龔明珍 郭茹

（江西省遂川縣人民醫(yī)院 遂川 343900）

近年來(lái)，老年性骨折疾病發(fā)生率日益提升，嚴(yán)重影響了老年患者的生活[1]?，F(xiàn)階段，手術(shù)治療為主要方法，而在手術(shù)步驟中，麻醉發(fā)揮著不可或缺的作用，其能夠?yàn)槭中g(shù)順利完成提供有利條件，減輕患者的疼痛[2]。但是，由于老年患者的機(jī)體功能退化，對(duì)麻醉藥物具有較慢的代謝，會(huì)在一定程度上影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)，引發(fā)術(shù)后認(rèn)知功能障礙[3]。因此，選用合理的麻醉方法在臨床上引起高度關(guān)注?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取醫(yī)院2021 年5 月至2023 年5月收治的老年下肢骨科手術(shù)患者66 例，隨機(jī)分為全身麻醉組與硬膜外麻醉組，各33 例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批準(zhǔn)編號(hào)：EC-20190801-1305）。

表1 兩組一般資料比較（）

表1 兩組一般資料比較（）

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1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合手老年下肢骨科術(shù)適應(yīng)證；年齡≥60 歲；患者及家屬知曉本研究，并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：長(zhǎng)期服用抗抑郁藥及精神異常者；伴有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；伴有心臟手術(shù)史者；對(duì)本研究使用的麻醉藥物過(guò)敏者。

1.3 麻醉方法 （1）全身麻醉組：麻醉前30 min 給予患者硫酸阿托品注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H12020382）0.5 mg 肌肉注射，開(kāi)放靜脈通路后給予0.9%復(fù)方氯化鈉注射液10 ml/min 靜脈滴注。然后對(duì)患者進(jìn)行全身麻醉，靜脈推注丙泊酚中/長(zhǎng)鏈脂肪乳注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H20203571）0.3 mg/kg+羅庫(kù)溴銨注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H20183305）2 mg+枸櫞酸芬太尼注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H42022076）5 μg/kg+ 咪達(dá)唑侖注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H20031037）0.04 mg/kg，3 min 后對(duì)患者進(jìn)行氣管插管機(jī)械通氣。（2）硬膜外麻醉組：麻醉前準(zhǔn)備同全身麻醉組，患者取平臥位，在L1～L2或L3～L4椎間隙硬膜外穿刺置管，將2%鹽酸利多卡因注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H37022147）+0.375%鹽酸羅哌卡因注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H20163208）注射到硬膜外腔，藥物容量為10～12 ml，直到麻醉平面。隨訪1 個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo) （1）圍術(shù)期指標(biāo)：記錄兩組麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、補(bǔ)液量、術(shù)后蘇醒時(shí)間；監(jiān)測(cè)兩組患者術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的心率、舒張壓、平均動(dòng)脈壓等生命體征指標(biāo)。（2）應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)：麻醉誘導(dǎo)后至術(shù)前、術(shù)后分別采用全自動(dòng)生化分析儀（日立7171 型），運(yùn)用放射免疫分析法對(duì)促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）、去甲腎上腺素（NE）、血管緊張素-Ⅱ（Ang-Ⅱ）、β-內(nèi)啡肽（β-EP）、血糖（Glu）、皮質(zhì)醇（Cor）水平進(jìn)行測(cè)定。（3）凝血功能指標(biāo)：麻醉前（T0）、麻醉后30 min（T1）、完成手術(shù)時(shí)（T2）、術(shù)后1 d（T3）分別采用全自動(dòng)凝血分析儀（STAGO-COMPACT）對(duì)抗凝血酶-Ⅲ（AT-Ⅲ）、纖溶酶原激活劑抑制物-1（PAI-1）、纖維蛋白原（FIB）水平進(jìn)行測(cè)定，采用酶標(biāo)儀（伯騰ELx888 型）對(duì)內(nèi)皮素（ET-1）、D-二聚體（D-D）水平進(jìn)行測(cè)定。（4）認(rèn)知功能：術(shù)前、術(shù)后6 h、1 d、2 d 分別采用蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（MoCA）[4]、簡(jiǎn)易精神狀態(tài)評(píng)價(jià)量表（MMSE）[5]評(píng)估，總分0～30 分，評(píng)分與認(rèn)知功能呈正相關(guān)。（5）術(shù)后2 d 認(rèn)知功能障礙發(fā)生情況及患者滿意度：統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)后2 d 認(rèn)知功能障礙發(fā)生情況及患者滿意度。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS28.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料（術(shù)后2d 認(rèn)知功能障礙發(fā)生情況及患者滿意度）以%表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組生命體征比較 術(shù)前，兩組患者的心率、舒張壓、平均動(dòng)脈壓比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)中、術(shù)后，硬膜外麻醉組患者的心率、舒張壓均高于全身麻醉組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但兩組間的平均動(dòng)脈壓比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組生命體征比較（）

表2 兩組生命體征比較（）

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2.2 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較（）

表3 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較（）

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2.3 兩組應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較 術(shù)前，兩組患者的ACTH、NE、Ang-Ⅱ、β-EP、Glu、Cor 水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后，兩組患者的ACTH、NE、Ang-Ⅱ、β-EP、Glu、Cor 水平均高于術(shù)前（P＜0.05），但硬膜外麻醉組患者的各應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)水平均低于全身麻醉組（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較（）

