李海濤,張殷杰,陳輝,江樹

1.上海市崇明區(qū)城橋鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務中心,上海 202150; 2.上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院崇明分院,上海 202150; 3.高安市人民醫(yī)院,江西 高安 330899

腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation,LDH)屬于骨科臨床常見慢性病,發(fā)病時間多為腰部勞累、受涼及外傷后表現(xiàn)出后腰、臀部及下肢部位出現(xiàn)間歇性或持續(xù)性酸痛、麻木癥狀,嚴重者甚或活動受限[1-2]。其臨床治療方法分為非手術(shù)和手術(shù)兩大類型,由于非手術(shù)的保守治療創(chuàng)傷小、起效快、療效佳、康復快等優(yōu)勢,備受患者青睞[3-4],而針刺療法、中醫(yī)定向透藥法均屬于中醫(yī)常用保守治療方法,在治療腰腿痛方面有著確切療效[5-9]。有研究指出,單純針刺療法或中醫(yī)定向透藥治療效果有待進一步提高,治療效果較綜合療法差。與此同時,隨著上海市中醫(yī)適宜技術(shù)(“電針治療LDH” “針灸推拿治療急性腰扭傷”技術(shù))在社區(qū)衛(wèi)生服務中心的推廣,本中心也設立了“針刺療法與中醫(yī)定向透藥治療LDH”特色門診。基于此,本研究觀察針刺療法聯(lián)合中醫(yī)定向透藥治療LDH的臨床療效,旨在客觀觀察及評價針刺聯(lián)合中醫(yī)定向透藥療法的優(yōu)勢,并尋找易被社區(qū)群眾接受、療效理想、安全性更高的中醫(yī)特色療法,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇上海市崇明區(qū)城橋鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務中心中醫(yī)科2020年8月至2021年12月門診就診的LDH患者90例,按照隨機數(shù)字表法分為針刺藥透組、單純針刺組、單純藥透組,每組各30例。針刺藥透組中,男15例,女15例;年齡20～75(58.43±10.65)歲;病程(1.68±0.49)年;伴隨癥狀：無8例,雙側(cè)臀或下肢酸痛3例,單側(cè)大腿、下肢或臀痛19例。單純針刺組中,男16例,女14例;年齡20～75(57.31±10.57)歲;病程(1.77±0.62)年;伴隨癥狀：無5例,雙側(cè)臀或下肢酸痛4例,單側(cè)大腿、下肢或臀痛21例。單純藥透組中,男14例,女16例;年齡20～75(59.21±10.93)歲;病程(1.72±0.34)年;伴隨癥狀：無10例,雙側(cè)臀或下肢酸痛3例,單側(cè)大腿、下肢或臀痛17例。3組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 診斷標準符合《腰椎間盤突出癥診療指南》(2020年)[12]診斷標準：既往有腰部外傷、慢性勞損或受寒濕史;表現(xiàn)出腰痛向臀部及下肢放射、腰活動受限癥狀,腹壓增加時疼痛加重;直腿抬高或加強試驗呈陽性,經(jīng)X線及CT檢查,可見相應改變。

1.3 病例納入標準符上述腰椎間盤突出癥診斷標準,且經(jīng)臨床確診;年齡20～75歲;非閉合性軟組織損傷急性期患者;患者同意參加本研究。

1.4 病例排除標準合并腰椎結(jié)核及腫瘤者;重度骨質(zhì)疏松或存在壓縮性骨折者;合并其他嚴重危及生命的原發(fā)性疾病者;精神病患者;出現(xiàn)由大塊髓核突出引起的嚴重神經(jīng)功能障礙或馬尾神經(jīng)受壓者;長期服用鎮(zhèn)痛藥物治療者。

1.5 病例剔除標準未能按照試驗設計完成治療全過程者;患者主動要求退出該研究者;不愿加入該項研究者或研究者認為不宜參加該項研究的其他情況;違反治療方案或受試者死亡。

1.6 治療方法單純針刺組給予針刺療法治療,單純藥透組給予中醫(yī)定向透藥治療,針刺藥透組給予針刺療法聯(lián)合中醫(yī)定向透藥治療。

針刺療法治療操作方法如下：患者取俯臥位,對針刺部位進行局部消毒,穴位選擇：命門、下極俞、腰陽關(guān)、十七椎、雙側(cè)腰夾脊穴、患側(cè)環(huán)跳、委中、懸鐘以及昆侖等。采用華佗牌針灸針0.30 mm×50.00 mm、0.30 mm×75.00 mm毫針進行針刺,針刺深度根據(jù)具體穴位制定。命門穴、下極俞、腰陽關(guān)、十七椎針刺1寸;雙側(cè)腰夾脊穴針刺0.5寸;患側(cè)環(huán)跳穴針刺3寸;委中、陽陵泉針刺1.5寸;懸鐘、昆侖針刺0.8寸。每次留針30 min,連續(xù)治療5 d休息2 d,兩周為1個療程,連續(xù)治療2個療程。

