龔亞強(qiáng)

黎川縣人民醫(yī)院,江西 黎川 344600

膝骨關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis,KOA)是骨科的常見疾病,患病群體主要為中老年人,55歲以上群體患病率超過80%[1]。KOA以關(guān)節(jié)軟骨發(fā)生病變與損傷、關(guān)節(jié)邊緣出現(xiàn)骨質(zhì)增生、軟骨下骨增生呈現(xiàn)硬化或囊腫為主要特征,病變?cè)缙谥饕R床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)慢性疼痛、僵硬、關(guān)節(jié)腫脹及活動(dòng)受限等,晚期則發(fā)展為嚴(yán)重功能障礙,影響患者的生活質(zhì)量[2-3]。近年來,臨床治療KOA主要以改善癥狀、提高關(guān)節(jié)功能和生活質(zhì)量為目的[4],多采用非甾體類抗炎藥治療,雖短期療效顯著,但長時(shí)間服用,會(huì)出現(xiàn)諸多不良反應(yīng)。手術(shù)治療也是臨床常用方式,具有創(chuàng)傷過大、風(fēng)險(xiǎn)高、花費(fèi)高,易發(fā)生感染等缺點(diǎn)[5-6]。近年來,隨著中醫(yī)藥在臨床的廣泛應(yīng)用,湯劑、電針、中藥敷貼等方法治療KOA已被越來越多的患者所接受。目前,中醫(yī)適宜技術(shù)諸多,如電針、艾灸、敷貼等等,但尚并未有統(tǒng)一規(guī)范,臨床應(yīng)用則有一定的局限性[7]。KOA屬中醫(yī)學(xué)“骨痹”“膝痹”等范疇,發(fā)病機(jī)制與外感邪濕、肝腎虧虛有關(guān),獨(dú)活寄生湯是《備急千金要方》治療“膝痹”名方,具有祛風(fēng)除濕、補(bǔ)腎益肝、強(qiáng)筋健骨之功,目前在骨關(guān)節(jié)疾病中廣泛應(yīng)用[8]。筆者采用獨(dú)活寄生湯聯(lián)合電針治療KOA,觀察其對(duì)患者膝關(guān)節(jié)功能、炎癥水平及骨代謝水平的影響,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年9月至2022年8月黎川縣人民醫(yī)院收治的62例KOA患者為研究對(duì)象,采用隨機(jī)抽簽法分為對(duì)照組和聯(lián)合組,每組各31例。對(duì)照組中,男17例,女14例;年齡55～82(62.13±7.21)歲;膝關(guān)節(jié)Kellgrren Lawrence分級(jí)：Ⅱ級(jí)21例,Ⅲ級(jí)10例;視覺模擬疼痛評(píng)分(visual analogue scale,VAS)4～10(7.54±2.16)分;左膝14例,右膝17例;病程3個(gè)月～5(2.73±0.45)年。聯(lián)合組中,男19例,女12例;年齡56～82(63.82±7.49)歲;膝關(guān)節(jié)Kellgrren Lawrence分級(jí)：Ⅱ級(jí)20例,Ⅲ級(jí)11例;VAS評(píng)分4～10(7.63±2.23)分;左膝15例,右膝16例;病程3個(gè)月～6(2.81±0.47)年。兩組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 病例納入標(biāo)準(zhǔn)(1)均符合《中國骨關(guān)節(jié)炎診療指南》[9]中早期KOA的診斷標(biāo)準(zhǔn),經(jīng)影像學(xué)手段確診;(2)均納入單膝發(fā)病者;(3)膝關(guān)節(jié)Kellgrren Lawrence分級(jí)為Ⅱ～Ⅲ級(jí)。

1.3 病例排除標(biāo)準(zhǔn)(1)合并其他疾病所致關(guān)節(jié)炎,如風(fēng)濕、感染、痛風(fēng)等;(2)既往行膝關(guān)節(jié)腫瘤或膝關(guān)節(jié)相關(guān)手術(shù)者;(3)嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者;(4)合并嚴(yán)重心、肝、腎等臟器質(zhì)性疾病;(5)膝關(guān)節(jié)位置伴潰爛、感染、皮膚病者;(6)依從性較差及暈針者;(7)膝關(guān)節(jié)畸形、喪失步行能力;(8)合并精神疾病者;(9)近30 d內(nèi)采取過其他手段治療者。

1.4 病例剔除和脫落標(biāo)準(zhǔn)中途退出或該方案;治療效果較差,采取其他方案治療者;出現(xiàn)意外需緊急退出者。

1.5 治療方法兩組均進(jìn)行常規(guī)健康指導(dǎo),讓患者日常注意避免爬樓、肢體負(fù)重等活動(dòng),日常進(jìn)行屈膝、按摩等被動(dòng)活動(dòng)。