表4 兩組應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較（）

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2.4 兩組凝血功能指標(biāo)比較 兩組患者T0、T1、T2、T3 時(shí)的AT-Ⅲ水平均降低（P＜0.05），PAI-1、ET-1 水平均升高（P＜0.05）；T0、T1、T2 時(shí)，兩組患者的FIB、D-D 水平均升高（P＜0.05），T2 時(shí)的FIB、D-D 水平均高于T3 時(shí)（P＜0.05）；T0、T1、T2 時(shí)，兩組患者的AT-Ⅲ、PAI-1 水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；T3 時(shí)，硬膜外麻醉組患者的AT-Ⅲ水平高于全身麻醉組（P＜0.05），PAI-1 水平低于全身麻醉組（P＜0.05）；T0 時(shí)，兩組患者的FIB、ET-1、D-D 水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），T1、T2、T3 時(shí)，硬膜外麻醉組患者的FIB、ET-1、D-D 水平均低于全身麻醉組（P＜0.05）。見(jiàn)表5。

表5 兩組凝血功能指標(biāo)比較（）

表5 兩組凝血功能指標(biāo)比較（）

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2.5 兩組認(rèn)知功能比較 術(shù)前，兩組患者的MoCA評(píng)分、MMSE 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者術(shù)后1 d 的MoCA 評(píng)分、MMSE 評(píng)分均低于術(shù)后2 d（P＜0.05）；硬膜外麻醉組患者術(shù)后6 h、1 d、2 d 的MoCA 評(píng)分、MMSE 評(píng)分均高于全身麻醉組（P＜0.05）。見(jiàn)表6。

表6 兩組認(rèn)知功能比較（分，）

表6 兩組認(rèn)知功能比較（分，）

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2.6 兩組術(shù)后2 d 認(rèn)知功能障礙及患者滿意度比較 硬膜外麻醉組患者的術(shù)后2 d 認(rèn)知功能障礙發(fā)生率為6.06%，低于全身麻醉組的24.24%（P＜0.05）；硬膜外麻醉組患者滿意度為93.94%，高于全身麻醉組的72.73%（P＜0.05）。見(jiàn)表7。

表7 兩組術(shù)后2 d 認(rèn)知功能障礙及患者滿意度比較[例（%）]

3 討論

全身麻醉雖然能夠?qū)ο虑鹉X投射向大腦皮層進(jìn)行抑制，但是無(wú)法將患者應(yīng)激反應(yīng)減輕，原因?yàn)槠錈o(wú)法將手術(shù)傷害性刺激傳導(dǎo)向中樞神經(jīng)阻斷[6]。而硬膜外麻醉能夠?qū)⒒颊叩膽?yīng)激反應(yīng)減輕，原因?yàn)槠淠軌驅(qū)⑹中g(shù)創(chuàng)傷刺激上行傳導(dǎo)阻斷[7]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)中、術(shù)后，硬膜外麻醉組患者的心率、舒張壓均高于全身麻醉組，但兩組患者的平均動(dòng)脈壓比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；硬膜外麻醉組患者的ACTH、NE、Ang-Ⅱ、β-EP、Glu、Cor 水平均低于全身麻醉組。分析原因可能為硬膜外麻醉能夠從脊髓水平對(duì)刺激反射弧進(jìn)行抑制，將神經(jīng)源性應(yīng)激反應(yīng)減少，阻斷神經(jīng)興奮傳導(dǎo)，對(duì)交感神經(jīng)-腎上腺系統(tǒng)功能進(jìn)行抑制，從而對(duì)交感神經(jīng)末梢神經(jīng)遞質(zhì)分泌進(jìn)行抑制，將應(yīng)激反應(yīng)減輕[8～10]。

本研究結(jié)果還顯示，T1、T2、T3 時(shí)，硬膜外麻醉組患者的FIB、ET-1、D-D 水平均低于全身麻醉組，分析原因可能為硬膜外麻醉能夠?qū)?yīng)激激素、兒茶酚胺的釋放進(jìn)行抑制，途徑從脊髓水平對(duì)刺激反射弧進(jìn)行抑制，從而將凝血因子的應(yīng)激性激活阻斷，最終對(duì)機(jī)體凝血功能進(jìn)行抑制，對(duì)血液高凝狀態(tài)進(jìn)行改善，使手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)減輕，激活凝血系統(tǒng)，減少內(nèi)皮細(xì)胞損傷，血液黏稠度、凝血酶活性降低，對(duì)術(shù)后下肢深靜脈血栓的發(fā)生進(jìn)行預(yù)防[11～13]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后6 h、1 d、2 d，硬膜外麻醉組患者的MoCA評(píng)分、MMSE 評(píng)分均高于全身麻醉組，術(shù)后2 d 認(rèn)知功能障礙發(fā)生率低于全身麻醉組，患者滿意度高于全身麻醉組（P＜0.05）。分析原因可能為硬膜外麻醉能夠?qū)Ⅲw內(nèi)麻醉藥物殘留損傷中樞神經(jīng)的程度減輕，對(duì)神經(jīng)認(rèn)知功能具有較小的影響，從而減少術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生[14～15]。

綜上所述，老年下肢骨科手術(shù)患者應(yīng)用硬膜外麻醉效果較好，能夠有效改善患者應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)與凝血功能指標(biāo)，維持生命體征穩(wěn)定，提高患者滿意度，值得在臨床推廣應(yīng)用。