中醫(yī)定向透藥治療操作方法如下：儀器選擇：WND-ZZ-2TD 型(生產(chǎn)公司：桂林威諾敦醫(yī)療器械有限公司),皮膚電極一包2片,引導患者取俯臥位,將兩張一次性電極片分別置于患者腰部阿是穴兩側(cè),時間25 min,調(diào)整狀態(tài)為按摩模式,強度設置為患者個體最大可耐受程度,連續(xù)治療5 d休息 2 d,兩周為1個療程,連續(xù)治療2個療程。

針刺療法聯(lián)合中醫(yī)定向透藥治療操作,參照上述治療方法進行操作,首先進行針刺療法再進行中醫(yī)定向透藥治療。連續(xù)治療5 d休息2 d,2周為1個療程,連續(xù)治療2個療程。

1.7 觀察指標于治療前、治療2周后、治療4周后(療程結(jié)束即刻)、治療后2周(療程結(jié)束后2周)評估3組患者臨床療效。

采用視覺模擬評分法(visual analogue scale,VAS)評估3組患者疼痛程度,于0～10 cm尺的整數(shù)刻度位置上畫叉,分數(shù)越高表明疼痛感越強烈,對日常生活越大。0分表示無痛;1～3分表示存在可忍受的輕微疼痛;4～6分表示存在可影響睡眠但尚能忍受的中度疼痛;7～10分表示存在難以忍受的重度疼痛,且影響食欲及睡眠。

采用腰椎功能障礙指數(shù)量表(the oswestry disability index,ODI)評估3組患者腰椎功能障礙,量表包括腰痛腿痛程度、個人生活料理、提舉重、睡眠等10個維度,每個維度均為0～5分評級,滿分50分,分數(shù)越高表明功能障礙越嚴重。

采用日本骨科學會下腰痛量表(Japanese orthopaedic association waist disorders,JOA)評分表評估3組患者腰椎功能,量表包括主觀癥狀(下腰背痛、腿疼兼/或麻刺痛、步態(tài)3個條目,0～3分評級,總分 0～9分)、臨床體征(直腿抬高試驗(包括加強實驗)、感覺障礙、運動障礙3個條目,0～2分評級,總分0～6分)、日常生活受限度(平臥翻身、站立、洗漱、前屈、坐位、舉重物、行走7個條目,0～2分評級,總分0～14分)、膀胱功能[-6～0分三個評級,0、-3、-6分分別表示正常、輕度排尿困難(尿頻、排尿躊躇)、重度排尿困難(尿失禁、尿閉)]四個維度。量表滿分29分,分數(shù)越高表明腰椎功能越好。

于治療前后抽取組患者空腹肘靜脈血5 mL,以3 000 r·min-1速度離心10 min后取上清液,采用超高效色譜-質(zhì)譜檢測血清代謝物：β-隱黃素、檸檬酸、丙酮酸、賴氨酸。

記錄3組患者治療過程中不良反應發(fā)生情況。

1.8 療效判定標準參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[13]制定。治愈：腰腿痛等臨床癥狀基本消失,直腿抬高>70°,能恢復原工作,改善率≥75%;顯效：腰腿痛等臨床癥狀顯著減輕,腰部活動功能出現(xiàn)明顯改善,改善率50%～<75%;有效：腰腿痛等臨床癥狀有所減輕,活動功能有所好轉(zhuǎn),改善率25%～<50%;無效：腰腿痛等臨床癥狀無改善,且改善率<25%。

改善率=[(治療后JOA評分-治療前JOA評分)/(29-治療前JOA評分)]×100%

有效率=(治愈+顯效+有效)/n×100%

2 結(jié)果

2.1 3組LDH患者治療前后VAS評分比較具體結(jié)果見表1。

表1 3組LDH患者治療前后VAS評分比較 分)

2.2 3組LDH患者治療前后ODI評分比較具體結(jié)果見表2。

表2 3組LDH患者治療前后ODI評分比較 分)

2.3 3組LDH患者治療前后JOA評分比較具體結(jié)果見表3。

表3 3組LDH患者治療前后JOA評分比較 分)

2.4 3組LDH患者臨床療效比較具體結(jié)果見表4。

表4 3組LDH患者臨床療效比較 例(%)

2.5 3組LDH患者治療前后β-隱黃素、檸檬酸、丙酮酸、賴氨酸水平比較具體結(jié)果見表5。

表5 3組LDH患者治療前后β-隱黃素、檸檬酸、丙酮酸、賴氨酸水平比較

2.6 3組LDH患者不良反應發(fā)生情況比較治療后,單純針刺組無不良反應,單純藥透組患者出現(xiàn)1例紅色斑丘疹,針刺藥透組出現(xiàn)2例紅色斑丘疹。3組患者不良事件發(fā)生率對比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3 討論

