帝問(wèn)于少師曰：人之卒然憂恚而言無(wú)音者,何道之塞,何氣出行,使音不彰……黃帝曰：刺之奈何?岐伯曰：足之少陰上系于舌,絡(luò)于橫骨,終于會(huì)厭,兩瀉其血脈,濁氣乃辟。會(huì)厭之脈,上絡(luò)任脈,取之天突?！薄端貑?wèn)·骨空論》載：“任脈者,起于中極之下……至咽喉?！比蚊}屬于奇經(jīng)八脈,總?cè)我簧碇幗?jīng),調(diào)節(jié)陰經(jīng)氣血,稱為“陰脈之海”,主要治療經(jīng)脈循行部位的相關(guān)病證。故取甲狀腺局部穴位：新廉泉、水突穴、天突穴,以近部取穴為主。新廉泉穴位于頸部正中,甲狀軟骨與環(huán)狀軟骨之間任脈上,有頸前靜脈和甲狀腺上動(dòng)脈的分支,布有頸橫神經(jīng)等,主治甲狀腺、咽喉局部腫痛等。水突穴為足陽(yáng)明胃經(jīng)腧穴,在人迎與氣舍之中間,胸鎖乳突肌前緣取穴。頸部有筋膜深層和肩胛舌骨肌,胸骨甲狀肌。淺層布有頸橫神經(jīng)等結(jié)構(gòu),深層有甲狀腺,主治咽喉腫痛、癭瘤、瘰疬。天突穴為任脈穴,針刺能通利肺氣,使之爽利通暢,因名天突。其位于左右胸鎖乳突肌之間,深層左右為胸骨舌骨甲狀肌,布有皮下頸靜脈弓,甲狀腺下動(dòng)脈分支,深層為氣管,在頸部,當(dāng)前正中線上,胸骨上窩中央取穴,主治氣喘、咳嗽、暴喑、咽喉腫痛、癭瘤、梅核氣。膻中穴在胸部前正中線上,平第4肋間,兩乳頭連線之中點(diǎn),為任脈穴位,心包募穴,八會(huì)穴之一,氣之所會(huì)。膻中穴屬遠(yuǎn)部取穴,胸骨后為人體最大的免疫器官和內(nèi)分泌腺,具有抗感染、免疫調(diào)節(jié)作用,針刺膻中穴可治療癭氣病。風(fēng)池穴為足少陽(yáng)、陽(yáng)維之會(huì),別名熱府穴。風(fēng)池穴位于項(xiàng)部,當(dāng)枕骨之下,與風(fēng)府穴相平,胸鎖乳突肌與斜方肌上端之間的凹陷處,有平肝熄風(fēng)、祛風(fēng)解毒之功,主治頭痛、眩暈、頸項(xiàng)強(qiáng)痛、熱病、感冒、癭氣等疾病。大杼穴為足太陽(yáng)膀胱經(jīng)穴,又為八會(huì)穴(骨會(huì))之一,手、足太陽(yáng)經(jīng)交會(huì)穴,有祛風(fēng)解表,疏調(diào)筋骨,宣肺降逆,清邪熱之功,主治發(fā)熱、咳嗽、頭痛鼻塞等。風(fēng)門穴為足太陽(yáng)膀胱經(jīng)穴,為督脈、足太陽(yáng)之會(huì),在第2胸椎棘突下,旁開1.5寸,主治傷風(fēng)咳嗽、頭痛發(fā)熱等。肺俞穴為足太陽(yáng)膀胱經(jīng)穴位,位于第三胸椎棘突下,后正中線旁開1.5寸,主治發(fā)熱、咳嗽、鼻塞等。風(fēng)池、大杼、風(fēng)門、肺俞四穴為辨證取穴法,現(xiàn)代常用于治療支氣管哮喘、咽喉炎、甲狀腺腫大等。諸穴合用,有宣肺解表、祛風(fēng)散邪、清熱解毒、化瘀通絡(luò)、散結(jié)止痛之功。研究結(jié)果表明,撳針微疼持續(xù)柔和的經(jīng)絡(luò)刺激可以起到與糖皮質(zhì)激素相同的效果,患者甲狀腺腫痛快速消失,血沉下降至正常時(shí)間,SAA、TNF-β、IL-6水平低于對(duì)照組,且未見明顯不良反應(yīng)。

亞急性甲狀腺炎發(fā)病早期如出現(xiàn)暫時(shí)性甲狀腺功能亢進(jìn)癥狀,可口服普萘洛爾或倍他樂(lè)克β受體阻滯劑對(duì)癥治療。中期患者如出現(xiàn)甲狀腺功能減退,此時(shí)TSH分泌適度的增加對(duì)甲狀腺功能的恢復(fù)是重要的,可暫不處理。如果甲減嚴(yán)重,TSH極度升高可用優(yōu)甲樂(lè)對(duì)癥治療,以防止TSH升高引起病情再度加重[28]。為了更好地監(jiān)控SAT病情變化,在疾病初期及治療過(guò)程中,每?jī)芍苓M(jìn)行一次甲狀腺超聲輔助檢查,可對(duì)臨床治療效果、病情反復(fù)及復(fù)發(fā)進(jìn)行評(píng)估[29],也為臨床藥物治療逐步減量、撤藥,減少選穴,逐漸停止撳針治療做出準(zhǔn)確判斷。

采用撳針治療亞急性甲狀腺炎的治療組患者均未服用西藥、中草藥及中成藥,明顯減輕了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[30]。研究結(jié)果也表明,撳針治療亞急性甲狀腺炎,可明顯縮短病程,緩解甲狀腺的腫痛癥狀,加快甲狀腺腺體功能修復(fù),降低復(fù)發(fā)率。