張桂梅

（江西省上饒市萬年縣人民醫(yī)院 萬年 335500）

子宮切除術(shù)是臨床治療子宮相關(guān)疾病的常用手術(shù)方式，包括部分切除、次全切除、全切除等不同方式，在子宮良惡性腫瘤、功能失調(diào)性子宮出血等疾病的治療中應(yīng)用較為廣泛[1]。近年來隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡下子宮全切除術(shù)憑借創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢被廣大醫(yī)患所接受，但受到麻醉中氣管插管的影響，會對機體造成一系列的創(chuàng)傷，從而引起患者出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，增加了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險[2]。因此，選擇可以穩(wěn)定腹腔鏡子宮全切除術(shù)中患者血流動力學(xué)、降低應(yīng)激反應(yīng)的麻醉方案具有重要意義。右美托咪定是臨床應(yīng)用較為廣泛的α2腎上腺素受體激動劑，在抑制神經(jīng)前膜對兒茶酚胺類的釋放及鎮(zhèn)靜、麻醉、術(shù)后鎮(zhèn)痛等多個領(lǐng)域中應(yīng)用較為廣泛[3]。臨床諸多研究表明[4～5]，低劑量右美托咪定可有效減少術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)。鑒于此，本研究分析不同劑量右美托咪定復(fù)合靶控輸注（TCI）丙泊酚在腹腔鏡子宮全切除術(shù)中的應(yīng)用價值?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019 年12 月至2022 年12月江西省上饒市萬年縣人民醫(yī)院收治的66 例行腹腔鏡子宮全切除術(shù)治療患者，按隨機對照原則分組。A 組33 例，年齡45～55 歲，平均（49.38±3.37）歲；體質(zhì)量指數(shù)18.2～26.1 kg/m2，平均（22.38±2.41）kg/m2；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級：Ⅰ級22 例，Ⅱ級11 例；疾病類型：子宮肌瘤18 例，子宮內(nèi)膜癌5 例，子宮腺肌癥6 例，宮頸癌4 例。B 組33 例，年齡45～55 歲，平均（49.76±3.42）歲；體質(zhì)量指數(shù)18.2～26.1 kg/m2，平均（22.45±2.39）kg/m2；ASA 分級：Ⅰ級20 例，Ⅱ級13 例；疾病類型：子宮肌瘤20例，子宮內(nèi)膜癌4 例，子宮腺肌癥6 例，宮頸癌3 例。兩組一般資料比較均衡性良好（P＞0.05）。本研究經(jīng)江西省上饒市萬年縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（倫理字201900732 號）。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：均行腹腔鏡子宮全切除術(shù)治療，且符合手術(shù)適應(yīng)證；ASA 分級Ⅰ～Ⅱ級；對本研究使用藥物無過敏者；知情同意本研究。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：合并多臟器功能障礙者；合并血液系統(tǒng)或免疫系統(tǒng)疾病者；合依從性差，無法配合本研究者；需中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)者。

1.3 治療方法 兩組均接受腹腔鏡子宮全切術(shù)治療，入室后取截石位，開放外周靜脈后連接監(jiān)護儀對血壓、心率（HR）、血氧飽和度（SpO2）等生命體征進行監(jiān)測。A 組給予0.25 μg/kg 鹽酸右美托咪定注射液（國藥準(zhǔn)字H20183149）緩慢注射，使用TCI 系統(tǒng)輸注丙泊酚注射液（注冊證號H20171274）3.0 μg/ml至手術(shù)結(jié)束。B 組給予1.00 μg/kg 右美托咪定緩慢注射，丙泊酚的用量與A 組一致。兩組均在術(shù)中給予咪達唑侖注射液（國藥準(zhǔn)字H19990027）0.04 μg/kg、注射用苯磺順阿曲庫銨（國藥準(zhǔn)字H20090202）0.15 mg/kg。以1.5%～3.0%的吸入用七氟烷（國藥準(zhǔn)字H20070172）吸入，泵注0.2～0.3 μg/（kg·min）的注射用鹽酸瑞芬太尼（國藥準(zhǔn)字H20143314）靜脈泵注維持麻醉。行氣管插管后連接呼吸機以機械通氣，參數(shù)設(shè)置如下：潮氣量為（Vt）5～8 ml/kg，呼吸頻率（RR）為10～14 次/min，維持呼氣末二氧化碳分壓（PetCO2）為35～40 mm Hg。

1.4 觀察指標(biāo) （1）記錄兩組蘇醒時間、拔管時間及手術(shù)時間。（2）對比兩組麻醉前（T0）、插管后（T1）、手術(shù)時（T2）及術(shù)畢（T3）時間點血流動力學(xué)指標(biāo)[平均動脈壓（MAP）、HR、SpO2]水平。（3）對比T0、T1、拔管后（T4）時間點應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)[腎上腺素（E）、皮質(zhì)醇（Cor）、β- 內(nèi)啡肽（β-EP）]水平，于上述時間點抽取3 ml 靜脈血，采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測β-EP 水平，采用放射免疫分析法檢測Cor 水平，采用高效液相色譜法檢測E 水平。（4）疼痛程度。于手術(shù)后6 h、術(shù)后12 h、術(shù)后24 h 評估視覺模擬評分（VAS），量表共0～10 分，得分越高疼痛程度越明顯。（5）不良反應(yīng)。統(tǒng)計呼吸抑制、嗜睡、蘇醒期躁動等發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS23.0 軟件分析處理數(shù)據(jù)，蘇醒時間、拔管時間及手術(shù)時間、血流動力學(xué)、應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)等計量資料以（）表示，采用t檢驗；不同時間點比較采用兩因素兩水平的重復(fù)測量方差分析；不良反應(yīng)等計數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)時間、拔管時間、蘇醒時間 兩組手術(shù)時間對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；A 組拔管時間及蘇醒時間均比B 組短（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術(shù)時間、拔管時間、蘇醒時間對比（min，）