對(duì)照組給予電針治療,根據(jù)《針灸治療學(xué)》[10]中“膝痹”范圍選擇治療穴位：內(nèi)膝眼、犢鼻、血海、梁丘、陽陵泉。操作方法：常規(guī)消毒需針刺穴位皮膚,引導(dǎo)患者保持仰臥體位,膝關(guān)節(jié)保持90°,內(nèi)膝眼、犢鼻采用25 mm毫針,垂直進(jìn)針,深度13～20 mm;血海、梁丘及陽陵泉采用40 mm毫針,垂直進(jìn)針,深度25～30 mm,均行捻轉(zhuǎn)法催氣,捻轉(zhuǎn)頻率：每分鐘120～180次,得氣后連接電針儀,1號(hào)電極針連接梁丘、犢鼻;2號(hào)連接血海、內(nèi)膝眼,設(shè)置為疏密波,以患者膝關(guān)節(jié)酸脹耐受為主,每次留針30 min,每周3次,每次間隔1 d,周日休息,連續(xù)治療12周。

聯(lián)合組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合獨(dú)活寄生湯,藥物組成：獨(dú)活、肉桂各9 g,桑寄生、秦艽、杜仲、茯苓、牛膝、黨參、熟地黃、白芍、防風(fēng)、川芎、當(dāng)歸、甘草片各6 g,細(xì)辛3 g。上述藥物由黎川縣人民醫(yī)院中藥房統(tǒng)一代煎,每袋150 mL,早、中、晚3次餐后20 min服用,每天1劑,6周為1個(gè)療程,共治療12周。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 疼痛程度采用VAS量表對(duì)兩組患者治療前后疼痛程度進(jìn)行評(píng)估,分值為0～10分,分值與疼痛程度呈正相關(guān)。

1.6.2 膝關(guān)節(jié)功能采用膝骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)(the western ontario and mcmaster universities,WOMAC)[11]對(duì)兩組患者治療前后膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)分,總共24個(gè)條目,總分96分,分值越大則說明患者膝關(guān)節(jié)炎指數(shù)。

1.6.3 炎性因子水平及骨代謝指標(biāo)采用酶聯(lián)免疫吸附檢測(cè)法測(cè)定兩組患者治療前后腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)、白細(xì)胞介素-1β(interleukin-1β,IL-1β)、轉(zhuǎn)化生長因子-β(transforming growth factor-β,TGF-β)等炎性因子水平;采用放射性免疫法檢測(cè)骨鈣素、Ⅰ型膠原C端肽等骨代謝指標(biāo)。

1.7 療效判定標(biāo)準(zhǔn)參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[12]評(píng)估療效。顯效：疼痛、腫脹等明顯體征表現(xiàn)不見,X片檢查未見異常,關(guān)節(jié)可正常活動(dòng);有效：疼痛、腫脹等明顯體征、X片檢查均明顯好轉(zhuǎn),關(guān)節(jié)活動(dòng)有輕微限制;無效：上述體征無任何變化。

有效率=(顯效+有效)/n×100%。

2 結(jié)果

2.1 兩組KOA患者臨床療效比較聯(lián)合組有效率為96.77%,高于對(duì)照組的77.42%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。

表1 兩組KOA患者臨床療效比較 例(%)

2.2 兩組KOA患者治療前后VAS及WOMAC評(píng)分比較兩組患者治療后VAS評(píng)分低于本組治療前、WOMAC評(píng)分高于本組治療前,且治療后組間比較,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2。

表2 兩組KOA患者治療前后VAS及WOMAC評(píng)分比較 分)

2.3 兩組KOA患者治療前后炎性因子水平比較兩組患者治療后TNF-α、IL-1β、TGF-β低于本組治療前(P<0.05),且治療后聯(lián)合組低于對(duì)照組(P<0.05),見表3。

表3 兩組KOA患者治療前后 炎性因子水平比較

2.4 兩組KOA患者治療前后骨代謝指標(biāo)比較兩組患者治療后骨鈣素高于治療前,I型膠原C端肽低于本組治療前(P<0.05),且治療后組間比較,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表4。

表4 兩組KOA患者治療前后 骨代謝指標(biāo)比較

3 討論

KOA的發(fā)病與年齡、炎癥水平、骨代謝功能減弱、創(chuàng)傷等多方面有關(guān),隨著病情逐漸進(jìn)展,則會(huì)出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、功能限制等多方面問題,嚴(yán)重影響患者正常工作和生活[13]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為,KOA是由生物學(xué)、力學(xué)誘導(dǎo)的軟骨下骨、細(xì)胞外基質(zhì)、軟骨細(xì)胞等功能退化所致?，F(xiàn)階段,西醫(yī)藥物治療及手術(shù)治療KOA近期療效尚可,但遠(yuǎn)期療效不明顯及不良反應(yīng)較多限制了其臨床應(yīng)用,中醫(yī)藥治療KOA實(shí)現(xiàn)了多靶點(diǎn)、多效應(yīng)通路的優(yōu)勢(shì),臨床應(yīng)用逐漸廣泛[14]。王騏等[15]報(bào)道,電針可調(diào)節(jié)關(guān)節(jié)炎中的炎性因子水平,發(fā)揮止痛、消炎的效果。實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn),獨(dú)活寄生湯可緩解KOA大鼠臨床癥狀,抑制炎癥因子通路表達(dá)[16]。一項(xiàng)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn),獨(dú)活寄生湯治療KOA效果相對(duì)布洛芬緩釋膠囊更好[17]。綜上,無論是電針還是獨(dú)活寄生湯,單用治療KOA均有明顯效果。