LDH發(fā)病率越來越高,且逐漸呈現(xiàn)年輕化趨勢[14]。西醫(yī)認為,LDH發(fā)病病理生理機制是由于髓核受椎體擠壓溢出纖維盤,持續(xù)影響纖維環(huán),導致其受損,并壓迫椎管神經(jīng)與兩側(cè)側(cè)隱窩神經(jīng),表現(xiàn)出神經(jīng)根水腫等一系列疼痛癥狀,其發(fā)病機制與機械壓迫、炎癥刺激、自身免疫有關(guān)[15-16]。但由于該疾病西醫(yī)保守用藥治療效果不夠理想,同時臨床對于中醫(yī)治療效果給予肯定,因此,近年來臨床對中醫(yī)治療方法研究越來越多。中醫(yī)無LDH這一病名,《素問·痹論》 云：“風寒濕三氣雜至,合而為痹也?！币话慊谂R床癥狀將其歸入“腰痛”“腰腿痛”“腰痛連膝”等范疇。中醫(yī)認為,該病病機與筋絡失養(yǎng)、風寒濕雜有關(guān),由于風寒濕三邪雜合,繼而導致經(jīng)脈阻滯,經(jīng)絡瘀阻,而經(jīng)脈不通則痛,久病而累及肝腎,導致肝腎虧虛,不榮則痛[17-19]。辨證分型為血瘀氣滯、寒濕痹阻、濕熱痹阻、肝腎虧虛四種類型,治療原則以疏通經(jīng)絡、活血行氣為主,輔以各證病因治療,如補益肝腎等。

針刺療法是基于循經(jīng)取穴原則,根據(jù)患者腰部及下肢發(fā)病癥狀不同進行穴位選擇。命門具有培元固本、強健腰膝之效;下極俞起強腰健腎之效;腰陽關(guān)起補氣固陽之效;十七椎、雙側(cè)腰夾脊穴起活血鎮(zhèn)痛之效;患側(cè)環(huán)跳穴起強健腰膝、益氣壯陽之效;委中起清熱涼血、疏通經(jīng)絡之效;懸鐘起行氣補血、舒筋活絡之效;昆侖起清熱安神、舒經(jīng)活絡之效。諸穴合用,可發(fā)揮散寒止痛、調(diào)和陰陽、扶正祛邪等功效[20-22]。中醫(yī)定向透藥屬于中醫(yī)外治法,通過溫熱導入模式,促使中藥成分以分子形式快速集中于病變部位皮膚的毛細血管,并應用非對稱中頻電流產(chǎn)生的電場作用,定向推動藥物有效成分深入皮膚體內(nèi),局部發(fā)揮最大療效,可以改善機體局部血液循環(huán),加速椎間盤周圍炎癥消退以及水腫吸收程度,繼而發(fā)揮改善病理狀態(tài)作用[23-25]。

本研究結(jié)果表明,中醫(yī)綜合療法緩解疼痛,改善ODI評分效果顯著[26]。3組治療后JOA評分較治療前升高,且針刺藥透組高于單純針刺組、單純藥透組,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05),說明中醫(yī)綜合療法改善JOA評分效果顯著。沈玉婧[27]研究與本研究結(jié)果一致。檸檬酸水平與代謝程度呈正向關(guān),賴氨酸可促進鈣吸收,丙酮酸可清除氧化自由基,β-隱黃素具有抗感染效果。代謝指標水平上升說明LDH導致的局部炎癥有所好轉(zhuǎn),代謝水平和鈣吸收水平更高,機體恢復良好。與單純針刺組、單純藥透組比較,針刺藥透組有效率更高,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。綜合療法是同時聯(lián)用保守治療,通過多靶點、多途徑治療,最大程度降低對單一療法不敏感患者的發(fā)生率,進一步提高單一策略療效[28]。治療后3組患者不良反應發(fā)生率相當,相較于一般中藥內(nèi)服,中醫(yī)定向透藥可以避免經(jīng)胃腸道用藥的首過效應,而針刺療法是經(jīng)皮膚深入治療,其治療不良反應同樣較少,聯(lián)合策略安全性相對較高。但本研究仍需大樣本多中心研究,降低結(jié)果偏倚性。此外本研究隨訪時間相對較短,僅為治療后2周,仍需要延長隨訪時間,進一步豐富臨床數(shù)據(jù)。

綜上所述,針刺療法聯(lián)合中醫(yī)定向透藥治療LDH臨床效果顯著,可有效緩解患者疼痛程度,改善腰椎功能狀態(tài),且安全性較高。