表1 兩組手術(shù)時間、拔管時間、蘇醒時間對比（min，）

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2.2 血流動力學(xué) T1、T2 時兩組MAP、HR、SpO2水平均高于T0，但A 組T1、T2、T3 時MAP、HR、SpO2水平低于B 組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組不同時間點血流動力學(xué)變化對比（）

表2 兩組不同時間點血流動力學(xué)變化對比（）

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2.3 應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo) T1、T4 時兩組β-EP、Cor、E 水平均高于T0，但A 組T1、T4 時β-EP、Cor、E 水平低于B 組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組不同時間點應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)對比（）

表3 兩組不同時間點應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)對比（）

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2.4 疼痛程度 A 組術(shù)后6、12、24 h 的VAS 評分均比B 組低（P＜0.05）。見表4。

表4 術(shù)后不同時點VAS 評分對比（分，）

表4 術(shù)后不同時點VAS 評分對比（分，）

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2.5 不良反應(yīng) A 組不良反應(yīng)發(fā)生率（6.06%）比B組（27.27%）低（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況對比[例（%）]

3 討論

腹腔鏡子宮全切除術(shù)是目前臨床婦產(chǎn)科應(yīng)用較為廣泛的術(shù)式之一，但由于手術(shù)時間相對較長，且手術(shù)擴宮、電切等操作過程易造成患者腹部疼痛、迷走神經(jīng)反射等癥狀，提高了麻醉的危險程度[6]。因此，腹腔鏡子宮全切除術(shù)需要在適宜的麻醉下進行，以保證手術(shù)的安全性。

丙泊酚是目前臨床常用的全身麻醉誘導(dǎo)與維持藥物，具有起效快、代謝迅速、可控性強等特點，但丙泊酚卻無鎮(zhèn)痛效果，單獨使用的情況下，可能會增加患者的疼痛程度，且所需要的劑量相對較多，增加呼吸抑制等藥物不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險[7～8]。右美托咪定具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抑制交感神經(jīng)興奮等諸多作用，在臨床麻醉的應(yīng)用中效果顯著[9]。本研究結(jié)果顯示，A 組拔管時間及蘇醒時間均比B 組短，T1、T2 時兩組MAP、HR、SpO2水平均低于T0，且A 組T1、T2、T3時MAP、HR、SpO2水平低于B 組，不良反應(yīng)較B 組低。這提示低劑量右美托咪定復(fù)合TCI 丙泊酚可促進恢復(fù)，穩(wěn)定術(shù)中血流動力學(xué)，安全性高。分析原因可能是右美托咪定屬于腎上腺素受體激動劑，作用于中樞組織的α2受體，其鎮(zhèn)靜時間相對較短，在維持并調(diào)節(jié)患者的非動眼睡眠中具有良好的應(yīng)用價值[10]。此外，心血管系統(tǒng)中分布大量的α2腎上腺受體，故右美托咪定可抑制心血管系統(tǒng)組織交感神經(jīng)的興奮性，穩(wěn)定機體內(nèi)環(huán)境及血流動力學(xué)。而低劑量相比高劑量注射給藥可避免鎮(zhèn)靜過度的發(fā)生，且不會降低麻醉效果[11]。劉洋等[12]對120 例擇期接受腹腔鏡子宮切除術(shù)患者作為研究對象，給予低劑量右美托咪定麻醉干預(yù)，發(fā)現(xiàn)低劑量可維持手術(shù)期患者的血流動力學(xué)，與本研究結(jié)果一致。

已有研究證實[13～14]，受到氣管插管、手術(shù)操作刺激等影響，會造成機體出現(xiàn)明顯的應(yīng)激反應(yīng)，刺激機體E、去甲腎上腺素等分泌增加。本研究結(jié)果顯示，T1、T4 時兩組β-EP、Cor、E 水平均高于T0，但A 組T1、T4 時β-EP、Cor、E 水平低于B 組，且A 組術(shù)后6、12、24 h 的VAS 評分均比B 組低。這表明低劑量右美托咪定復(fù)合TCI 丙泊酚可降低腹腔鏡子宮切除術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)與疼痛程度。分析原因可能是低劑量的右美托咪定對中樞神經(jīng)抑制較輕，加之可收縮血管微循環(huán)，延緩藥物的吸收，延長麻醉作用時間，進而減輕機體的應(yīng)激反應(yīng)。另外，右美托咪定可抑制下丘腦-垂體-腎上腺素皮質(zhì)系統(tǒng)。Kumar Shrestha等[15]對60 例行腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者給予不同劑量右美托咪定輔助麻醉，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，低劑量右美托咪定可保證手術(shù)麻醉效果，且可改善機體應(yīng)激反應(yīng)，與本研究結(jié)果一致。

綜上所述，低劑量右美托咪定復(fù)合TCI 丙泊酚應(yīng)用于腹腔鏡子宮切除術(shù)中，可降低應(yīng)激反應(yīng)與疼痛程度，穩(wěn)定血流動力學(xué)，降低圍術(shù)期不良反應(yīng)風(fēng)險。