KOA的主要病機(jī)為外感邪濕、肝腎虧虛致經(jīng)絡(luò)受損、氣血瘀滯,造成膝關(guān)節(jié)疼痛、屈伸異常等,故治療以疏經(jīng)活絡(luò)、通痹止痛為主[18]。電針止痛是經(jīng)信號(hào)刺激中樞相關(guān)的痛覺結(jié)構(gòu),選穴主要為內(nèi)膝眼、犢鼻、血海、梁丘,針刺上述穴位可發(fā)揮穴位近治調(diào)節(jié)膝關(guān)節(jié)血流狀態(tài)、疏通經(jīng)絡(luò)、緩解疼痛的作用?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)現(xiàn),股四頭肌肌張力減弱是KOA的病理表現(xiàn),刺激膝關(guān)節(jié)局部可提高股四頭肌肌張力,有助于穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)功能?！队颀埜琛吩唬骸跋ドw紅腫鶴膝風(fēng),陽陵針頭尤收效,紅腫全消異功?！标柫耆獮槭娼钪饕ㄎ?對(duì)治療膝痹效果顯著[19]。獨(dú)活寄生湯中獨(dú)活為君藥,所治病位在下部,對(duì)外感邪濕、除久痹療效突出;防風(fēng)、細(xì)辛、肉桂及秦艽為臣藥,溫經(jīng)散寒,促進(jìn)關(guān)節(jié)周圍血液循環(huán),疏通經(jīng)絡(luò)活血,提高君藥祛除濕邪效果;桑寄生、牛膝、杜仲為佐藥,可發(fā)揮活絡(luò)脈絡(luò)、健腎益肝、強(qiáng)筋壯骨的作用;熟地黃、當(dāng)歸、白芍、川芎同為佐藥,共用可促進(jìn)機(jī)體血液循環(huán);茯苓、甘草健脾順氣,為使藥。諸藥聯(lián)合,共同發(fā)揮強(qiáng)肝腎、補(bǔ)氣血、祛風(fēng)散寒疏經(jīng)絡(luò)之功[20]。

本研究結(jié)果顯示,聯(lián)合組有效率為96.77%,高于對(duì)照組的77.42%(P<0.05);兩組患者治療后VAS評(píng)分低于本組治療前、WOMAC評(píng)分高于本組治療前,且治療后組間比較,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。表明兩者聯(lián)合使用可改善患者臨床癥狀,緩解疼痛程度,促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

目前臨床已證實(shí),炎癥、骨代謝與KOA發(fā)病及病情進(jìn)展密切相關(guān),病變可刺激關(guān)節(jié)液中大量炎癥因子釋放并入血,加重骨關(guān)節(jié)與軟骨損傷[21]。TNF-α、IL-1β參與了神經(jīng)細(xì)胞極化,介導(dǎo)疼痛發(fā)生,進(jìn)一步導(dǎo)致KOA病變發(fā)生[22]。TGF-β為修復(fù)關(guān)節(jié)軟骨的重要因子,健康機(jī)體的正常水平可緩解機(jī)體炎癥反應(yīng),減少軟骨細(xì)胞凋亡,對(duì)軟骨具有較好的保護(hù)作用,而異常上調(diào)后會(huì)加快軟骨極化,造成關(guān)節(jié)損傷[23-24]。骨鈣素作為成骨細(xì)胞釋放的活性多肽,是反應(yīng)骨細(xì)胞活性的標(biāo)志物;Ⅰ型膠原C端肽作為骨細(xì)胞生長與代謝變化的標(biāo)志物,隨著炎癥浸潤而異常表達(dá)[25-26]。本研究結(jié)果顯示,聯(lián)合組 TNF-α、IL-1β、TGF-β高于低于對(duì)照組(P<0.05);聯(lián)合組骨鈣素高于治療前高于對(duì)照組、Ⅰ型膠原C端肽低于對(duì)照組(P<0.05),表明獨(dú)活寄生湯聯(lián)合電針治療KOA可抑制炎癥反應(yīng),平衡骨代謝。齊英娜等[27]研究報(bào)道,獨(dú)活寄生湯具有抗炎效果,可加快組織生長因子恢復(fù),改善骨代謝水平;李彎月等[28]報(bào)道,電針療法可控制骨關(guān)節(jié)相關(guān)的微炎癥,平衡骨代謝水平,加快軟骨細(xì)胞修復(fù),均與本研究結(jié)果相似。

綜上所述,獨(dú)活寄生湯聯(lián)合電針治療KOA,可改善患者的臨床癥狀,促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù),抑制炎性因子水平,提高骨代謝能力。但因本研究條件不足,尚未采取遠(yuǎn)期隨訪,遠(yuǎn)期療效需今后進(jìn)一步證實(shí)。